预防讲课心肌梗死

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,急性心肌梗死,病因、诊断,以及,治疗,2012 ESC/ACCF/AHA/,WHF,心肌梗死,统一定义第三版,心肌梗死是指急性心肌缺血导致心肌坏死的综合征。,冠心病的危险,因素,可以改变的,高血压,高血脂,缺乏运动,糖尿病,饮食,口味重,冠心病的危险因素,不可改变,的,性别,年龄,遗传,I,型 自发性,MI,II,型 继发于缺血的,MI,III,型 突发意外性心源性死亡,IV,型,PCI,相关的,MI,（,a.b,）,V,型,CABG,相关的,MI,临床分型,自发型心肌梗死与动脉粥样硬化斑块破裂、溃疡、裂隙、侵蚀或夹层，伴有一支或多支冠状动脉管腔内血栓并引起心肌供血减少和远端血小板栓塞导致心肌细胞坏死有关。患者可以有严重的冠状动脉疾病；但是偶尔在冠脉造影中没有发现阻塞性冠状动脉疾病，甚至没有冠状动脉疾病，尤其在女性患者。,临床分型,-,I,型,(,自发性,MI,),由原发性冠状动脉事件,引起,由心肌氧供减少或耗氧增加引起,冠状动脉痉挛,冠状动脉栓塞,贫血,心律失常,高血压或低血压,临床分型,-,II,型,(,继发缺血的,MI),常伴心肌缺血症状,新发,ST,段抬高,或,LBBB,冠脉造影或病理证实的新鲜血栓证据,临床分型,-,III,型,(,突发心源性死亡,),4a,型：,伴发于,PCI,的心肌梗死,4b,型：,冠脉造影或尸检证实的伴发支架血栓形成的心肌梗死,cTn,5,X,肌钙蛋白基线水平升高大于,20%,心肌缺血症状；,ECG新发缺血性变化或新发,LBBB,；,冠脉造影证实冠状动脉或边支血管闭塞、,慢血流、无复流、栓塞；,影像学新的心肌活性丧失或新发的局部,室壁运动异常。,临床分型,-,IV,型,(PCI,相关的,MI),术后,48,小时,支架内血栓相关性MI临时分类法,（根据学术委员会的建议推荐）,早 期,0,30 d,晚 期,31 d,至,1,年,极晚期,1,年以上,伴发于,CABG,的心肌梗死,新发病理性,Q,波,新发,LBBB,冠脉造影证实新发桥血管,或冠状动脉闭塞,新的心肌活性丧失或新发,的局部室壁运动异常,cTn,10,X,临床分型,-,V,型,(CABG,相关的,MI),术后,48,小时,与手术操作相关的心梗；,非心脏手术所致的心梗；,ICU内发生的心梗；,心衰相关心肌缺血或心梗,。,再梗（Reinfarction）：心梗后28天内再次发生的急性心肌梗死；,心梗复发（Recurrent MI）：急性心梗28天后再次发生的心肌梗死；,隐匿性心梗（Silent MI）：病人的ECG出现了符合心梗诊断的病理性 Q波或影像学证实为心梗，但无临床症状；,心肌梗死特殊分类,临床急性心肌梗死分类,实用,根据,ST,段是否抬高分为：,非,ST,段抬高型心肌梗死,Non-ST-segement Elevated Myocardial Infarction,NSTEMI,ST,段,抬高型,心肌梗死,ST-segement Elevated Myocardial,Infarction,STEMI,AMI,的分型,根据,ST,段的变化,UA,非,ST,段抬高,ST,段抬高,NSTEMI,Unstable Angina,QWMI,NQMI,The Lancet 2001;358:1533-1538 and Heart 2000;83:361-366,.,急性心肌梗死的分类,病理不同,CK-MB or,/and,Troponin elevated,非,ST,段抬高性心肌梗塞,ST,段抬高性心肌梗塞,如血栓使冠脉不完全闭塞，则导致,UA,或,NSTEMI,。,如果斑块受损导致血栓完全闭塞冠脉，则可导致,STEMI,。,溶栓、抗栓等治疗,抗栓不溶栓,NSTEMI STEMI,发病机制以及治疗,ST,抬高,非,ST,段抬高,不稳定型斑块,红血栓,白（灰）血栓,完全闭塞,非完全闭塞,溶栓（纤溶）,抗栓不溶栓,早期,PCI,高危病人,PCI,2007,版,STEMI,分期,进展期，梗死后,6,h,相当于,传统的超急性期,(,七版：起病数小时内,),。