神经系统护理评估ppt参考课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,神经系统疾病护理评估,1,1.,神经系统基础专科评估,2.,异常状况的识别,3.,疼痛的相关评估,2,评估内容,专科评估,意识,瞳孔,语言,面神经,肌力,肌张力,感觉,病理征,脑膜刺激征,吞咽功能,其他评估,生命体征,循环系统评估,呼吸系统评估,消化、泌尿系统评估,皮肤黏膜,精神状况,自觉症状,3,意识障碍的分类,以觉醒度改变为主的意识障碍：,嗜睡、昏睡、浅昏迷、中昏迷、深昏迷,以意识内容改变为主的意识障碍：,意识模糊、谵妄状态,特殊类型的意识障碍：,去皮质综合征、无动性缄默症、植物状态,4,以觉醒度改变为主的意识障碍：,嗜睡,是意识障碍的早期表现，患者表现为睡眠时间过度延长，但能被唤醒，醒后可勉强配合检查及回答问题，停止刺激又继续入睡。,昏睡,是一种比嗜睡较重的意识障碍，患者处于沉睡状态，需经大声呼唤或较强的刺激方可唤醒，对言语的反应能力尚未完全丧失，可作含糊、简单而不完全的答话，停止刺激后又很快入睡。,5,以觉醒度改变为主的意识障碍：,昏迷,是一种最为严重的意识障碍，患者意识完全丧失，各种强刺激不能使其觉醒，无有目的的自主活动，不能自发睁眼，昏迷按严重程度可分为三级：浅昏迷、中昏迷、深昏迷。,6,以觉醒度改变为主的意识障碍：,浅昏迷,意识完全丧失，仍有较少的无意识自发动作，对周围事物及声、光等刺激全无反应，对强烈刺激如疼痛刺激可有回避动作及痛苦表情，但不能觉醒，呑咽反射、咳嗽反射、角膜反射、瞳孔对光反射仍然存在，生命体征无明显变化。,中昏迷,对外界的正常刺激均无反应，自发动作减少，对强刺激的防御反射、角膜反射、和瞳孔对光反射减弱，大小便潴留或失禁，生命体征有改变。,深昏迷,对外界任何刺激均无反应，全身肌肉松弛，无任何自主动作，眼球固定，各种反射消失，大小便失禁，生命体征有明显改变。,7,以意识内容改变为主的意识障碍,意识模糊,表现为注意力减退，情感反应淡漠，定向力障碍，活动减少，语言缺乏连贯性，对外界刺激有反应，但低于正常水平。,谵妄状态,患者对周围环境的认识和反应能力均下降，表现为认知、注意力、定向力、记忆力受损，思维推理迟钝，语言功能障碍，可出现错觉、幻觉、睡眠、觉醒周期紊乱等，可表现为紧张、恐惧和兴奋不安，甚至可有冲动和攻击行为。,8,特殊类型的意识障碍,去皮质综合征,多见于因双侧大脑皮质广泛损害而导致皮质功能减退或丧失，皮质下功能仍保存。患者表现为意识丧失，睡眠和觉醒周期存在，能无意识睁眼、闭眼或转动眼球，但眼球不能随光线或物品转动，貌似清醒，但对外界刺激无反应，对光反射、角膜反射、吞咽、防御反射、咀嚼动作均存在，可有吸允、强握等原始反射，但无自发动作。大小便失禁。四肢肌张力增高，上肢屈曲内收，下肢强直，双侧锥体束征阳性。常见于缺氧性脑病、脑炎、中毒和严重颅脑外伤。,9,特殊类型的意识障碍,无动性缄默症,是由脑干上部和丘脑的网状激活系统受损引起的。患者能注视周围环境和人物，貌似清醒，但不能活动和言语，二便失禁，肌张力减弱，无锥体束征。强烈刺激不能改变其意识状态，存在睡眠,-,觉醒周期。常见于脑干梗塞。,10,特殊类型的意识障碍,植物状态,是指大脑半球严重受损而脑干功能相对保留的一种状态。患者对自身和外界的认知功能完全丧失，呼之不应，不能和外界交流，有自发或反射性睁眼，偶有视物追踪，可有无意义苦笑，存在吸吮、咀嚼和吞咽等原始反射，有睡眠,-,觉醒周期，大小便失禁。,持续植物状态（,PVS,）指颅脑外伤后植物状态持续,12,个月以上，其他原因持续,3,个月以上。