心房颤动的急治疗

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,書式設定,書式設定,第 2,第 3,第 4,第 5,心房颤动的急性治疗,天津胸科医院,陈树涛,中国心血管病报告,2005,心房颤动流行病学,有关房颤指南,ACC/AHA/ESC2006,年房颤指南,ESC2010,年房颤指南,背景,2006,年,ACC/AHA/ESC,指南已经,4,年,新的循证医学进展,非药物治疗方法的出现和不断成熟,2006,年指南遗留了一些问题：,如何掌握节律与室率控制,抗凝治疗中的问题：,CHADS2,评分,1,分,特殊人群的处理,.,2010ESC,房颤指南的特点,ESC,指南的特点：接受所有有价值的新的循证医学材料,强调了房颤处理的整体观念,明确了一些疑问的思路,回答了,2006,年指南后临床一直存在的一些问题,ESC2010,房颤指南比较贴近临床,房颤的自然进程和处理,初诊房颤：初次出现房颤，,无论持续时间和房颤症状,是否出现及严重性,阵发性房颤：通常持续,48,小时，自发终止,持续性房颤：持续超过,7,天,或要求转复（药物或,DCC,）,长期持续性房颤：采用节律,控制时，持续超过,1,年,永久性房颤：房颤被患者和,医生接受，不采用节律控制治疗；,房颤类型,ESC2010,房颤指南,心房颤动的症状,EHRA,分级,I,级：无症状,II,级：轻度症状；日常活动不受影响,III,级：严重症状；日常活动受限,IV,级：“致残症状”；不能进行任何日常活动,急诊房颤,急性肺水肿患者中房颤的发生率为,24.3,，,14.6,为阵发房颤,在左室,EF,正常或基本正常的心衰患者中阵发房颤比左室,EF,降低者更常见（,21.3,vs 9.7%,）,急性心肌梗死时发生房颤偶见，但在,Killip III,或,IV,级者超过,12,小时后发生房颤者较多,房颤与心功能不全,房室顺序消失，心室充盈减少,快速心室率增加心肌氧耗，降低冠脉血流,快速心室率使心肌的收缩和舒张功能下降,快速心室率可使原有心肌损害加重，可在原来正常的心脏造成心动过速性心肌病,快速心室率造成的危害远大于房室顺序的消失,2010AHA,心肺复苏指南关于急性心房颤动的建议,处理应集中于心室率的控制（室率控制）或转复血流动力学不稳定房颤（节律控制）,持续超过,48,小时的房颤血栓栓塞事件的危险增加，在节律控制前必须进行抗凝治疗,ESC,房颤指南处理流程,急性房颤治疗策略选择,2010 ESC,指南重要更新,急性期治疗：首要措施,1.,防止血栓,-,栓塞事件,2.,迅速改善心脏的功能,根据症状确定室率或节律控制：,1.,转复节律（对于症状比较严重的患者）,2.,紧急控制心室率（对于大多数患者）,急诊房颤的血栓栓塞预防,考虑复律时,使用有可能复律的抗心律失常药控制室率,有血栓栓塞危险因素的其他房颤患者,关于非瓣膜病房颤的危险分层,继续沿用了,CHADS2,评分,提出了新的,CHA2DS2-VASc,评分,提出了主要危险因素和临床相关的非主要危险因素的概念,CHA2DS2-VASc,评分主要用于补充,CHADS2,评分中,1,分（中危）的分层,房颤合并血栓栓塞的危险因素,瓣膜性心脏病,非瓣膜性心脏病（,CHADS2,评分,）,充血性心衰（,C,HF,）,1,分,高血压（,H,ypertension,）,1,分,年龄,75,岁（,A,ge,）,1,分,糖尿病（,D,M,）,1,分,既往卒中或,TIA,（,S,troke,）,2,分,18,Score,Stroke rate,0,1.9(1.2-3.0),1,2.8(2.0-3.8),2,4.0(3.1-5.1),3,5.9(4.6-7.3),4,8.5(6.3-11.1),5,12.5(8.2-17.5),6,18.2(10.5-17.4),高危,中危,低危,Gage,et al,.,JAMA,2001,;285:2864-2870.,房颤与卒中：,危险分层,评分越高，血栓栓塞的危险愈大,不同危险分层的患者处理不同,低危患者可给予阿司匹林,高危患者需使用华法林,中危可用华法林或阿司匹林？