内科护理学慢性肾衰竭-课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/12/27,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/12/27,*,慢性肾衰竭,概 述,慢性肾衰：,CRF,（,chronic renal failure,）,见于各种肾脏疾病的,晚期,，由于,肾功能,缓慢,进行性减退,，最终出现以,代谢产物潴留、水、电紊乱和酸碱失衡和全身各系统症状为主要表现,的临床综合征，又称尿毒症。,可逆性加剧因素未能纠正，可使肾功能加速恶化,精品资料,3,你怎么称呼老师？,如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你是否会认为老师的教学方法需要改进？,你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？,教师的教鞭,“不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我笨，没有学问无颜见爹娘”,“太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早”,4,精品资料,你怎么称呼老师？,如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你是否会认为老师的教学方法需要改进？,你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？,教师的教鞭,“不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我笨，没有学问无颜见爹娘”,“太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早”,我国对慢性肾衰的分期,K/DOQI,对慢性肾脏病的分期,描述,GFR,（,ml/min/1.73m,2,）,分,期,描述,GFR,（,ml/min/1.73m,2,）,1,正常,90,代偿期,5080,2,肾功能轻度下降,60,89,失代偿,2550,3,肾功能中度下降,30,59,肾衰竭,1025,4,肾功能重度下降,15,29,尿毒症,10,5,肾衰竭,15,或透析,【,病 因,】,原发性肾脏疾病,继发性肾脏疾病,尿路梗阻性肾病,慢性肾炎,是我国最常见的病因,糖尿病肾病,是国外最常见的病因,任何能破坏肾的正常结构和功能者，均能引起肾衰,【,发病机制,】,慢性肾衰进行性恶化的机制：,1,、健存肾单位学说：,肾脏疾病,持续破坏肾单位,健存肾单位,代偿性肥大,健存肾单位,血流动力学变化（三高）,肾单位,进行性减少,早期,肾小球硬化,肾功能代偿期,肾功能失代偿期,晚期,2,、矫枉失衡学说：,3,、,AT,肾小球毛细血管压力增高促进肾小球硬化,蛋白滤出增多（蛋白尿）肾功能进行性恶化,4,、遗传：,ACE,基因与肾功能减退的速度有重要关系,尿毒症各种症状的发生机制：,水电酸碱失衡,尿毒症毒素,内分泌障碍,【,临床表现,】,残余肾单位不能调节适应机体要求时，出现肾衰症状,肾衰病变十分复杂，可累及人体各个脏器，构成尿毒症表现,透析可改善尿毒症的大部分症状，但有些症状可持续甚至加重,早期，往往仅表现为基础疾病的症状。（,SCr,）,各系统症状：,1,、,胃肠道：是最早、最常见症状,厌食（食欲不振最早）,恶心、呕吐、腹胀,舌、口腔溃疡,口腔有氨臭味,上消化道出血等,【,临床表现,】,腹胀、恶心呕吐、腹泻,2,、血液系统：,贫血：是尿毒症病人必有的症状,。