重症监护病房急救药物的应用

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,重症监护病房急救药物的应用,近年来，由于气相色谱（,GLC）、,高压液相色谱（,HPLC）、,放射免疫（,RIA）、,酶联免疫（,EMIT）、,荧光偏振免疫（,FPIA）,和质谱法（,MS）,等技术在临床的应用，能够测定血液或体液中的微量及超微量的药物浓度。这对于评价药物的疗效、毒性、安全可靠性及有效的用药等都具有重要意义。,一.药物监测的临床应用,对于每一种药物如氨茶碱、地高辛、苯巴比妥等都有一个最适合临床要求的血清浓度范围。在这一血清浓度范围内，药物的有效作用最佳，副作用最少。监测药物浓度，便于选择有效使用剂量。,表 最适合治疗的药物浓度,药物,血清浓度范围（成人）,地高辛 1.02.0,ng,/ml,利多卡因 1.55.0,ug,/ml,苯巴比妥 1520,ug,/ml,茶碱 1020,ug,/ml,苯妥因纳 1020,ug,/ml,安定 0.160.70,ug,/ml,普鲁卡因酰胺 410,ug,/ml,水杨酸盐 200400,ug,/ml,心得安 50100,ng,/ml,二.血清药物浓度的意义,以上药物浓度范围不是绝对的，因为有个体差异和某些影响药物浓度的因素不同。如氨茶碱有效血浓度为1020,ug,/ml，,对哮喘病儿有很好的支气管解痉作用。但有报告氨茶碱血浓度为10.3,ug,/ml,时也出现了毒性反应。,治疗心衰时使用地高辛的血浓度为1.02.0,ng,/ml。,但是，新生儿和婴儿使用地高辛的最适血浓度却为1.04.3,ng,/ml。,血药浓度,药物在一定体积血清或血浆中的含量。药物疗效取决于药物作用在靶器官上的浓度，但测定困难。通常用血药浓度作为治疗浓度的一个指标。一般血药浓度与靶器官浓度是一致的。,血药浓度 游离部分（有活性）,结合部分（无活性）,目前所用的测定技术多数是测定血中药物的总含量。由于药物与蛋白质呈可逆性结合，结合率也比较恒定，游离型药物所占百分比也比较恒定。因此，能有效的反映游离型药物浓度。但对于苯妥因纳（90%与蛋白质结合）就不满意。,某些情况下，蛋白质结合率可以发生变化，如肾衰病人，血清蛋白质结合药物的能力下降，游离型药物的百分比增高。因此，常规用药也会导致药物浓度升高。严重低蛋白血症的病人，由于血清白蛋白的降低，游离型药物也升高。因此，临床上不能单纯根据血清药物浓度来调整药物剂量。,三.影响药物浓度的因素,药物进入机体的量，可以通过给药量，给药时间，给药途径等各种方式来控制。但要控制药物从机体的排出却比较困难，因此，必须了解影响药物排出的因素。,1.药物吸收、排泄障碍,胃肠道疾病患者，可加快药物排泄或减少吸收。肾衰病人，药物消除和排泄延长。即使给予平均剂量,药物浓度也会超出治疗范围。肾衰病人可按肌酐廓清率或按以下公式计算给药:,患者用药剂量=正常剂量(,mg),血肌酐值(,mg),2.,药物代谢酶（药酶）,药酶主要分布在肝脏细胞的微粒体中。大多数药物经药酶作用后失去活性，少数可增强其它药物的药理活性。,药酶诱导剂,凡使药酶活性增高的药物或其它化学物质。反之称为,药酶抑制剂,。例如：,氨茶碱的代谢可被酶抑制剂红霉素减弱，氨茶碱血浓度；也可被酶诱导剂苯妥因增强，氨茶碱血浓度。,苯巴比妥诱导药酶加快维生素,D,的代谢，引起维生素,D,缺乏。,危重症常用药物,一.心肺复苏药物,1.肾上腺素,系肾上腺素能,和,受体兴奋剂，为心肺复苏时的首选药物。主要作用如下：,.,受体兴奋周围血管收缩动脉血压升高。,.,受体兴奋心率，心肌收缩力心输出量。,.能增加心肌的应急性和自律性。,.能使细的心室纤颤变为粗的室颤，有利于除颤。,给药途径：,.,都倾向于中心静脉和周围大静脉给药，最好不用下肢静脉。,.,气管导管内给药显效时间与静脉一样快。,约15秒钟后血中浓度达高峰。1975年国际复苏会议定为第二给药途径。