肺结核门诊诊疗规范解读课件

单击此处编辑正文,第二级,第三级,第四级,单击此处编辑页标题,单击此处编辑正文,第二级,第三级,第四级,单击此处编辑页标题,肺结核门诊诊疗规范解读,规范的制订背景,肺结核的流行病学特点,高患病率,2010,年第五次流调：,15,岁及以上人群肺结核的患病率,459/10,万，传染性肺结核患病率,66/10,万。,2010,年，新发涂阳肺结核患者,429899,人，新发涂阴肺结核患者,430580,人。,2008,年耐药结核病基线调查：总耐药率,37.8%,，耐多药率,8.3%,，广泛耐多药率,0.68%,。,DOTS,覆盖率,100%,2001-2010,年，全国共发现和治疗肺结核患者,828,万例。其中，传染性肺结核患者,450,万例。,规范的制订背景,结核病门诊的特点,病种较为单一，以肺结核为主,患者就诊目的多样：因症就诊、鉴别诊断（转诊）、复诊取药、复查,门诊分布范围较大：结核病专科医院、定点医疗机构、综合医院、部分结防所,门诊量大：专科医院约,100,万人次,/,年，,1.2,万人次,/,院（,2007,年数据）；结核病防治所？,目的与适用范围,目的,规范诊疗过程，规范医疗行为,降低误诊和漏诊率，提高发现率、治愈率，降低病死率和发病率,适用范围：各级各类医疗机构门诊对肺结核可疑者或患者的诊断、治疗、管理。,肺结核诊治机构,诊治机构：当地卫生行政部门指定的结核病定点医疗机构,转诊,不具备诊断条件的医疗机构当地结核病定点医疗机构,非结核病定点医疗机构当地结核病定点医疗机构,非居住地定点医疗机构居住地结核病定点医疗机构,有住院指征的患者当地结核病定点医疗机构,肺结核患者住院指征,存在较重合并症或并发症者；,出现较重不良反应，需要住院进一步处理者；,需要有创操作（如活检）或手术者；,合并症诊断不明确，需要住院继续诊疗者；,其他情况需要住院者。,肺结核的诊断,（一）初筛,对象,-,肺结核可疑者,具有结核中毒症状（低热、乏力、盗汗等）或伴呼吸道症状者（咳嗽、咳痰,2,周以上，或伴咯血）,通过健康体检发现的肺部阴影疑似肺结核者,检查项目,痰抗酸杆菌涂片镜检,3,次；,痰分枝杆菌培养及菌种鉴定；,胸片；必要时肺,CT,。,肺结核的诊断,初筛结果,确诊病例、疑似病例,确诊病例,（,1,）痰涂片阳性肺结核（凡符合下列,3,项之一者）,2,份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性；,1,份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性，加肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现；,1,份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性，加,1,份痰标本结核分枝杆菌培养阳性。,（,2,）仅培阳肺结核（同时符合下列两项者）,痰涂片阴性；,肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现，加,1,份痰标本结核分枝杆菌培养阳性。,肺结核的诊断,（二）进一步检查,原因,初筛检测项目检出率低,对象,疑似病例（凡符合下列条件之一者）,仅胸部影像学检查显示与活动性肺结核相相符的病变。,有肺结核可疑症状的,5,岁以下儿童，同时伴有与涂阳肺结核患者密切接触史或结核菌素试验强阳性。,检出灵敏性,阳性率,2000,年流调,痰涂片,10,4,10,5,个细菌,/ml,20,30%,33.2%,痰培养,10,1,10,2,个细菌,/ml,30,80,43.5%,胸片,80%,左右,肺结核的诊断,检测项目,（,1,）结核菌素皮肤试验（,PPD,）,（,2,）结核分枝杆菌抗原、抗体检测,（,3,）胸部,CT,（需与其他疾病鉴别诊断或胸片显示不良者）,（,4,）支气管镜检查（怀疑存在支气管结核或肿瘤者）,（,5,）痰结核分枝杆菌定量,PCR,（,6,）肺组织活检,*,T-SPOT,检测,肺结核诊断,进一步检测项目临床意义（菌阴肺结核的诊断）,杨珊明等。多种指标联合检测对菌阴肺结核的诊断价值。