新证据下晚期结直肠癌整体质量策略探讨课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,6、纪律是自由的第一条件。黑格尔,7、纪律是集体的面貌，集体的声音，集体的动作，集体的表情，集体的信念。马卡连柯,8、我们现在必须完全保持党的纪律，否则一切都会陷入污泥中。马克思,9、学校没有纪律便如磨坊没有水。夸美纽斯,10、一个人应该：活泼而守纪律，天真而不幼稚，勇敢而鲁莽，倔强而有原则，热情而不冲动，乐观而不盲目。马克思,新证据下晚期结直肠癌整体质量策略探讨,新证据下晚期结直肠癌整体质量策略探讨6、纪律是自由的第一条件。黑格尔,7、纪律是集体的面貌，集体的声音，集体的动作，集体的表情，集体的信念。马卡连柯,8、我们现在必须完全保持党的纪律，否则一切都会陷入污泥中。马克思,9、学校没有纪律便如磨坊没有水。夸美纽斯,10、一个人应该：活泼而守纪律，天真而不幼稚，勇敢而鲁莽，倔强而有原则，热情而不冲动，乐观而不盲目。马克思新证据下晚期结直肠癌整体质量策略探讨新证据下晚期结直肠癌整体治疗策略探讨整体治疗策略的应用显著延长了mCRC患者的OSCunningham,et al.Lancet 2019;,2.Van Cutsem,et al.BJC 2019;,3.Rothenberg,et al.JCO 20194.Hurwitz,et al.NEJM 2019;,5.Cunningham,et al.NEJM 2019;,6.Van Cutsem,et al.NEJM 20097.Van Cutsem,et al.JCO 2019;,8.Van Cutsem,et al,JCO 2019;,9.Grothey,Van Cutsem,et al.Lancet 2019,ESMO,指南明确提出一线治疗决策制定的驱动因素,毒性,灵活性,生活,质量,/,患者偏好,社会经济因素,一线,治疗,患者,特征,治疗特征,肿瘤,特征,年龄,体力状态,器官功能,合并症,临床表现,/,肿瘤负荷,/,肿瘤部位,RAS,突变状态,BRAF,突变状态,患者特征,不同患者给予不同治疗强度,三药治疗,靶向,诱导,+,维持,双药治疗,靶向,持续治疗,诱导,+,维持,单药治疗,靶向,治疗强度,患者特征,一线,治疗,患者,特征,治疗特征,肿瘤,特征,肿瘤特征,不同,RAS,基因状态不同治疗选择,准确的,RAS,检测必须包括,完整的,KRAS,及,NRAS,RAS,检测,EXON 1,EXON 2,EXON 3,EXON 4,12,13,59,61,117,146,EXON 1,EXON 2,EXON 3,EXON 4,12,13,59,61,117,146,KRAS,NRAS,不同分子分型指导不同靶向药物选择,RAS WT,47%,RAS MT,46%,BRAF MT,7%,贝伐珠单抗,/,西妥昔单抗,31.2m,32m,（,80405 OS,相当）,贝伐珠单抗,高强度治疗,Sorich,et al.Ann Oncol 2019,一线,治疗,患者,特征,治疗特征,肿瘤,特征,CRC,中的突变状态有预后作用,:,野生型,RAS MT BRAF MT,Sinicrope.2019.,以,5-Fu,为基础的辅助化疗的,III,期结直肠癌,(n=737),0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,0,12,347311265236215197,270233187163148140,28 22 18 15 13 13,33 27 26 23 19 19,59 5146 44 40 39,24,36,48,60,5-yr DFS,率,(95%CI),P,-,值,无,BRAF,V600E,&,KRAS,pMMR,突变,65.3%(65.3-70.6)REF,KRAS,pMMR,突变,57.7%(60.3-73-9).0265,BRAF,V600E,pMMR,突变,49.2%(33.6-72.1).1770,偶发,dMMR71.0%(56.4-89.1).2940,家族性,dMMR70.9(60.1-83.6).1857,月，自诊断起,无事件生存,%,P,-,值,=.0142,无论进行何种靶向治疗，,BRAF,突变的,mCRC,患者的预后都较差,一线研究,靶向药物,全,WT,BRAF,MT,OS,月,(n),OS,月,(n),COIN,1,西妥昔单抗,20.1,(n=581),8.8,(n=102),OPUS/CRYSTAL,2,西妥昔单抗,23.0,#,(n=730),12.0,#,(n=70),PRIME,3,帕妥木单抗,24.6,#,(n=446),9.9,#,(n=53),20190181,4,(,二线,),帕妥木单抗,17.1,#,(n=376),5.2,#,(n=45),AGITG MAX,5,贝伐珠单抗,20.8,(n=280*),8.6,(n=33),TRIBE,6,7,贝伐珠单抗,37.6,#,(n=93,),14.9,#,(n=28),FIRE-3,8,9,西妥昔单抗,33.1,(n=199),12.3,(n=23),贝伐珠单抗,25.0,(n=201),13.7,(n=25),*,仅,BRAF,WT;,RAS,和,BRAF,WT.,#,所有治疗组的中位,OS,.,1.Maughan.2019;2.Bokemeyer.2019;3.Douillard.2019;4.Peeters.2019;5.Price.2019;,6.Cremolini.2019;7.Loupakis.2019;8.Stintzing.2019;9.Stintzing.2019.,FOLFOXIRI+Bevacizumab,的强化方案可以部分改善,BRAF MT