,贫血程度与尿毒症（肾功能）程度相平行,促红,C,生成素（,EPO,）减少为主要原因,出血倾向：可表现为皮肤、黏膜出血等,与血小板破坏增多，出血时间延长等有关,可能是毒素引起的，透析可迅速纠正,白细胞异常：减少，趋化、吞噬和杀菌能力减弱,易发生感染，透析后可改善,【,临床表现,】,3,、心血管系统：是肾衰最常见的死因,高血压：大部分病人有不同程度高血压,容量依赖型肾素依赖型,可引起动脉硬化、左室肥大、心衰,心衰：常出现心肌病的表现,水钠潴留；高血压；尿毒症性心肌病等所致,心包炎：尿素症性或透析不充分所致，多为血性,一般为晚期的表现,动脉粥样硬化：进展迅速，血透者更甚,冠脉、脑,动脉、,全身周围,动脉均,可发生,主要是由高脂血症和高血压所致,【,临床表现,】,4,、神经、肌肉系统表现：,早期：疲乏、失眠、注意力不集中等,性格改度,神经肌肉兴奋性增加，如肌颤、呃逆等,精神异常：谵妄、惊厥、幻觉、昏迷等,晚期：,周围神经病变，感觉神经较运动神经显著,感觉异常：,肢端袜套样,分布的感觉丧失,肌无力：近端肌受累较常见,透析失衡综合征：,尿素氮,降低过快，细胞内外渗透压失衡，引起颅内压增加和脑水肿所致，表现恶心、呕吐、头痛，严重者出现惊厥。,【,临床表现,】,5,、肾性骨病：是指尿毒症时骨骼改变的总称,可引起自发性骨折,有症状者少见，如骨酸痛、行走不便等,【,临床表现,】,高磷血症,低钙血症,PTH,分泌,骨质营养不良,酸中毒,CRF,骨骼脱钙,1,25-(OH),2,-D,3,肠钙吸收,胶原蛋白合成,6,、呼吸系统表现：,酸中毒时呼吸深而长,尿毒症性支气管炎、肺炎（蝴蝶翼）、胸膜炎等,7,、皮肤症状：皮肤搔痒、尿素霜沉积、尿毒症面容,透析不能改善,8,、内分泌失调：,由肾生成的激素下降,在肾降解的激,素可上升,9,、易于并发严重感染：感染时发热没正常人明显,【,临床表现,】,10,、代谢失调及其他：,体温过低：体温低于正常人约,1,o,C,（估计发热时应考虑）,基础代谢率常下降,糖代谢异常：,普通患者：糖耐量减低,糖尿病病人：胰岛素用量要减少（降解减少）,脂代谢异常：,TC,正常,TG,、,LDL,、,VLDL,升高,HDL,降低，透析不能纠正,慢性透析患者多过早的发生动脉硬化,高尿酸血症：,GFR20,，对尿酸的清除受损,发生痛风性关节炎的少见,【,临床表现,】,二、水、电、酸碱失衡：,1,、水：脱水或水肿,2,、钠：,低钠,和钠潴留,3,、钾：,高钾,或低钾,4,、代谢性酸中毒：均有不同程度的代酸,【,临床表现,】,5,、低钙高磷血症,：为尿毒症的特征性电解质紊乱,【,诊断要点,】,1,、肾衰的诊断：根据肾脏病史，现有临床表现及尿常规、肾功能、辅检可确诊。,2,、病因诊断：有关原发病的诊断可根据过去史，临床表现，尿肾功能等检查进行分析,早期容易，影像学和活检危险小而意义大,晚期困难,1,、肾衰的诊断：,2,、病因诊断：,3,、,寻找促使肾衰竭恶化的因素：,血容量不足：使,GRF,下降，常见于水钠丢失者，有体位性低,BP,、心动过速,感染：常见是呼吸道感染，败血症伴低血压对慢肾衰影响尤大,尿路梗阻：最常见是尿路结石,心衰和严重心律失常,肾毒性药物：如氨基甙类，,X,线造影剂等,急性应激状态：如严重创伤、大手术等,高血压：如恶性高血压或高血压的降压过快过剧,高钙血症、高磷血症或转移性钙化,【,诊断要点,】,【,治疗要点,】,原则：根治病因、消除诱因、,调整饮食、纠正水电酸碱失衡,，解除或减轻尿毒症症状。,分期,描述,GFR,治疗计划,1,GFR,正常或,90,诊断和治疗,治疗合并症,延缓疾病进展,减少心血管疾患危险因素,2,GFR,轻度,60,89,估计疾病是否会进展和进展速度,3,GFR,中度,30,59,评价和治疗并发症,4,GFR,严重,15,29,准备肾脏替代治疗,5,肾衰竭,15,或透析,肾脏替代治疗,一、治疗原发病和纠正使肾衰竭恶化因素,二、延缓慢肾衰的发展：应在慢肾衰的早期进行：,1,、饮食治疗,：个体化原则，避免营养不良的发生,（,1,）,限制蛋白饮食,：蛋白入量，宜根据,GFR,作适当调整,量：,GFR 10,20,：,0.6k/kg.d,5,10,：,0.4,5,：,0.3,高质量：以动物蛋白为主（,60%,）,植物蛋白减至最低量（花生、黄豆等）,采用麦淀粉作主食，可限制植物蛋白摄入,必须加用必需氨基酸或及其,-,酮酸混合制剂，以,长期维持较好营养。（,注意速度）,（,2,）高热量：,30kcal/kg.d,，消瘦或肥胖者宜酌情加减,饥饿可食甜薯、芋头、藕粉等,（,3,）注意补充维生素（,vitB,、,VitC,）和叶酸,【,治疗要点,】,（,4,）其他：,钠：除有水肿、高血压和少尿者要低盐外，一般不,宜严格限制,钾：只要尿量,1000ml/d,，一般无需限钾,给低磷饮食，,600mg/d,。