,11,格拉斯哥昏迷评分（,GCS,）,睁眼,语言,运动,4-,自发睁眼,3-,语言吩咐睁眼,2-,疼痛刺激睁眼,1-,无睁眼,5-,正常交流,4-,言语错乱,3-,只能说出,(,不适当,),单词,2-,只能发音,1-,无发音,6-,按吩咐动作,5-,对疼痛刺激定位反应,4-,对疼痛刺激屈曲反应,3-,异常屈曲,(,去皮层状态,),2-,异常伸展,(,去脑状态,),1-,无反应,12,格拉斯哥昏迷评分（,GCS,）,昏迷程度判定,昏迷程度以三者分数相加来评估，得分值越高，提示意识状态越好,最高分为,15,分，表示意识清楚；,1214,分轻度意识障碍；,911,分为中度意识障碍；,8,分以下为昏迷；最低,3,分，分数越低则意识障碍越重。,选择评判时最好的反应计分。运动评分左侧右侧可能不同，用较高的分数进行评分。,13,瞳孔,14,瞳孔大小,在自然光线下，瞳孔直接为,25mm,，圆形，两侧等大、等圆。,5mm,为瞳孔散打。,瞳孔缩小：两侧瞳孔针尖样缩小可见于脑桥出血、有机磷中毒或药物中毒,(,如镇静催眠药或吗啡等,),，一侧瞳孔缩小可见于霍纳综合征。,瞳孔散大：两侧瞳孔散大和光反射消失提示中脑受损、脑缺氧和阿托品类药物中毒。一侧瞳孔散大、固定可见于脑疝,(,动眼神经麻痹,),。也可见于视神经病变失明。,15,瞳孔对光反应,瞳孔直接对光反射：瞳孔大小随光照强度而变化的反射。,瞳孔间接对光反射：光照一侧瞳孔时，除被照瞳孔缩小外，同时未受光照侧瞳孔也缩小。,直接、间接对光反射均受损为动眼神经病变；直接受损，间接存在为视神经病变。,16,常见失语的临床特点及病变部位,类型,临床特点,病变部位,运动性失语,典型的非流利型口语、言语缺乏、言语缺失、电报样语言,额下回后部,感觉性失语,流利型口语，口语理解严重障碍，语法完好有新语、错语等,颞上回的后部,传导性失语,复述不能、理解、表达完好,缘上回皮质或深部白质内的弓状纤维受损,命名性失语,命名不能,颞中回后部或颞枕交界区,完全性失语,所有语言功能明显障碍,大脑半球大范围病变,失写,能抄写，不能自发书写或写出的句子有遗漏错误,优势半球颞中回后部,失读,不认识文字、语句、图画,优势半球顶叶角回,17,面神经瘫痪,18,肌力分级,0,级：完全瘫痪，肌肉无收缩,1,级：肌肉可收缩，但不能产生动作,2,级：肢体能在床面上平移，不能抗重力抬起,3,级：肢体能抗重力而抬离床面，不能抗阻力,4,级：能对抗阻力的动作，但较正常为差,5,级：正常肌力,19,肌张力,肌肉静止松弛状态下的紧张度称为肌张力。,肌张力降低,检查肌肉弛缓柔软，被动运动阻力减低，关节活动范围增大；见于周围神经、脊髓前角、小脑等病变。,肌张力增高,检查肌肉僵硬，被动运动阻力增加，关节活动范围减小：折刀样增高,(,锥体束损害,),铅管样增高,(,椎体外系损害,),齿轮样增高,20,感觉功能,特殊感觉：视觉、听觉、味觉、嗅觉,一般感觉,浅感觉：痛觉、温度觉、触觉,深感觉：运动觉、位置觉、震动觉,复合感觉：实体觉、图形觉、两点辨别觉、定位觉、重量觉等,21,感觉障碍的临床表现,刺激性症状,感觉过敏,感觉过度,感觉异常,感觉倒错,疼痛,抑制症状,完全性感觉缺失,分离性感觉缺失,22,病理征,巴彬斯基征,(Babinski,征,),：用竹签轻划足底外侧，自足跟向前至小趾根部足掌时转向内侧，阳性反应为拇趾背屈，可伴其他足趾扇形分开。提示锥体束受损。,23,病理征,奥本海姆征,(Oppenheim,征,),：检查者用拇指及示指沿被检查者胫骨前缘用力由上向下滑压。阳性反应为足拇趾背伸，余趾呈扇形展开。,戈登征,(Gordon,征,),：检查者用手以一定力量捏压被检者腓肠肌中部。阳性反应为足拇趾背伸，余趾呈扇形展开。,查多克征,(Chaddock,征,),：检查者用竹签在外踝下方由后向前划至跖趾关节关节处为止。