最新脑挫伤护理查房

汇报日期：,20XX/08/08,脑挫伤护理查房,LISTEN O RAIN,肥西县人民医院,目录,CATALOGUE,疾病知识,关于肌力,关于意识障碍,病史汇报,壹,贰,叁,肆,肆,伍,护理措施,疾病知识,YOURE NOT HERE WITH ME,.,YOU NEVER SAID GOODBYE,SOMEONE TELL ME WHY,.,DID YOU HAVE TO GO AND LEAVE MY WORLD SO COLD,.,EVERYDAY I SIT AND ASK MYSELF,HOW DID LOVE SLIP AWAY,.,SOMETHING WHISPERS IN MY EAR AND SAYS THAT YOU ARE NOT ALONE,.,FOR I AM HERE WITH YOU,THOUGH YOURE FAR AWAY,.,I AM HERE TO STAY,壹,一，定义：,脑挫裂伤是常见的原发性脑损伤。包括脑挫伤及脑裂伤，前者指脑组织遭受破坏较轻，软脑膜完整；后者指软脑膜、血管和脑组织同时有破裂，伴有外伤性蛛网膜下腔出血。由于两者常同时存在，合称为脑挫裂伤。按病变部位分：1、头皮损伤：头皮挫裂伤、头皮下血肿、头皮大面积撕脱伤等。2、颅骨骨折：线形骨折、凹陷性骨折、粉碎性骨折。3、脑损伤：按损伤程度和部位不同，可分脑震荡、颅内血肿（硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿）、脑挫伤、脑干损伤等。,二，临床表现,1、意识障碍一般伤后立即出现意识障碍，其程度的持续时间与损伤程度、范围直接有关。多数病人超过半小时，严重者可长期持续昏迷。,2、局灶症状和体征依损伤的部位和程度而不同，若伤及脑皮质功能区，可在受伤当时立即出现与伤灶区功能相应的神经功能障碍或体征，如语言中枢损伤出现失语，运动区损伤出现锥体束征、肢体抽搐、偏瘫等。若伤及“哑区”，可无神经系统缺损的表现。,3、头痛、呕吐与颅内压增高、植物神经功能紊乱或外伤性蛛网膜下腔出血有关。后者还可出现脑膜刺激征，脑脊液检查有红细胞。,颅内压增高与脑疝因继发颅内血肿或脑水肿所致。脑干损伤是脑挫裂伤中最严重的特殊类型，常与弥散性脑损伤并存。病人常因脑干网状结构受损、上行激活系统功能障碍而持久昏迷。伤后早期常出现严重生命体征紊乱，表现为呼吸节律紊乱，心率及血压波动明显。双侧瞳孔时大时小，眼球位置歪斜或凝视。亦可四肢肌张力增高，呈“去大脑强直”发作，伴单侧或双侧锥体束征等。经常出现高热、消化道出血。,二，辅助检查：CT和MRI检查可显示脑挫裂伤的部位、范围、脑水肿的程度及有无脑室受压及中线结 构移位等。,治疗：1.合并脑疝或水肿范围较大者中线移位明显，则需要手术,三，,2.无手术指征则保守治疗，按病重处理，密切监测生命体征变化，预防癫痫，脱水，降低颅内压，营养神经，对症支持治疗。,关于意识障碍,YOURE NOT HERE WITH ME,.,YOU NEVER SAID GOODBYE,SOMEONE TELL ME WHY,.,DID YOU HAVE TO GO AND LEAVE MY WORLD SO COLD,.,EVERYDAY I SIT AND ASK MYSELF,HOW DID LOVE SLIP AWAY,.,SOMETHING WHISPERS IN MY EAR AND SAYS THAT YOU ARE NOT ALONE,.,FOR I AM HERE WITH YOU,THOUGH YOURE FAR AWAY,.,I AM HERE TO STAY,贰,关于意识障碍,大部分的脑挫裂伤患者都有不同程度的意识障碍，而评估意识障碍的最佳方法是格拉斯哥昏迷评分。,格拉斯哥昏迷评分量表(GCS)包括哪些项目?GCS包括睁眼反应、语言反应、运动反应3个子项目，使用时分别测量3个子项目并计分，然后再将各个项目的分值相加求其总和，即可帮助我们准确判断意识障碍程度。,运动能力,6分：按指令运动,5分：对疼痛刺激产生定位反应,4分：对疼痛刺激产生屈曲反应,3分：异常屈曲(去皮层状态),2分：异常伸展(去脑状态),1分：无反应,语言能力,5分：正常交谈,4分：胡言乱语,3分：只能说出单词(不适当的),2分：只能发声,1分：不能发声,睁眼能力,4分：自发睁眼,3分：能通过语言吩咐睁眼,2分：通过疼痛刺激睁眼,1分：不能睁眼,3个子项目相加总和，得分值越高，提示意识状态越好。GCS量表总分范围为315分，15分表示意识清醒。按意识障碍的差异分为轻、中、重三度，轻度1314分，中度912分，重度38分，低于8分为昏迷，低于3分为深昏迷或脑死亡。,格拉斯哥昏迷评分量表(GCS)包括哪些项目大家应该熟练掌握与应用，以便更好的观察患者病情变化，及时对症处理。