,ESC,房颤指南血栓栓塞危险分层,CHA,2,DS,2,评分,主要危险因素：既往卒中，,TIA,，体循环栓塞，年龄,75,岁,临床相关非主要危险因素：心衰或中重度左室收缩功能不全（,EF40%),，高血压，糖尿病，女性，年龄,65-74,岁，血管疾病,根据新的分层，,ESC,提出了新的抗凝治疗策略,房颤病人中风预防处理流程,血栓栓塞预防,基本措施：华法林抗凝治疗和阿司匹林,华法林：在国际标准化比值指导下调整剂量：,阿司匹林使用于低危患者，现主张小剂量，不超过,100mg/,日,HAS-BLED,出血危险评分,对,3,分者，无论使用华法林还是阿司匹林，都要谨慎且密切随访,房颤行,PCI,时抗凝策略,（可参见,ESC,EHRA,ESPCI,专家共识）,房颤行,PCI,时抗凝策略,提出了明确的思路，并首次对介入医生提出了要求：,术前必须对患者进行出血的危险分层,对需要抗凝的房颤患者，避免使用药物涂层支架（限用于长病变，小血管和糖尿病）（,IIa C,）,对,ACS,和出血风险,3,分者，建议使金属裸支架,尽量使用挠动脉途径,对血栓栓塞高危且正在接受华法林治疗的患者，建议不要停用，保持,INR2-3,（,IIa C,），没有推荐用肝素或,LMWH,桥接,房颤行,PCI,时抗凝策略（续）,术后按不同病情，不同支架进行短时间的三联和二联治疗,远期（,1,年以上）若无,MACE,，建议单用华法林治疗（,IIb C,）,在二联以上治疗时，,INR,控制在,在二联治疗时，倾向于选择华法林和氯比格雷（也可选择阿司匹林）,ESC2010,房颤指南,节律控制还是室率控制,ESC2010,房颤指南,急性控制心室率,I,类适应症：,急性房颤不伴有预激，推荐使用静脉,-,阻滞剂，非二氢吡啶类钙拮抗剂减慢心室率，但在低血压和心衰患者中应慎用（,A,）,在心衰和,(,或,),低血压合并房颤的患者推荐静脉使用地高辛和胺碘酮控制心室率（,B,）,在预激患者，最好使用,I,类抗心律失常药或胺碘酮（,C,）,心房颤动或扑动：控制心室率,钙拮抗剂：,维拉帕米：,2.5,5mg 2min iv,，每,15,30,分钟可重复,5,10mg,总量,20mg,地尔硫卓：,0.25mg/kg,，可重复给,0.35mg/kg,，,5,15mg/,小时维持,不应用于心功能不全患者，不应用于伴有预激的患者,药物控制心室率非二氢吡啶类钙拮抗剂,地尔硫卓,vs,维拉帕米十篇文献回顾,均为控制房颤心室率的有效药物,活动或静息时心率均能控制,起效时间均为数分钟,均可提高生活质量和运动耐量,直接对照研究，两者疗效相当,慎用或禁用于收缩功能降低的心衰患者，但维拉帕米的负性肌力 作用更明显,地尔硫卓、维拉帕米在哮喘和慢阻肺的病人长期应用，优于,受体阻滞剂,地尔硫卓和美托洛尔控制心室率比较,Demircan.EMJ.2005:411,钙拮抗剂,受体阻滞剂均用于房颤室率控制，但没有进行直接比较,随机、双盲、前瞻性研究,入选房颤室率,120,次,/,分，,SBP95mmHg,患者,排除标准：,SBP95mmHg NYHA,分级：心功能,级 病窦、房室传导阻滞 预激综合征,支气管哮喘,方法：随机双盲接受 