重症肺炎治疗进展

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,重症肺炎治疗进展,金华医学院,龚国良,界定,标准（,CAP,或,HAP）,意识障碍。,呼吸频率,30,次/分。,PaO,2,60mmHg,、PaO,2,/FiO,2,300,须行机机械通气治疗。,血压50%,。,少尿：尿量20,ml/h，,或80,ml/4h，,或急性肾功能衰竭需要透析治疗。,主要病原菌变迁,社区获得性肺炎（,CAP）,：,肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌、嗜肺军团杆菌、肺炎克雷伯杆菌等。,医院获得性肺炎（,HAP）,：,多重耐药的绿脓杆菌、不动杆菌和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌,（,MRSA）,或其他严重耐药的肠杆菌属细菌。,常见耐药菌,耐,青霉素肺炎链球菌（,PRSP）,青霉素中介耐药的肺炎链球菌（,PISP）,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（,MRSA）,耐,甲氧西林表皮葡萄球菌（,MRSE）,产,ESBL,的肺炎克雷白氏杆菌和大肠埃希氏杆菌（对青霉素及第1、2、3代头胞菌素类抗生素耐药）,产,AmpC,酶的肠杆菌属（如阴沟肠杆菌）、弗劳地拘橼酸杆菌、铜绿甲单胞菌属（对头酶素、第2、3代头胞菌素、单环类的氨曲南及酶抑制剂耐药）,易形成生物被膜的铜绿甲单胞菌,耐万古霉素肠球菌（,VRE）,对泰能耐药的嗜麦芽窄食单胞菌,病原学诊断,标本：咳痰、胸液、血液、肺活检、支气管灌,洗液、支气管刷检物等。,痰标本：采集用抗生素前、嗽口、,深部咳痰,送检尽快，不得超过2,h,实验室处理以合格标本接种于培,养基,检测结果判断,抗生素治疗新策略,最初经验性抗菌治疗的“猛击”策略,1.,在获得培养结果之前，早期给予广谱抗生素,联合治疗，并要求覆盖所有可能的致病菌。2.一旦获得细菌学诊断，这种超广普治疗方案,应立即改用有针对性的、敏感的、相对窄谱,的抗生素治疗。,抗生素应用干预策略,抗生素序贯疗法,抗菌治疗疗程,应个体化，其长短取决于感染的病原体、严重程度、基础疾病、临床治疗反应等。一般于热退和主要呼吸道症状明显改善后3-5天停药。,一般建议疗程：,流感嗜血杆菌 10-14天；,肠杆菌科细菌和不动杆菌 14-21天；,军团菌、支原体 14-21天；,铜绿假单胞菌 21-28天；,金葡菌 21-28天,抗菌,治疗后评价和处理,初始治疗后48-72小时应对病情和诊断进行评价,1.治疗有效：,体温下降，呼吸道症状也 可有改,善。白细胞恢复和,X,线病灶吸收,一般出较迟。,有效者：仍维持原有治疗（不一定考虑痰,病原学检查结果如何）,2.治疗无效：,初始治疗72小时后症状无改善或,一度改善复又恶化。,治疗无效的原因和处理：,1.药物未能覆盖致病菌或细菌耐药,处理:结合痰培养结果并评价其意义,调整抗,菌药物,并重复病原学检查,2.特殊病原体感染(如结核杆菌、真菌、病毒、,卡氏肺孢子虫等）,处理：重新分析有关资料并进行相关检查，,明确诊断，调整治疗方案,3.出现并发症（如脓胸）或存在影响疗效的宿,主因素（如免疫损害）,处理：进一步检查和确诊，进行相应治疗,4.非感染性疾病误诊为肺炎,重症,肺炎治疗中的几个问题及对策,ESBL,问题,ESBL,产生菌药敏试验表明对青霉素和第1、2、3代头孢菌素不敏感。,ESBL,主要由肺炎克雷伯杆菌和大肠埃希菌等肠杆菌科细菌产生，由普通的,-,内酰胺酶基因突变而来。,第3代头孢菌素长期大量使用是产生,ESBL,的危险因素之一。,经常或长期住院患者、中性粒细胞减少症患者、有长期或预防使用抗生素历史者应作为与产生,ESBL,菌定植或感染相关的危险因素。,对策：,开展对大肠埃希菌和肺炎克雷伯杆菌产,ESBLs,的检测工作。,合理使用抗生素，尤其要合理使用、严格控制第3代头孢菌素及其他广谱,-,内酰胺类抗生素的应用。