多囊卵巢综合征指南解读--课件

,单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,ppt课件,*,单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,ppt课件,*,单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,ppt课件,*,单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,ppt课件,*,单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,ppt课件,*,单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,ppt课件,*,单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,ppt课件,*,多囊卵巢综合征中国诊疗指南解读（,2018,版）,梁翠霞,1,ppt课件,前言,多囊卵巢综合征（,polycystic ovary syndrome,，,PCOS,）是常见的生殖内分泌代谢性疾病，严重影响患者的生命质量、生育及远期健康，临床表现呈现高度异质性，诊断和治疗仍存在争议，治疗方法的选择也不尽相同。为规范化临床诊治和管理,PCOS,患者，中华医学会妇产科学分会内分泌学组组织国内相关专家在参考国外相关指南及共识后，结合我国的患者情况、临床研究及诊疗经验，经过讨论，制定本指南，旨在对中国,PCOS,的诊断依据、诊断标准和治疗原则方面给出指导意见。本指南适用于青春期、育龄期和围绝经期,PCOS,患者的诊疗及管理,2,ppt课件,精品资料,你怎么称呼老师？,如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你是否会认为老师的教学方法需要改进？,你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？,教师的教鞭,“不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我笨，没有学问无颜见爹娘”,“太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早”,诊断依据,1,病史询问,2,体征,3,超声检查,4,实验室,检查,5,ppt课件,1,病史采集,现病史：患者年龄、就诊的主要原因、月经情况,如有月经异常应仔细询问异常的类型（稀发、闭经、不规则出血），月经情况有无变化，月经异常的始发年龄等,、婚姻状况、有无不孕病史和目前是否有生育要求。,一般情况：体重量的改变（超重或肥胖患者应详细询问体重量改变情况）、饮食和生活习惯。既往史：既往就诊的情况、相关检查的结果、治疗措施及治疗效果。,家族史：家族中糖尿病、肥胖、高血压、体毛过多的病史，以及女性亲属的月经异常情况、生育状况、妇科肿瘤病史。,6,ppt课件,2,体格检查,全身体格检查,：身高、体质量、腰围、臀围、血压、乳房发育、有无挤压溢乳、体毛多少与分布、有无黑棘皮征、痤疮,（要突破专科视野）,妇科检查,：阴毛分布及阴蒂大小。,高雄激素的主要临床表现为多毛，特别是男性型黑粗毛，但需考虑种族差异，汉族人群常见于上唇、下腹部、大腿内侧等，乳晕、脐部周围可见粗毛也可诊断为多毛。相对于青春期痤疮，,PCOS,患者痤疮为炎症性皮损，主要累及面颊下部、颈部、前胸和上背部。,7,ppt课件,3,盆腔超声检查,多囊卵巢,(polycystic ovarian morphology,PCOM),是超声检查对卵巢形态的,1,种描述。,PCOM,超声相的定义为：,1,侧或双侧卵巢内直径,2,9 mm,的卵泡数,12,个，和,(,或,),卵巢体积,10 ml,（卵巢体积按,0.5,长径,横径,前后径计算）。,超声检查前应停用性激素类药物至少,1,个月。稀发排卵患者若有卵泡直径,10 mm,或有黄体出现，应在以后的月经周期进行复查。