常规,ECG,特点为急性损伤性传导阻滞，相关导联,ST,段上斜型抬高，可与,T,波融合形成单向曲线，相对应导联,ST,段压低及,T,波高耸，振幅增大；,急性期（,6 h,7 d,）,与传统急性期相同（数小时至,2,日内），特点是相关导联急性损伤缺血图形，,ST,段弓背向上抬高及,T,波对称倒置演变,；,愈合期（,7,天,28,天）,相当于传统演变期（七版亚急性期,:,数日至两周左右），心电图主要是坏死及缺血图形，特点是,T,波演变及恒定,Q,波，,ST,段恢复到基线为特征；,陈旧期（数月数年），,相当于慢性稳定期（七版：数周到数月），心电图病理,Q,波恒定，也可出现胚胎,r,波，,ST-T,段可恢复正常，或出现,T,波倒置、低平。若,ST,段持续抬高可能合并室壁瘤。,急性心肌梗死的诊断,临床表现,+,体征,实验室检查：心肌坏死标志物,心电图,影像学检查：超声、磁共振、血管造影、,CT,、,PET,、,SPECT,等,临床表现,先驱症状,1,、突然明显加重的心绞痛发作；,2,、心绞痛性质较以往发生改变或使用硝酸甘油不易缓解；,3,、疼痛伴有恶心、呕吐、大汗或明显心动过缓；,4,、心绞痛发作时出现心功能不全因此而加重；,5,、心电图示,ST,段一时性上升或明显压低，,T,波倒置或高尖，或伴有心律失常；,6,、老年冠心病病人突然出现不明原因的心律失常、心衰、休克、呼吸困难或晕厥等。,心肌梗塞病人约,70%,有先兆症状，多在发病前,1,周，少数病人甚至提前数周出现。约,40%,的病人发生于梗塞前,主要表现为：,临床表现,最主要的症状：胸痛,大多数病人疼痛剧烈甚至难以忍受，有,濒死感,，持续时间,超出,30,分钟,，多为数小时，甚至数日，休息和服用硝酸酯类药物,不能减轻,。疼痛可为束缚的、压榨的、阻塞的、钳紧样的，亦可为刀割、针刺和烧灼样，常位于,胸骨后、心前或前胸部两侧,、,向左肩或左前臂尺骨端放射,，在左手腕部甚至手指亦可产生刺痛感或麻痹感，亦可,放射至食管、上腹部、颈部、上腭及肩胛或左肩胛骨等部位,。某些病人，尤其是老年人，可无胸痛而现象为急性左心衰竭，胸部紧缩感或极度虚弱等症状。,临床表现,全身症状,发热,、心动过速、白细胞增高和红细胞沉降率增快等，由坏死,物质被,吸收所引起。一般在疼痛发生后,24,48,小时出现，程度与梗死范围常呈正相关，,体温一般,在,38,左右，很少达到,39,，持续约一周,。,临床表现,胃肠道症状,疼痛,剧烈时常伴有频繁的恶心、呕吐和上腹胀痛，与迷走神经受,坏死,心肌刺激和心排血量降低组织灌注不足等有关。肠胀气亦不少见。重症者可发生呃逆,。,临床表现,心律失常,见于,75,95,的患者，多发生在起病,1,2,天，而以,24,小时内,最多见,，可伴乏力、头晕、晕厥等症状,。,各种心律失常中以室性心律失常最多，尤其是室性,期前收缩,，如室性期前收缩频发,(,每分钟,5,次以上,),，成对出现或呈短阵室性心动过速，,多源,性或落在前一心搏的易损期时,(R,在,T,波上,),，常为心室颤动的先兆。室颤是,AMI,早期,，特别是入院前主要的死因,。,房室传导阻滞,和束支传导阻滞也较多见,，,室,上性,心律失常则,较少，多发生在心力衰竭者中,。,前壁,MI,如发生房室传导阻滞表明梗死范围广泛，,情况严重。,临床表现,其他系统的症状,半数以上的透壁性心肌梗死和有严重胸痛的病人发生恶心和呕吐，偶然有腹泻，尤其多见于下壁心肌梗死者。其他尚有大汗淋漓、虚弱无力、眩晕、心悸等症状。脑栓塞或其他部位的栓塞可作为心肌梗死首发症状，但属罕见,。,临床表现,低血压和休克,疼痛,期中血压下降常见，未必是休克。如疼痛缓解而收缩压仍,低于,80mmHg,，有烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿量减少,(20ml,h),，神志迟钝，甚至晕厥者，则为休克表现。