用蒸馏水或,NS,稀释成1/10000浓度，婴幼儿5,ml，,成人510,ml。,若无效，510,min,后可重复一次。,.,无静脉通道时，可心内注射，剑突下给药为好。心内注射容易引起难治性室颤、气胸、冠脉血管破裂。以上三种给药途径至心脏复跳时间无明显差别（139秒、132秒和127秒）。,剂量：1/10000，0.10.3,ml/（kg,次),iv,推，3,5min,可重复一次。或新生儿1,ml、,婴,儿2,ml、,幼儿3,ml、,学龄前4,ml、,年长儿5,ml。,若首次不成功，可用510倍的剂量（不稀释）。,持续静滴：0.010.05,0.1ug/（kgmin）,主要用于维持心脏功能和血压。,2.碳酸氢钠（或乳酸钠）,心跳呼吸停止时会产生代谢性酸中毒和呼吸性酸中毒。呼酸的治疗主要是给予足够的通气。纠正代酸可用高渗,NaHCO（1126mmol/L）,或使用乳酸钠（1878,mmol,/L）,治疗。新生儿复苏和纠酸使用等渗碱性液体（1.4%或1.25%,NaHCO,)。,大量短时补碱容易导致以下危险：,.医源性代谢性碱中毒，氧解离曲线左移，组织缺氧。,容易引起高渗血症（血渗压330,mmol,/L,死亡率，350,mmol,/L,死亡率明显）。,.,可引起早产儿颅内出血。,.,快速补碱易导致细胞外液碱性环境，细胞内仍然为酸中毒，不利于纠酸。,注意：,不应与肾上腺素、氯化钙、多巴胺等混合后使用。,剂量：,5%,NaHCO,首剂2,ml/kg,静脉推,10分钟后可重复首剂量的一半。,11.2%乳酸钠 1020,ml/,次,iv,缓推,成人：5%,NaHCO,首剂1,mmol/kg（1.7ml）,iv,缓推，10分钟后可重复,量。,3.异丙基肾上腺素,对所有,受体都有强大的兴奋作用，对,受体几乎没有作用。容易引起心室纤颤，一般不主张使用。常用于房室传导阻滞或完全性房室传导阻滞。,扭转室速常使用异丙基肾上腺素,。,使儿童心室率维持在6080次/,min，,新生儿90次/,min，,成人60次/,min,即可。心室率过快，容易导致心输出量减少。,剂量：0.10.3,mg/,次 加,NS 10ml iv,缓推,维持量：0.10.4,ug/（kgmin,）,或者,210,ug,/min,静滴。,成人：剂量与上述大致相同。,4.阿托品,迷走神经拮抗剂。阻断迷走神经，间接兴奋窦房结冲动，增强房室传导。主要用于治疗心动过缓或房室传导阻滞。因小儿迷走神经兴奋性高，对此药的对抗性强，故一次用量至少为0.15,mg。,体重15,kg,的病儿可按0.010.03,mg/（kg,次）使用。成人0.51,mg，5,分钟可重复一次。,二.持续静脉点滴药物,此类药物作用快，半衰期短。应持续静脉点滴，精确计算输入剂量，最好用微量输液泵控制输入速度。给药速度可按以下公式计算：,给药速度 需要量（,ug,/kg/min）,体重（,kg）60,液体浓度（,ug,/ml）,.,心脏活性药物,1.多巴胺,系,受体和,受体兴奋剂，也能兴奋多巴胺受体。此药是去甲肾上腺素和肾上腺素的前体，可以通过直接刺激,、,和多巴胺受体发挥效应，也通过引起去甲肾上腺素释放而间接发挥作用。,多巴胺小剂量时,受体的兴奋作用强于,受体兴奋作用。此时，心输出量增加，尿量增加。大剂量兴奋,受体作用更强，体循环阻力增加，血压升高，心输出量也增加。但是，剂量大于20,ug/(kg.min,),时心输出量就不再,增加,同时大剂量也可使肾血管收缩,肾血流量明显降低,尿量减少。剂量为 25,ug/(kg.min,),时，不仅心输出量增加，而且肾动脉扩张产生利尿作用。剂量为75,ug/(kg.min,),时，肾血流量开始逐渐减少，剂量20,ug/(kg.min,),肾血流量明显减少。中枢神经系统虽然有多巴胺受体，但此药并不透过血脑屏障。,剂量:抗休克 720,ug/(kg.min,)iv,肾 衰 5,ug/(kg.min,)iv,2.,多巴酚丁胺,由异丙基肾上腺素改变而来。