,治疗：碳青霉烯类、头霉素类、加酶抑制剂的抗生素,细菌生物被膜问题,细菌一旦形成生物被膜后，对多种抗生素耐药。,生物被膜形成是细菌为适应环境而采取的一种生存策略。,易形成生物被膜的细菌：绿脓杆菌、肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌、金黄色葡萄球菌。,易形成生物被膜病的宿主：支扩、长期气管插管、弥漫性泛细支气管炎、肺囊性纤维化,防治措施：,使用抗感染导管，可预防生物被膜的形成。,14,、15圆环大环内酯类抗生素具有抑制生物被膜形成的作用。,对已形成的稳态的生物被膜，需用能穿透生物被膜的抗菌药物，如：氟喹诺酮类、亚胺培南、派拉西林、妥布霉素。,AmpC,酶问题,多重耐药，,AmpC,酶对头霉素、第2、3代头孢菌素、单环类的氨曲南、酶抑制剂等耐药。,易产生,AmpC,酶的细菌：大部分肠杆菌科细菌如阴沟肠杆菌、弗劳地枸橼酸杆菌、铜绿假单孢菌等。,治疗：避免使用第2、3代头孢菌素。碳青酶烯类和第4代头孢菌素（头孢砒肟）有效。,其他,MRSA,和,MRSE：,多重耐药。治疗用万古霉素,嗜麦芽窄食假单胞菌：多重耐药，包括泰能。治疗用特美汀、,SMZ、,环丙沙星,耐青霉素肺炎链球菌（,PRSP）,和青霉素中介耐药的肺炎链球菌（,PISP）：,对青霉素耐药或中介耐药。,PISP,所致肺炎用大剂量青霉素治疗；,PRSP,可用头孢曲松、头孢噻肟、泰能、头孢吡肟、氟喹诺酮类和万古霉素治疗。,临床病例,患者郑某，女，64岁，家庭妇女。住院号41538，于2000年11月26日入院。,主 诉：发热、咳嗽5天，进行性呼吸困难1天。,现病史：患者5天前受凉后发热，,T39,c,，,伴咳嗽，无,痰，乏力，摄胸片未发现异常，在当地县医,院诊断为“上呼吸道感染”给予青霉素+鱼腥草,+感冒片治疗4天无效。1天前出现活动后呼吸,困难，并进行性加重，摄胸片发现“两下肺炎”,，改用头孢他定+丁胺卡那霉素治疗1天仍无,效而转我院。有糖尿病史20年。,入院时体检：意识模糊，,T39.8,c,，,呼吸40次/分，,BP,80/40mmHg，,唇绀，两肺湿罗音。心率126次,/分，律齐，无病理性杂音。腹部无殊。,痰涂片：革兰氏阴性杆菌,血常规：白细胞 24.1,109,/,L,，,粒细胞 96.6%。,动脉血气：,PH 7.513,PCO,2,18.5,PO,2,54mmHg,HCO3,-,14.7mmol/L,SaO,2,82.4%,(PO,2,/FiO,2,=108mmHg),胸 片,（2000年11月21日,）,胸片,（2000年11月25,日）,问题1：该病人的诊断是什么？,诊断：重,症,CAP,并发,ARDS,诊断依据：,1.急性起病，高热伴咳嗽5天，进行性呼,吸困难1天。,2.意识模糊，呼吸频率40次/分，两肺湿,罗音，,BP 80/40mmHg。,3.PaO,2,54mmHg,PaO,2,/FiO,2,=108,4.,胸片：两侧肺炎，多肺叶受累。,问题2：选用何种抗生素治疗,？,泰,能+左氧氟沙星,理由：,1.患者系重症肺炎,2.痰涂片检查为革兰氏阴性杆菌,3.曾用头孢他定（第三代头孢）治疗72,h,无效，考虑细菌耐药(产,ESBL,或,AmpC,酶）,治疗经过,11月26日：泰能+左氧氟沙星,机械通气+抗休克+营养支持,痰培养、血培养,11月30日：神志清，,T38.6,C,左右，咽拭子涂片见白色念,珠菌，考虑嗜麦芽窄食单胞菌感染合并霉菌,感染可能，改用特美汀+氟康唑,12月1日：痰培养：嗜麦芽窄食单胞菌,12月5日：,T37.2,C,，,两肺湿罗音明显减少，撤呼 吸机,12月10日：痊愈出院。,胸片,（2000年12月5日）,胸片,（2000年12月9日）,结 论,早期、及时、正确的诊断，可提高重症肺炎的治愈率。,对重症肺炎的最初经验性治疗应采取“猛击”，可降低死亡率。,合理应用抗生素，采取抗生素应用干预策略，是降低细菌耐药率的重要措施之一。,谢谢大家！,