阳性反应为足拇趾背伸，余趾呈扇形展开。,24,脑膜刺激征,脑膜或其附近病变波及脑膜时，刺激脊神经根而使相应的肌肉发生痉挛产生的反应。,包括颈强直、克匿格证、布鲁津斯基征,脑膜刺激征阳性可见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血、脑炎、脑水肿、颅内压增高者。,25,颈强直,是脑膜刺激征中重要的客观体征，其主要表现为不同程度的肌强直，尤其是伸肌，头前屈明显受限，即被动屈颈遇到阻力，头侧弯也受到一定的限制，头旋转运动受限较轻，头后仰无强直表现。见于各种类型脑膜炎、蛛网膜下腔出血、颅内压增高、颈椎疾病等。,26,克匿格证,又称屈髓伸膝试验，患者仰卧位使膝关节屈曲成直角，然后被动使屈曲的小腿伸直，当膝关节不能伸直，出现阻力及疼痛而膝关节形成的角度不到,135,时为,K,征阳性。,27,布鲁津斯基征,患者仰卧位，前屈其颈时发生双侧髓、膝部屈曲；压迫其双侧面颊部引起双上臂外展和肘部屈曲；叩击其趾骨联合时出现双下肢屈曲和内收，均称为,Brudzinski,征阳性。,28,洼田饮水试验方法,患者端坐，按习惯喝下,30,毫升温开水，观察所需时间及呛咳情况，进行分级,1,级 能不呛咳地一次将水咽下,2,级 分,2,次以上，能不呛咳地咽下,3,级 能,1,次咽下，但有呛咳,4,级 分,2,次以上咽下，也有呛咳,5,级 频繁呛咳，不能全部咽下,29,饮水试验的评定标准,正常：,1,级，一次饮完，,5,秒之内,可疑：,1,级，一次饮完，,5,秒以上或,2,级，分两次饮完,异常：,3,5,级，依次为轻、中、重度呛咳,30,神经系统常见异常状况识别,颅内压增高,脑疝,呼吸功能,血压异常,体温异常,尿潴留,水电解质紊乱,血糖异常,31,脑疝,32,脑疝,典型表现：,意识障碍,-,昏迷,病变侧瞳孔先缩小后扩大、光反射消失,病变对侧偏身瘫痪，严重时双侧瘫痪,呼吸节律异常,(,深大,),，脉搏减慢，血压升高,去大脑强直,33,脑疝,典型表现：,颈枕部疼痛或颈肌强直,呼吸抑制、缓慢或不规则,意识清楚但烦躁不安,四肢肌张力减低,生命体征改变及急性颅内压增高表现,34,疼痛的评估,疼痛部位,疼痛性质,加剧或缓解疼痛的因素,疼痛强度,疼痛持续时间,疼痛影响,疼痛伴随症状,35,疼痛的分级及评估频率,轻度疼痛,(1-3,分,),：每日评估一次疼痛评分,中度疼痛,(4-6,分,),：每班评估,中度疼痛,(7-10,分,),：每小时评估，直至疼痛评分,3,分,评估的时间为静脉用药后,15,分钟内，肌肉注射及皮下注射后,30,分钟内，口服及肛门用药后,1,小时内；持续镇痛的患者，需至少每,4,小时评估一次。评估结果记录在护理记录单上,。,36,主诉疼痛程度分级法,0,级：无疼痛,级,(,轻度,),：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰,级,(,中度,),：疼痛明显，不能忍受，要求服药镇痛药物，睡眠受干扰,级,(,重度,),：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰可伴自主神经紊乱或被动体位。,37,数字疼痛评分法,38,面部表情量表法,39,强阿片类药物,(,吗啡、美散痛、,哌替啶、二氢,吗啡酮等,)+,弱阿片类药,物,+,辅助药物,弱阿片类药物,(,可待因、氧可酮,等,)+,辅助药物,非阿片类药物,(,阿司匹林、扑热息痛、,布洛芬、消炎痛等,),+,辅助药物,(,多虑平、,安定、地塞米松、,强的松,),中度疼痛,疼痛的三阶梯治疗法,轻度疼痛,重度疼痛,40,谢谢大家！,41,