地尔硫卓,0.25mg/kg,（最大,25mg,）美托洛尔,0.15mg/kg(,最大,10mg,）,用药后,2,、,5,、,10,、,15,、,20min,观察心率、血压，评价治疗效果,评价标准：心室率,100,次,/min,或室率减少,20%(,至少,120,次,/,分；随机按照,1,：,1,：,1,分至三个组,地尔硫卓、胺碘酮、地高辛控制室率,RCT,研究,Chung-Wah Siu,et al.,Crit Care Med 2009,37(7):2174-2179,地尔硫卓、胺碘酮、地高辛控制室率比较,After the first hour of treatment,the mean ventricular rate in patients assigned to diltiazem was persistently the lowest among the three groups(*,p,0.05 diltiazem vs.digoxin or amiodarone).,Ref,：,Chung-Wah Siu,et al.,Crit Care Med 2009,37(7):2174-2179,地尔硫卓组,56,小时总体控制效果近,80%,Chung-Wah Siu,et al.,Crit Care Med 2009,37(7):2174-2179,ESC2010,房颤指南,复律方法的选择,需要转复的血流动力学不稳定的房颤,合并心肌缺血：,ACS,有症状的低血压：如肥厚梗阻性心肌病,急性心衰,合并低血压或休克,预激合并快速房颤,室率控制无法缓解患者的症状,以上情况一般指新发生的或阵发房颤。永久性房颤一般不包括在内,判断是否为新发生的房颤有时困难,房颤转复方法的比较,药物转复,电转复,疗效,稍差,较好,麻醉,不需,需要,栓塞并发症,相似,相似,抗凝指征,相同,相同,确定维持用药,可以,无法预计,急诊房颤转复时抗心律失常药的选择,有无器质性心脏病，有无心功能不全,有器质性心脏病只能选择胺碘酮,其他药物主要从安全性和价格上考虑,“,No clear conclusions can be drawn regarding the difference in the effect on conversion of these drugs.The choice may therefore be made on the basis of contraindications,side effects and/of costs”,药物转复,AF,2006,与,2010,年指南推荐级别,药物,给药途径,转复率（,%,）,2006,指南,2010,指南,多非利特,口服,IA,?,氟卡胺,静脉,口服,67-92,94,IA,IA,IA,IIaB,伊布利特,静脉,71,IA,IIbA,普罗帕酮,静脉,口服,41-91,94,IA,IA,IA,IIaB,胺碘酮,静脉,40-60,IIaA,IA,药物推荐级别变化的原因,所有改变都是出于节律控制时安全性考虑,氟卡胺，普罗帕酮口服转复级别下降：主要是安全性顾虑，尤其是在院外使用，强调必需经过仔细选择，事先在院内使用,伊布利特级别下降：扭转性室速,胺碘酮级别提高：转复成功率并不十分高，但安全性较好。若未转复也可控制心室率,预激伴房颤,/,房扑,一般应立即电转复（,Ib,）,若考虑药物治疗时：,心功能正常者：普罗帕酮、索他洛尔，普鲁卡因胺、胺碘酮、氟卡胺。,心功能受损者只能选择胺碘酮,应积极建议行射频消融治疗,急诊房颤,注意基础疾病的治疗：,ACS,再灌注，降压,注意心衰的纠正，注意内环境的稳定,根据轻重缓急作出房颤的治疗策略,提高抗凝治疗的意识,节律控制还是室率控制：室率控制是基础，部分患者需要节律控制,药物仍是急诊房颤治疗的主要措施,谢谢！,