无性生活者，可选择经直肠超声检查或腹部超声检查，其他患者应选择经阴道超声检查。,PCOM,并非,PCOS,患者所特有。正常育龄期妇女中,20%,30%,可有,PCOM,，也可见于口服避孕药后、闭经等情况时。,8,ppt课件,实验室检查,1.,高雄激素血症：血清总睾酮水平正常或轻度升高，通常不超过正常范围上限的,2,倍；可伴有雄烯二酮水平升高，脱氢表雄酮（,DHEA,）、硫酸脱氢表雄酮水平正常或轻度升高。,2.1,抗苗勒管激素：,PCOS,患者的血清抗苗勒管激素（,anti-Mllerian hormone,AMH,）水平较正常明显增高。,3.,其他生殖内分泌激素：非肥胖,PCOS,患者多伴有,LH/FSH,比值,2,。,20%35%,的,PCOS,患者可伴有血清催乳素（,PRL,）水平轻度增高。,4.,代谢指标的评估：口服葡萄糖耐量试验（,OGTT,），测定空腹血糖、服糖后,2 h,血糖水平；空腹血脂指标测定；肝功能检查。,5.,其他内分泌激素：酌情选择甲状腺功能、胰岛素释放试验、皮质醇、肾上腺皮质激素释放激素（,ACTH,）、,17-,羟孕酮测定。,9,ppt课件,诊断标准（诊断的依据）,一,育龄期及围绝经期,PCOS,的诊断,二青春期,PCOS,的诊断,10,ppt课件,一,育龄期及围绝经期,PCOS,的诊断,根据,2011,年中国,PCOS,的诊断标准，,（和,2011,年变化不大）,采用以下诊断名称：,1.,疑似,PCOS,：,月经稀发或闭经或不规则子宫出血是诊断的必需条件,。,另外再符合下列,2,项中的,1,项,：（,1,）高雄激素临床表现或高雄激素血症；（,2,）超声下表现为,PCOM,。,2.,确诊,PCOS,：具备上述疑似,PCOS,诊断条件后还必须逐一,排除,其他可能,引起高雄激素,的疾病和,引起排卵异常,的疾病才能确定,PCOS,的诊断。,是否有高泌乳素学症以及,LH/FSH2.5,不作为诊断标准,11,ppt课件,2,青春期,PCOS,的诊断,对于青春期,PCOS,的诊断,必须同时符合以下,3,个指标,，包括：,（,1,）,初潮后月经稀发持续至少,2,年或闭经,；,（,2,）高雄激素临床表现或高雄激素血症；,（,3,）超声下卵巢,PCOM,表现。同时应排除其他疾病。,12,ppt课件,排除诊断：,一高雄激素血症或高雄激素症状的鉴别诊断,1.,库欣综合征,：是由多种病因引起的以高皮质醇血症为特征的临床综合征。约,80%,的患者会出现月经周期紊乱，并常出现多毛体征。根据测定血皮质醇水平的昼夜节律、,24 h,尿游离皮质醇、小剂量地塞米松抑制试验可确诊库欣综合征。,2.,非经典型先天性肾上腺皮质增生（,NCCAH,）,：占高雄激素血症女性的,1%,10%,。临床主要表现为血清雄激素水平和,(,或,)17-,羟孕酮、孕酮水平的升高，部分患者可出现超声下的,PCOM,及月经紊乱。根据血基础,17,羟孕酮水平,6.06 nmol/L(,即,2 ng/ml),和,ACTH,刺激,60 min,后,17,羟孕酮反应,30.3 nmol/L,（即,10 ng/ml,）,可诊断,NCCAH,。鉴于以上相关检查须具备特殊的检查条件，可转至上级医院内分泌科会诊以协助鉴别诊断。,3.,卵巢或肾上腺分泌雄激素的肿瘤,：患者快速出现男性化体征，血清睾酮或,DHEA,水平显著升高，如血清睾酮水平高于,5.21,6.94 nmol/L,（即,150200 ng/dl,）或高于检测实验室上限的,2.02.5,倍。可通过超声、,MRI,等影像学检查协助鉴别诊断。,4.,其他,：药物性高雄激素血症须有服药史。特发性多毛有阳性家族史，血睾酮水平及卵巢超声检查均正常。,没有高雄激素血症或者体征不需要做这方面的鉴别！,13,ppt课件,二排卵障碍的鉴别诊断,1.,功能性下丘脑性闭经,：通常血清,FSH,、,LH,水平低或正常、,FSH,水平高于,LH,水平，雌二醇相当于或低于早卵泡期水平，无高雄激素血症，在闭经前常有快速体质量减轻或精神心理障碍、压力大等诱因。,2.,甲状腺疾病,：根据甲状腺功能测定和抗甲状腺抗体测定可诊断。