,关于肌力,YOURE NOT HERE WITH ME,.,YOU NEVER SAID GOODBYE,SOMEONE TELL ME WHY,.,DID YOU HAVE TO GO AND LEAVE MY WORLD SO COLD,.,EVERYDAY I SIT AND ASK MYSELF,HOW DID LOVE SLIP AWAY,.,SOMETHING WHISPERS IN MY EAR AND SAYS THAT YOU ARE NOT ALONE,.,FOR I AM HERE WITH YOU,THOUGH YOURE FAR AWAY,.,I AM HERE TO STAY,叁,关于肌力,部分脑挫裂伤患者合并肌力障碍，关于肌力的知识再次回顾,根据肌力的情况，将肌力分为以下0-5级，共六个级别：,0级：完全瘫痪，测不到肌肉收缩。,1级：仅测到肌肉收缩，但不能产生动作。,2级：肢体能在床上平行移动，但不能抵抗自身重力，即不能抬离床面。,3级：肢体可以克服地心引力，能抬离床面，但不能抵抗阻力。,4级：肢体能做对抗外界阻力的运动，但不完全。,5级：肌力正常。,病史汇报,YOURE NOT HERE WITH ME,.,YOU NEVER SAID GOODBYE,SOMEONE TELL ME WHY,.,DID YOU HAVE TO GO AND LEAVE MY WORLD SO COLD,.,EVERYDAY I SIT AND ASK MYSELF,HOW DID LOVE SLIP AWAY,.,SOMETHING WHISPERS IN MY EAR AND SAYS THAT YOU ARE NOT ALONE,.,FOR I AM HERE WITH YOU,THOUGH YOURE FAR AWAY,.,I AM HERE TO STAY,肆,目前我科收治一例脑挫裂 11床 张地（2019年6月8日入院）,主诉：患者:张*,男,33岁,系“跌伤头部两日余”入院,现病史：患者大约两日前骑电动车跌伤头部,当时未子重视,为进一步治疗,今日自觉头痛、头晕明显,不能回忆具体受伤经过,症状逐渐加重,就诊我院,行头颅可提示:左侧额叶脑挫伤伴出血,拟“中度颅脑闭合型损伤”收住我科,病程中患者神志清楚,进食睡眠尚可,二便自解。,体格检查:体温35.5.脉搏72次/分.呼吸20次/分.血压120/80mHg,发育正常,营养一般,神志,清楚,自动体位步入病房,查体合作,对答切题。,无黄染及出血点。,全身浅表淋巴结未及肿大。,巩膜无黄染,口層无发绀,双瞳孔等大等圆,直径2.5m光敏,口角无歪斜,伸舌居中,头颅大小正常无畸形,右颞部可扪触痛(+),右部头皮肿胀。,颈软,气管居中,颈静脉无怒张,甲状腺不大胸廓正常无畸形,双肺呼吸音清,未闻及明显干湿性嘐音,心界不大,心率72次/分,律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音,腹平软,肝脾肋下未触及,无压痛及反跳痛,未触及包块,移动性浊音(一,正常无畸形,右前臂局部可见皮肤擦伤,生理性反射存在,病理性反射未引出,肛门生殖器未检,GCS评分：15分,门诊及院外重要检查结果我院头颅提示:左侧额叶脑挫伤伴出血（多发，白色箭头所示）,诊断：,1.中度颅脑闭合性损伤,左侧额叶及左侧侧裂脑挫伤伴血肿,右侧颞部头皮血肿,2.右上臂皮肤挫伤,治疗：完善相关检查（复查头颅CT）0,按病重处理,吸氧、注意神志、瞳孔呼吸变化;,心电监护、监测生命体征,适当脱水,营养脑神经,抗癞痫,对症支持治疗。,护理措施,YOURE NOT HERE WITH ME,.,YOU NEVER SAID GOODBYE,SOMEONE TELL ME WHY,.,DID YOU HAVE TO GO AND LEAVE MY WORLD SO COLD,.,EVERYDAY I SIT AND ASK MYSELF,HOW DID LOVE SLIP AWAY,.,SOMETHING WHISPERS IN MY EAR AND SAYS THAT YOU ARE NOT ALONE,.,FOR I AM HERE WITH YOU,THOUGH YOURE FAR AWAY,.,I AM HERE TO STAY,伍,护理措施,1、密切观察意识、瞳孔及生命体征的变化，如有病情加重症状，应及时向医师反映，采取积极抢救措施。,2、保持呼吸道通畅，及时给氧及清除呼吸道分泌物，根据病情，可给通气道，必要时作气管切开或气管插管辅助呼吸。3、对吞咽、咳嗽反射消失者，应及时清除呕吐物及呼吸道分泌物，定时翻身、拍背，防止 呕吐物误吸引起窒息和呼吸道感染。,4、对尿潴留、留置导尿的病人每天冲洗会阴一次，保持局部皮肤清洁干燥，并定时放尿以训练膀胱贮尿功能。,5、躁动病人应适当约束，做好安全措施，以防坠床，必要时可给予镇静剂。,6、高热病人应做好高热护理。及时给予冰袋、冰帽、冰敷等物理降温措施，并可给予酒精及冰水擦浴等。,7、及时更换体位，并注意保暖。,8、口腔护理，一日两次。,9、昏迷病人肢体功能障碍，应加强肢体功能锻炼，保持肢体于功能位，防止足下垂，每日23次做四肢关节被动活动和肌肉按摩，防止关节僵硬及肌肉萎缩。,10、加强营养，不能由口进食者，可给鼻饲流质，并辅以静脉补充营养，同时做好鼻饲管护理。,汇报人：汇报日期：,20XX/08/08,谢谢,请指正,