,饮水：有尿少、水肿、心衰者应严格限水,尿量,1L/d,而无水肿则不限水,2,、控制全身性和,/,或肾小球内高压力：,首选,ACE-,或,ARB,3,、其他：高脂血症同一般高脂血症治疗,高尿酸血症一般不需治疗,4,、中医中药治疗,【,治疗要点,】,三、对症治疗（并发症治疗）,1,、水、电酸碱失衡：,（,1,）水钠失衡：,（,2,）代酸：轻者口服,NaHCO,3,1,2g tid,重者尤伴昏迷或深大呼吸时，应静脉补碱,（,3,）钙、磷失调：,进餐时服碳酸钙,2g.tid,血磷正常、血钙低，继发性甲旁亢明显者应给骨化,三醇（活性,VitD,3,）口服,【,治疗要点,】,（,4,）高钾血症：,判断高钾原因：尿少、酸中毒、药物、摄入过多等,中度升高，首要治疗引起高钾的原因和限钾摄入,K,+,6.5mmol/L,，可出现症状，须,紧急处理,：,心电监护,首先用,10%,葡萄糖酸钙,20ml,稀释后缓慢静注；,继之用,5%N,a,HCO,3,100ml,静注，,5,分钟注完；,然后用,50%GS50,100ml/,加胰岛素,6,12,u,静滴,；,离子交换树脂口服,经上述处理后应即作,透析（是最有效的疗法）,【,治疗要点,】,2,、心血管系统和肺：,（,1,）高血压：降压药同一般高血压,ACE-I,应慎防高钾血症,避免用减少肾血流量的药物,降压不宜过快，过低,必要时透析,（,2,）高脂血症：,（,3,）心衰：同一般心衰，必要时作透析超滤,（,4,）尿毒症性心包炎、肺炎：应积极透析,（,5,）心包压塞应急作心包穿刺或心包切开引流。,【,治疗要点,】,3,、血液系统：主要是治疗贫血,（,1,）重组人促红,细胞,生成素（,rHuEPO,，简称,EPO,）,（,2,）应注意补充造血原料,（,3,）可多次少量输血,4,、肾性骨病：骨化三醇,1,25(OH),2,D,3,5,、消化系统：上消化道出血按常规处理,6,、并发感染的治疗：在疗效相近的情况下，应选肾毒性最小的药物，剂量需调整,四、追踪随访：对病情进行监护，除询问病史、体检外需常规化验监测,【,治疗要点,】,五、替代疗法：,1,、透析疗法：可替代排泄功能，不能替代内分泌功能,药物治疗无效便应选用：血液透析,腹膜透析,【,治疗要点,】,2,、肾移植：成功的移植可恢复正常的肾功能,患者几乎完全康复,移植肾,1,年存活率,85,，,5,年,60,防排斥反应，常用糖皮质激素、环孢菌素等,（同时增加感染、恶性肿瘤发生的机会）,【,治疗要点,】,病例分析,：赵女士，,56,岁，会计。,20,年前曾出现过尿路刺激征伴腰部疼痛。近几年来感全身乏力，食欲不振，头痛头晕等。半月前因受凉致上述症状加重，且恶心、呕吐、嗜睡、全身皮肤瘙痒、尿量减少，每天约,600ml,左右。,体检：,BP180/110mmHg,，,P108bpm,，,R20,次,/,分，,T37.8,。神志清，呼吸较深，口有氨臭味，面色苍白、浮肿，两肺底闻及少许水泡音，下肢凹陷性水肿,度。,辅助检查：,Hb50g/L,，,RBC1.5,10,12,/L,WBC 6.2,10,9,/L,；尿蛋白（,+,），尿镜检可见颗粒管型；血钾,5.6mmol/L,肌酐,450mol/L,，二氧化碳结合力,13mmol/L,。,初步诊断：慢性肾衰竭,护理诊断：营养失调：低于机体需要量,与长期限制蛋白质摄入，消化功能紊乱，水电解质紊乱，贫血等因素有关,预期结果：,病人能够保持足够的营养物质的摄入，身体营养状况有所改善,护理措施：,1,、评估病人营养状况,2,、说明合理饮食的重要性，取得患者合作,3,、给高热量，高维生素，优质低蛋白，高钙低磷饮食，钠、钾、水等视病情而定,4,、钠，钾摄入量根据血电解质来调节,5,、以麦淀粉为主食，碳水化合物占总量,2,3,，其余用脂肪来补充，以防蛋白质分解,6,、注意食物的色、香、味俱全，提高食欲，提供舒适环境，少量多餐,7,、按医嘱给必需氨基酸（,EAA,）疗法或静脉补充营养，输入,EAA,应注意滴速；输液过程中若有恶心呕吐应给予止吐剂，同时减