能兴奋,、,和,、,2,受体，但不能刺激内源性儿茶酚胺的释放。就总的效应来说,能改善心脏舒张功能，增加左心室顺应性，引起压力容积曲线右移，使心肌耗氧量降低，并增加内膜下心肌的灌注。对周围血管的收缩作用轻，甚至大剂量时反而具有轻度扩张血管的作用。该药虽然兴奋心脏，但不明显增加心率，为其最大优点之一，故常用于治疗心源性休克或心力衰竭。起作用优于多巴胺。由于不能兴奋多巴胺受体，不能扩张肾血管也不能改善肾血流量。此外，多巴酚丁胺对心肌的耗氧量较多巴胺小。常用剂量为2.515,ug/(kg.min,),静脉滴入。,表 多巴胺、多巴酚丁胺的效应作用,多巴胺 多巴酚丁胺,心输出量 ,心 率 弱,体循环阻力,小剂量无影响,大剂量 小剂量无影响，大剂量,PWP,小剂量无影响,大剂量 小剂量无影响,大剂量,心肌耗氧量 ,3.氨力农（氨吡酮）,一种新的双吡啶衍生物，系磷酸二酯酶,（,PDE),抑制剂，是近年来临床应用的新型正性肌力药物，并兼有血管扩张作用。,该药正性肌力效应的作用机理，目前认为是通过抑制,PDE,同功酶（,PDE),的活性，,使环磷酸腺苷（,cAMP,),的降解受阻，细胞内,cAMP,浓度增加，,Ca,离子内流加速，从而增强心肌细胞兴奋收缩耦联过程，加强心肌收缩力；,扩张血管作用也与血管平滑肌内,cAMP,浓度增加有关，但对平滑肌的作用却与心肌细胞相反。血管平滑肌内,cAMP,增加后，促使,Ca,离子外流，使细胞内可用,Ca,离子浓度降低，平滑肌收缩耦联过程受抑制，因而外周血管扩张；,此外，还认为氨力农可通过减少心肌肿瘤坏死因子（,TNF),的产生而发挥血流动力学效应。,氨力农主要用于急性心衰或心脏手术后的短期治疗，联合应用洋地黄和,-,肾上腺素能受体,(,-AR),兴奋剂，具有相加或协同作用，尤其适用于合并房室传导阻滞，也可用于心源性休克的治疗。此药增加心肌的收缩力和轻度扩张血管的作用，在血流动力学的纯效应方面与多巴酚丁胺相似，具有心排血量增加，左室充盈压降低和外周血管阻力轻度下降的效应，一般不增快心率。给药方式为首次负荷量，继之使用维持量持续静脉滴入，可用710天。药物峰浓度在给药后1015分钟出现，半衰期为36小时。,常见的副作用可有头痛、低血压、心悸、发热、厌食、味觉及嗅觉迟钝、恶心、呕吐、血小板减少及肝功能损害等不良反应，停药后多,能自行消失，必要时可对症处理。注意此药不能用葡萄糖溶液稀释。,剂量：负荷量 0.250.75,mg/kg iv 510,分或10,15ug/(kg.min),缓慢注射,维持量 510,ug/(kg.min,),4.,米力农（甲氰吡酮）,系氨力农的衍生物，作用机理与氨力农相同。但是正性肌力的作用比氨力农强1040倍。该药通过抑制磷酸二酯酶，使心肌细胞内,cAMP,浓度升高来增强心肌收缩力。此外，通过扩张血管作用减轻心赃前、后负荷，改善心室舒缩功能及增加心肌收缩力，使体循环和肺循环血管阻力减少，心室舒张期,充盈压降低并增加每搏量和心排血量，从而改善心脏功能。在改善血流动力学的同时，不增加心肌耗氧量，不使动脉压下降是其优越性之一。该药与洋地黄类药物联合应用具有协同作用。此药持续静脉滴入一般可用2448小时，不宜长时间静脉滴入。药物半衰期一般为1小时，但心力衰竭着半衰期可延长至2小时。,副作用可有头痛、胸痛、肌无力、震颤、失眠、血小板减少、低血钾等。药物过量可导致低血压，心动过速等。停药后症状一般自行消退。肝、肾功能不全或严重心律失常着慎用。剂量：负荷量 1550,ug,/kg iv,缓推,维持量 0.250.75,ug/(kg.min,)iv,负荷 后即使用,.血管活性药物,1.硝普钠,较强的血管扩张剂。直接扩张动、静脉血管，血压下降。并能减轻心脏前后负荷，使心输出量增加。常用于治疗心力衰竭和重症高血压。此药起作用时间快，一分钟内就可使血压下降。停药13分钟，药效很快消失，血压很快回升。该药容易分解失效。4小时后需更换药，且应避光。新产品可用4872小时。,代谢产物为硫氰酸盐。大剂量容易发生硫