酸酯类在心内科重症监护病房的应用

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,静脉硝酸酯类在心内科重症监护病房的应用,中国医学科学院 心血管病研究所,中国协和医科大学 阜外心血管病医院,HFCU,窦克非,阜外医院,HFCU,简介,成立于2002年9月，共18张监护病床。,收治各种心脏疾患终末阶段病人，累计收治病人达1300例。,其中30为严重冠心病患者。,承担多项重要科研与临床任务：,BNP,二期临床试验,中国重症心力衰竭病人使用安酰心安与达力全对预后,影响的研究,心脏移植准备,经导管细胞移植治疗心肌梗死后心力衰竭的研究,硝酸酯的历史和在临床医学中的应用,Nitrates,NO,NO,硝酸酯发生作用的根本机制,三个主要作用机制,血流动力学作用,-,外周血管扩张,1,冠状血管扩张,1,，及血流合理化分布,抑制血小板活性,2,1.,Jonathan Abrams:Arch Intern Med,Vol,155(4),Feb 27,1995 p.357-64,2.Jonathan Abrams:Am J,Cardiol,1992 Sep 24;70(8):30B-42B,重症病房静脉使用硝酸酯类药物的必要性,病人往往伴随严重心衰，有胃肠道淤血，口服药物不易被,吸收并发挥作用。,服用大量口服药物，需要增加饮水量，对需严格控制入量,的病人不利。,口服药过多，增加病人心理负担。,静脉用药起效快，避免肝脏首过代谢作用。可操控性好。,静脉硝酸酯类的适应症,不稳定心绞痛的控制,急性心肌梗死后恢复期心肌灌注保护,已经明确或高度怀疑缺血导致的心力衰竭（急性、慢性，收缩性、舒张性）,高血压病、非梗阻性肥厚型心肌病所导致舒张功能不全性心力衰竭。,常用的静脉硝酸酯化合物及其特点,GTN,ISDN,ISMN,T1/2,3-5,min,30-40,min,4-5,hr,脂溶性,+,+,+,首过效应,Y,Y,N,活性代谢产物,N,Y,N,静脉硝酸酯类药物的选择,ISMN：,起效慢、常需弹丸注射、调整血药浓度困难，静脉,使用价值不大。,GTN:,迅速起效,停用后迅速失效。用于急性发作心绞痛、心,力衰竭。,ISDN:,起效温和，停用后能维持4050分钟药效。,对于正在发作的心绞痛、心衰可用含服或静脉,GTN。,同时加用,ISDN,帮助渡过危险期,。,为什么 长期用药,ISDN,比,GTN,优越？,与肝素无交互作用,Brack,etal.（1994）,适于有溶栓治疗或介入治疗的病人,低耐药性及低血压发生率低,耐药性和低血压对血流动力学不稳定的病人可能危险,达到稳定的血流动力学作用,较少地调整剂量,长期静脉应用硝酸酯类的耐药性问题,SH,基耗竭,体内分泌的反向调节（,RAAS）,NO,被氧自由基灭活,“血管紧张素,II,是重要的氧自由基生产者”,传统硝酸酯耐药性机理,最新硝酸酯耐药机理,血管紧张素,II,AT-1,受体拮抗剂,ACE,抑制剂,增加内皮和平滑肌过氧化物,抗氧化剂,SOD,NO,降解作用增加,鸟苷酸环化酶的刺激减少,AT-1,受体拮抗剂,ACE,抑制剂,血管中膜内皮素表达增强,内皮素受体阻断剂,蛋白激酶,C,的激活,血管收缩剂敏感性的增强,蛋白激酶,C,拮抗剂,硝酸酯疗法,硝酸酯耐药,硝酸酯类耐药的处理对策,硝酸酯类使用空白间隔（812小时）,SH,基团的供给（,N,乙酰半胱氨酸和,L,甲硫氨酸）,ACE,或,ARB,Hydralazine,（,抑制氧化酶的合成）,其它：抗氧化剂(,probucol,vit,C),及,PKC,拮抗剂,正确认识临床中硝酸酯类耐药的问题,尽量按原则使用硝酸酯类，避免耐药。,硝酸酯类耐药影响临床疗效的病例罕见。,可能机制：,ARB,及,ACEI,静脉,ISDN,逐步替代静脉,GTN,减少,直接、间接抗氧化或减少氧自由基作用药物(,vit,C、BETAblocker、carvidilol,et al),异舒吉临床应用经验,既往情况：,44,岁男性，反复胸痛7个月加重2周。当地医院曾,行,PTCA,及支架植入（,LAD,近端1枚，,RCA,近端1枚），入院2周前出现严重的劳力及自发心绞痛，当地,CAG,证实支架内再狭,窄（均为95左右）就诊。,入院情况：,入院当天予强力抗凝、抗血小板、扩冠、,BETA BLOCKER、,抗冠脉痉挛药物及50,ug,/min ISOKET。,病人夜间反复胸痛，含,NTG,迅速缓解，30分钟左右再发，,ECG,提示,V1-6ST,压低45,mv,。,CASE 1,处理情况：,急性发作时含服,NTG，,逐步加,ISOKET,到200,ug,/min。,血压在 110/70,mmHg，,病人无心绞痛再发。48小时后，因,考虑硝酸酯耐药问题，开始逐步下调,ISOKET,用量。,ISOKET,减至75,ug,/min,后，病人再发剧烈胸痛，含,GTN,不缓解，血压降至70/40,mmHg,左右，行急诊,PCI，,开通,LAD,后症状消失。,病人1周后行,CABG,。,CASE 2,既往情况：,48,岁男性，反复胸痛2个月,。,当地医院诊断为急性前壁心肌梗死。,入院情况：,LVEF 45%LVDd57mm。,入院当天予抗凝、抗血小板、扩冠、,BETA BLOCKER、,抗冠脉痉挛药物。入院后,CAG,提示,LM,85%,LAD、LCX、RCA,均有8090狭窄。术后予,ISOKET 50ug/min,扩冠，血压维持于120/70,mmHg,左右。,处理情况：,病人造影后夜间突发剧烈胸痛，血压140/90,mmHg，ECG,检,查过程中，病人不能平卧，双肺底出现湿罗音。给予,GTN,含服，,静脉吗啡、速尿，同时在监测血压情况下，将,ISOKET,上调至,250,ug,/min，,血压维持于120/70,mmHg，,病人15分钟内缓解。夜间,可平卧，无症状。,次日清晨，病人5分钟内饮豆浆约400毫升，30分钟后突发,急性左心衰，咯泡沫样痰，血压170/110,mmHg，,快速加,SNP,并调,剂量至75,ug,/min，,血压控制于120/70,mmHg，,并予强力利尿，40,分钟左右症状方缓解。,病人病情稳定后行,CABG。,小 结,一般病人尽量遵循空白间隔和偏心给药的原则。,重症病人不应过分顾忌耐药问题，尽量在高剂量硝酸酯的,保护下完成,TVR。,心绞痛急性发作首选,GTN,含服，同时加用适当剂量的,ISDN,能预防再发。,缺血导致的心力衰竭若能快速识别，可通过迅速增加,ISDN,剂量改善供血、控制血压而缓解症状。严重的急性左心衰仍,首选,SNP。,