上海预防医学杂志，,2006,，,18,（,2,）,99,100,路希伟，伍建林，刘晶华等。,CT,在涂阴继发性肺结核中的诊断价值。中国防痨杂志，,2008,，,30,（,4,）：,283286,陈东宁,冯俐。支气管镜多指标联合检测对菌阴肺结核的诊断价值探讨。中国内镜杂志，,2007,，,13,（,6,）：,590,PPD,结核抗体,胸部,CT,气管镜,PCR,介入,敏感性,25%,35%,93%,21,36%,42%,63,77%,特异性,5060%,96%,88%,97%,100%,误诊率,7%,肺结核的诊断,进一步检查结果,临床诊断病例、确诊病例,临床诊断病例（凡符合下列条件之一者）,痰涂片,3,次阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，,且伴有咳嗽、咳痰、咯血等肺结核可疑症状,；,痰涂片,3,次阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，,且结核菌素试验强阳性,；,痰涂片,3,次阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，,且抗结核抗体检查阳性,；,肺结核的诊断,临床诊断病例（凡符合下列条件之一者）,痰涂片,3,次阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，,且肺外组织病理检查证实为结核病变,；,痰涂片,3,次阴性的疑似肺结核病例，经诊断性治疗或随访观察可排除其他肺部疾病者。,确诊病例：肺部病变标本病理学诊断为结核病变者,肺结核的诊断流程,肺结核可疑者,定点医疗机构,痰涂片、痰培养、胸片,疑似病例（胸片,+,）,临床诊断病例（涂,-,、胸片,+,、下述,+,）,确诊病例（涂片,+,、培养,+,）,确诊病例（活检,+,）,结核菌素皮肤试验（,PPD,）、结核菌抗原、抗体检测、胸部,CT,、支气管镜检查、痰结核杆菌定量,PCR,、肺组织活检,肺结核的治疗,常规检测项目,血液检查：血常规、肝肾功能（含胆红素）,病原学检查：痰抗酸杆菌涂片镜检,影像学：胸片,特殊检测项目,使用注射剂者,尿常规、听力,使用乙胺丁醇者,视力、视野,使用氟喹诺酮类者,心电图,使用卷曲霉素者,血电解质,育龄期妇女,尿妊娠试验,（一）治疗前检查,肺结核的治疗,（二）治疗,化学治疗,推荐方案,初治肺结核：,2HRZE/4HR,或,2H,3,R,3,Z,3,E,3,/4H,3,R,3,。,复治肺结核：,2HRZES/6HRE,或,2H,3,R,3,Z,3,E,3,S,3,/6H,3,R,3,E,3,或,3HRZE/6HRE,耐多药肺结核：,6 Z Am（Km，Cm）Lfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto /18 Z Lfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto,并发症或合并症的治疗,药物不良反应的处理,肺结核的治疗,注意事项,复治肺结核、耐药结核病患者,有药敏试验结果,根据药敏试验结果以及既往用药史制订治疗方案。,无药敏试验结果,根据患者既往治疗史制订经验性治疗方案，获得药敏试验结果后及时调整治疗方案。,病情严重或存在影响预后的合并症的患者,适当延长疗程。,特殊患者（如儿童、老年人、孕妇、使用免疫抑制剂以及发生药物不良反应等）,可以在上述方案基础上调整药物剂量或药物。,肺结核的治疗,（三）治疗中监测,监测项目,对象,监测时间,备注,疗效,痰抗酸杆菌涂片镜检（培养）,所有患者,治疗第,2,月、,5,月、,6,月（复治患者第,8,月）各检查,1,次；,MDR-TB,患者注射期每月检查,1,次，以后每,2,个月检查,1,次。,胸片,所有患者,治疗第,4,周检查,1,次，以后每,3-6,个月检查,1,次，治疗结束时检查,1,次。,不 良反应,血常规、肝肾功能（含胆红素）,所有患者,治疗第,2-4,周检查,1,次，以后每,1-2,个月检查,1,次；,结果异常者检查频率可适当增加。