休克多在起病后数小时至数日内发生,，见于,约,20,的患者，主要是心源性，为心肌广泛,(40,以上,),坏死，心排血量急剧下降,所致,，神经反射引起的周围血管扩张属次要，有些患者尚有血容量不足的因素参与。,临床表现,心力衰竭,主要,是急性左心衰竭，可在起病最初几天内发生，或在疼痛、休克,好转,阶段出现，为梗死后心脏舒缩力显著减弱或不协调所致，发生率约为,32,48,。,出现呼吸困难,、咳嗽、发绀、烦躁等症状，严重者可发生肺水肿，随后可有颈静脉怒张、,肝大,、水肿等右心衰竭表现。右心室,MI,者可一开始即出现右心衰竭表现，伴血压下降。,临床特殊表现,无痛性心肌梗死,无痛性心肌梗死约占,20%,，尤其多见于糖尿病、老年人或服,受体阻剂者，也可发生于手术后，大多数合并心源性休克、心力衰竭或严重心律失常，并可引起猝死。不典型者约占,10%,，疼痛可被充血性心力衰竭、脑血管意外、惧怕和精神紧张、躁狂、晕厥、极度虚弱、急性消化不良和四面动脉栓塞等症状所掩盖。还有疼痛部位不明确，疼痛性质和程度较既往的心绞痛无明显改变。,体征,心脏,体征心脏浊音界可正常也可轻度至中度增大；心率多增快，少数也可减慢,；心尖,区第一心音减弱；可出现第四心音,(,心房性,),奔马律，少数有第三心音,(,心室性,),奔马律,；,10,20,患者在起病第,2,3,天出现心包摩擦音，为反应性纤维性心包炎所致,；心尖,区可出现粗糙的收缩期杂音或伴收缩中晚期喀喇音，为二尖瓣乳头肌功能失调或,断裂所,致；可有各种心律失常。,血压,除极早期血压可增高外，几乎所有患者都有血压降低。起病前有高血压者,，血压,可降至正常，且可能不再恢复到起病前的水平。,其他,可有与心律失常、休克或心力衰竭相关的其他体征。,重要而简便的检查手段,心电图,两个,相邻导联,新出现的,在,J,点的,ST,V,2,、,V,3,导联,40,岁的男性,0.2 mV,1,导联,新出现,T,波倒置,0.1mV,注意：有时可出现一个导联或未达标准，不能排除,影响因素：假阳性（,10,种）、假阴性,【,急性心肌缺血,ECG,改变,】,（表现：,T,、,ST,、,R,、一过,Q,）,T,（）,1,V,2,-V,3,导联：,Q0.02s,或,QS,复合波,2,I,、,avL,、,II,、,avF,或,V,1-6,:,Q0.03s,且,0.1mV,3,V,1,-V,2,导联：,R/S1,R,0.04s,伴一致正向,T,(,无阻滞,),（多个或成组出现，意义更大）,【,既往,MI,坏死心电图改变,】,（,新出现异常,Q,波标准）,ST,段再次抬高（相邻两个导联）,0.1mV,新出现病理,Q,波,特别是伴缺血症状,20min,应想到再梗诊断,【,再梗死心电图改变,】,（注：,ST,段再抬高亦可见于心脏破裂）,定位诊断,据特征性改变，尤其是病理性,Q,波,I,、,aVL,高侧壁,II,、,III,、,aVF,下壁,V,1,V,3,前间壁,V,3,V,5,局限前壁,V,1,V,6,广泛前壁,V,5,V,6,前侧壁,V,7,V,9,正后壁,V,3R,V,5R,右室,实验室检查,心肌坏死标志物测定,CK-MB质量浓度增高和（或）降低至少一项指标超过正常参考人群（参考上限值）的第99百分位值，变异系数10%。,AMI,血清心肌标记物及其检测时间,项目,肌红,蛋白,心脏肌钙蛋白,CK,CK-MB,AST,cTnI,cTnT,出现时间（,h,）,12,24,24,6,34,612,100%,敏感时间（,h,）,48,812,812,812,峰值时间（,h,）,48,1024,1024,24,1024,2448,持续时间（,d,）,0.51,510,514,34,24,35,注：应同时测定丙氨酸转氨酶（,ALT,），,ASTALT,方有意义,肝脏疾病,(ALTAST),，心肌疾病、心肌炎、肌创伤、肺动脉栓塞、休克及糖尿病等均可影响,AST,、,CK,、,C