建议疑似,PCOS,的患者常规检测血清促甲状腺素（,TSH,）水平及抗甲状腺抗体。,3.,高,PRL,血症,：血清,PRL,水平升高较明显，而,LH,、,FSH,水平偏低，有雌激素水平下降或缺乏的表现，垂体,MRI,检查可能显示垂体占位性病变。,4.,早发性卵巢功能不全（,POI,）,：主要表现为,40,岁之前出现月经异常（闭经或月经稀发）、促性腺激素水平升高,(FSH25 U/L),、雌激素缺乏。,14,ppt课件,治疗原则,PCOS,病因不明，无有效的治愈方案，以对症治疗为主，且需长期的健康管理。,1,治疗目的,由于,PCOS,患者不同的年龄和治疗需求、临床表现的高度异质性，因此，临床处理应该根据患者主诉、治疗需求、代谢改变，采取个体化对症治疗措施，以达到缓解临床症状、解决生育问题、维护健康和提高生命质量的目的。,15,ppt课件,2,治疗方法,1,生活方式干预,2,月经周期的治疗,3,高雄的治疗,4,促进生育,5,代谢的调整,6,远期并发症的预防管理,7,心理疏导,8,中医治疗,16,ppt课件,一,生活方式干预,一,生活方式干预是,PCOS,患者首选的基础治疗，尤其是对合并超重或肥胖的,PCOS,患者。生活方式干预应在药物治疗之前和,(,或,),伴随药物治疗时进行。生活方式干预包括饮食控制、运动和行为干预。生活方式干预可有效改善超重或肥胖,PCOS,患者健康相关的生命质量。,1.,饮食控制,：饮食控制包括坚持低热量饮食、调整主要的营养成分、替代饮食等。监测热量的摄入和健康食物的选择是饮食控制的主要组成部分。长期限制热量摄入，选用低糖、高纤维饮食，以不饱和脂肪酸代替饱和脂肪酸。改变不良的饮食习惯、减少精神应激、戒烟、少酒、少咖啡。医师、社会、家庭应给予患者鼓励和支持，使其能够长期坚持而不使体质量反弹。,2.,运动,：运动可有效减轻体质量和预防体质量增加。适量规律的耗能体格锻炼（,30 min/d,，每周至少,5,次）及减少久坐的行为，是减重最有效的方法。应予个体化方案，根据个人意愿和考虑到个人体力的限度而制定。,3.,行为干预,：生活方式干预应包含加强对低热量饮食计划和增加运动的措施依从性的行为干预。行为干预包括对肥胖认知和行为两方面的调整，是在临床医师、心理医师、护士、营养学家等团队的指导和监督下，使患者逐步改变易于引起疾病的生活习惯（不运动、摄入酒精和吸烟等）和心理状态（如压力、沮丧和抑郁等）。行为干预能使传统的饮食控制或运动的措施更有效。,17,ppt课件,二,调整月经周期,二,适用于青春期、育龄期无生育要求、因排卵障碍引起月经紊乱的患者。对于月经稀发但有规律排卵的患者，如无生育或避孕要求，周期长度短于,2,个月，可观察随诊，无需用药。,18,ppt课件,调整月经周期,1.,周期性使用孕激素：可以作为青春期、围绝经期,PCOS,患者的首选，也可用于育龄期有妊娠计划的,PCOS,患者。推荐使用天然孕激素或地屈孕酮，其优点是：不抑制卵巢轴的功能或抑制较轻，更适合于青春期患者；对代谢影响小。缺点是无降低雄激素、治疗多毛及避孕的作用。用药时间一般为每周期,10,14d,。具体药物有地屈孕酮（,1020mg/d,）、微粒化黄体酮（,100200 mg/d,）、醋酸甲羟孕酮（,10 mg/d,）、黄体酮（肌内注射,20 mg/d,，每月,35 d,）。推荐首选口服制剂。,2.,短效复方口服避孕药：短效复方口服避孕药（,combined oral contraceptive,，,COC,）不仅可调整月经周期、预防子宫内膜增生，还可使高雄激素症状减轻，可作为育龄期无生育要求的,PCOS,患者的首选；青春期患者酌情可用；围绝经期可用于无血栓高危因素的患者，但应慎用，不作为首选。,36,个周期后可停药观察，症状复发后可再用药（如无生育要求，育龄期推荐持续使用）。用药时需注意,COC,的禁忌证。,3.,雌孕激素周期序贯治疗,：极少数,PCOS,患者胰岛素抵抗严重，,雌激素水平较低、子宫内膜薄,，单一孕激素治疗后子宫内膜无撤药出血反应，需要采取雌孕激素序贯治疗。也用于雌激素水平偏低、,有生育要求或有围绝经期症状的,PCOS,患者,。可口服雌二醇,1,2 mg/d,（每月,21,28