mCRC,的不良预后,1.Cremolini.2019;2.Loupakis.2019.,一线,FOLFOXIRI+,贝伐珠单抗,vs FOLFIRI+,贝伐珠单抗的,III,期临床研究,FOLFOXIRI+,贝伐珠单抗的获益与,BRAF,或,RAS,突变状态无关,FOLFOXIRI+,贝伐珠单抗可能为,BRAF MT mCRC,患者带来最长,OS,的机会,FOLFIRI+,贝伐珠单抗,HR=0.77,n=508,HR=0.78,n=236,HR=0.57,n=28,HR=0.80,n=508,HR=0.88,n=236,HR=0.54,n=28,FOLFOXIRI+,贝伐珠单抗,ESMO,和,NCCN,对于,BRAF MT,患者的推荐,1.Van Cutsem,.2019;2.NCCN Guidelines.2019.,ESMO,认为,1,“,BRAF,突变患者不能从单独的抗,-EGFR,抗体或者其联合细胞毒药物方案获益的证据正在不断累积,”,“,患者可能从更强化的治疗方案中获益,例如,FOLFOXIRI/bev,能使这部分预后较差的人群获益增大,”,NCCN,认为,2,“V600E BRAF,突变的患者的预后更差,.,目前没有足够的数据来指导在,BRAF V600E,突变患者的一线治疗中在化疗方案的基础上联合抗,-EGFR,药物的治疗。有限的可用数据表明当一线治疗进展后抗,-EGFR,单克隆抗体在,V600E,突变的患者中仍没有抗肿瘤活性。,”,更低（上升）,女性,发病率,更高（下降）,男性,高,TNM,分期,肿瘤更大,更多粘液型,表现,低,TNM,分期,肿瘤更小,MUTYH-,相关性息肉,遗传学,家族性腺瘤息肉病,更多活性免疫细胞促进免疫原性,免疫学,免疫活性降低，促进耐受性,CIMP/MSI/BRAF,阳性肿瘤占多数,分子通路,染色体不稳定性肿瘤占多数,更差,生存率,更佳,右半结肠,左半结肠,肿瘤特征,不同肿瘤部位生物学特征不同,回顾性分析包含,6,个荟萃分析，,12,个回顾性，,62,个观察研究和,7,个追加支持文章,BRAF,v-raf,小鼠肉瘤病毒癌基因同源物,B1;CIMP,cytosine-,鸟苷,(CpG,岛甲基化表型,;MSI,微卫星不稳定性,;TNM,美国癌症肿瘤联合委员会，肿瘤,-,淋巴,-,转移阶段,;,1.Lee GH,et al.Eur J Surg Oncol 2019;41:300,308,右半,40%,左半,60%,一线,治疗,患者,特征,治疗特征,肿瘤,特征,(K)RAS WT,右半结肠癌：贝伐珠单抗,优于西妥昔单抗，,OS,获益显著,1,Heinemann V,et al.Presented at:ASCO.2019(abstr 3600).,2,Venook AP,et al.2019 ASCO Abstract 3504,3,Houts A,et al.Poster.ASCO GI.2019(abstr 550),FIRE-3(RAS WT),1,CALGB 80405(KRAS WT),2,RWD(KRAS WT),3,(K)RAS WT,左半结肠癌：,两种靶向药物较单纯化疗均有获益，西妥昔单抗有优势,无,p,值,P=0.01,(K)RAS WT,左半,单纯化疗中位,OS,20,个月左右,3,1,Heinemann V,et al.Presented at:ASCO.2019(abstr 3600).,2,Venook AP,et al.2019 ASCO Abstract 3504,3,，,Wang et al.Chinese Journal of Cancer(2019)34:24,药物的选择需考虑患者的肿瘤特征、患者特征、治疗特征,FIRE3,1,CALGB 80405,2,80405,研究显示在左半结肠中：,KRAS WT,左半结肠,mCRC,西妥昔单抗较贝伐珠单抗,OS,获益近,5,个月，而,PFS,获益有限（,12.4mo vs 11.2mo,）,右侧（,R,）定义为盲肠至结肠肝曲,左侧（,L,）定义为结肠脾曲至直肠,横位（,T,）定义为结肠肝曲至脾曲,P=0.01,HR=0.82,36mo,n=356,31.4mo,n=376,是否与后续治疗、治疗顺序有关？,Venook AP,et al.2019 ASCO Abstract 3504,2019,版,NCCN,重大更新：左右半结肠癌之争，终入指南,治疗特征,方案毒性,灵活性,生活质量,患者偏好,社会经济因素,治疗特征,Published online 2019 Jan 14.,转移性结直肠癌维持治疗中国专家共识,治疗特征,维持治疗得到各大指南一致推荐,2019 ESMO Guideline,一线,治疗,患者,特征,治疗特征,肿瘤,特征,贝伐珠单抗维持治疗可进一步延长一线,PFS,PFS,：,9.7,个月,PFS,：,10.4,个月,PFS,：,11.0,个月,PFS,：,12.2,个月,PFS,：,13.0,个月,一线,治疗,患者,特征,治疗特征,肿瘤,特征,OS,亚组分析,维持治疗组,观察组,亚组,事件,/N,事件,/N HR(95%CI,),对诱导治疗的反应,CR/PR,141/182 156/184 0.77(0.57 1.04)SD 88/96 83/95 1.03(0.69 1.53),分组,异时性转移,48/59 72/88 1.06(0.65 1.73),同时性转移,/,原发灶未切,108/123 93/107 1.03(0.72 1.49),同时性转移,/,原发灶切除,73/96 74/84 0.50(0.33 0.77),总体结果,229/278239/2790.85(0.71 1.02),亚组分析在,99%,CI,总体在,95%,CI,0,0.5,1.0,1.5,2.0,Hazard ratio,维持治疗组