,尿常规,应用注射剂者,每,1-2,个月检查,1,次；,电解质,应用卷曲霉素者,每月检查,1,次,听力,应用注射剂者,治疗开始后第,2-4,周检查,1,次，以后每,1-2,个月检查,1,次。,视力、视野,应用乙胺丁醇,心电图,应用氟喹诺酮者,每,1-2,个月检查,1,次。,肺结核的治疗,（四）治疗效果（转归）判断,初,、,复治肺结核,治愈,涂阳肺结核患者完成规定的疗程，连续,2,次,痰,涂片结果阴性，其中,1,次是治疗末。,完成疗程,涂阴肺结核患者完成规定的疗程，疗程末痰涂片检查结果阴性或未痰检者；涂阳肺结核患者完成规定的疗程，最近一次痰检结果阴性，完成疗程时无痰检结果。,结核死亡,活动性肺结核患者因病变进展或并发咯血、自发性气胸、肺心病、全身衰竭或肺外结核等原因死亡。,非结核死亡,结核病患者因结核病以外的原因死亡。,肺结核的治疗,（四）治疗效果（转归）判断,初,、,复治肺结核,失败,涂阳肺结核患者治疗至第,5,个月末或疗程结束时痰涂片检查阳性。,丢,失,肺结核患者在治疗过程中中断治疗超过两个月，或由结防机构转出后，虽经医生努力追访，,2,个月内仍无信息或已在其他地区重新登记治疗。,肺结核的治疗,耐多药肺结核,治愈,符合下列条件之一者,患者完成了疗程，在疗程的后,12,个月，至少,5,次连续痰培养阴性，每次间隔至少,30,天；,患者完成了疗程，在疗程的后,12,个月，仅有一次痰培养阳性，而这次阳性培养结果之后最少连续,3,次的阴性培养结果，其间隔至少,30,天：且不伴有临床症状的加重。,完成治疗,患者完成了疗程，但由于缺乏细菌学检查结果（即在治疗的最后,12,个月痰培养的次数少于,5,次），不符合治愈的标准。,肺结核的治疗,耐多药肺结核,失败,符合下列条件之一者,治疗的最后,12,个月,5,次痰培养中有两次或两次以上阳性；,治疗最后的,3,次培养中有任何一次是阳性；,临床决定提前中止治疗者（因为不良反应或治疗无效）。,丢失,由于任何原因治疗中断连续,2,个月或以上。,迁出,病人转诊到另一个登记报告的机构。,死亡,在治疗过程中病人由于任何原因发生的死亡。,肺结核的治疗流程,确诊病例、临床诊断病例,治疗前检查,常规检查：涂片、血液、胸片,特殊检查,制定治疗方案,治疗中监测,疗效,病原学：涂片、培养,影像学,不良反应,常规：血液,特殊检查,转归判断,报告转归,肺结核的管理,（一）疫情报告,依据,中华人民共和国传染病法,报告对象,肺结核患者（确诊病例、临床诊断病例）和疑似肺结核患者。,（结核性胸膜炎）,报告单位,作出诊断的各级各类医疗机构,报告时限,24,小时内,实行网络直报的责任报告单位应于,24小时内进行网络报告,未实行网络直报的责任报告单位，应于,24小时内,向属地疾病预防控制机构寄,/送出“传染病报告卡”,肺结核的管理,（二）结核病患者登记,登记单位：结核病防治机构或卫生行政部门指定的定点医疗机构。,登记对象,活动性肺结核、新发结核性胸膜炎和其他肺外结核患者。,重新登记者：结防机构已登记，中断治疗,2,个月后重新返回治疗的肺结核患者；初治失败的肺结核患者；涂阴转为涂阳的肺结核患者；结防机构登记的复发肺结核患者。,（三）通知,在结核病定点医疗机构完成治疗患者的治疗转归结果应及时通知当地结核病防治机构。,肺结核的管理,（四）医院感染控制,医疗机构中结核病的患病率,作者,国家,当年国家结核病发病率,医疗机构结核病发病率,Dimitrova,俄罗斯,74.9/10,万,81.2/10,万,Rao,印度,168/10,万,1260/10,万,Cuhadaroglu,土耳其,29/10,万,96/10,万,王国恩,中国,(,河南,),61/10,万,579/10,万,肺结核的管理,感染控制措施,管理,设立结核病医院感染控制机构，并配置相关人员；,制订并有效实施医院感染控制计划；,采取多种途径，进行结核病医院感染控制教育；,采取合理的诊疗流程；,配置必要环境控制措施（如通风、紫外线消毒等）；,个人防护：佩戴口罩,肺结核的管理,（五）健康教育,定期对医务人员开展健康宣教培训,掌握向患者宣教的要点,了解在工作中如何预防结核分枝杆菌感染,对肺结核患者开展健康教育,疾病传播途径,疾病预后,规范治疗的重要性,