《儿童鼻窦炎》PPT课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,儿童慢性鼻窦炎手术治疗的思考及临床诊疗指引,一、儿童慢性鼻窦炎手术问题的提出,粘膜的炎症反应比成人明显,CT,显示多数为全鼻窦炎,鼻窦,CT,不透光不是手术适应症,无任何症状者18%（,Pransky1996),基本无症状者59%（,Diament1987),无呼吸道感染史69%(,lusk1996),有呼吸道感染史87%(,Phillips1996),上呼吸道感染1-2周、未进行抗生素治疗,1、儿童慢性鼻窦炎,2、儿童慢性鼻窦炎,对恰当的药物、保守治疗敏感,有自愈倾向：,急性鼻窦炎：,40%（,Pransky1996),慢性鼻窦炎：成人后自愈,手术前药物治疗 药物治疗2周后,术后粘膜反应重,换药困难、术腔狭窄、粘连发生率高,术后新增病变成为永久性病因,手术失败率达,20-24%，或更高(,Jiang2002),再次手术治愈率低，并发症上升（10%）,无证据表明手术效果优于药物治疗（,Yellon2001),手术对鼻窦或面骨发育有影响,?,问题：,是否应该、何时、如何对儿童慢性鼻窦炎进行手术治疗,？,3、儿童慢性鼻窦炎,二、儿童鼻窦炎临床相关研究进展,12岁：筛泡发育完成,上颌窦底达鼻底水平,蝶窦发育完成,额窦仍在气化,网状骨于板状骨合并存在,结论：,9岁以下尽量不作手术、或手术严格限制在,OMC,区（,Kuhn1996）,鼻窦微创手术对6-12岁儿童面骨发育影响不大（,Senior2000),柯陆氏手术有碍鼻窦、齿槽、面骨发育，应避免（,Parsons1993),1、解剖学：鼻窦手术对面骨发育的影响,2、儿童鼻窦炎细菌学研究,急性鼻窦炎,35%,41%,2000-2002北京、上海、广州儿童鼻窦炎致病菌携带率,67%,2000-2002北京、上海、广州儿童鼻窦炎致病菌携带率,2、儿童鼻窦炎细菌学研究,慢性鼻窦炎,2、儿童鼻窦炎细菌学研究,2000-2002,北京、上海、广州儿童,SP,的抗生素耐药率调查,2000-2002 北京、上海、广州儿童,HI,的 抗生素耐药率调查,2、儿童鼻窦炎细菌学研究,阿莫西林+克拉维酸（力百汀）：100%,甲硝唑：100%,克林霉素：82%,头孢西丁：71%,头孢替坦：65%,2、儿童鼻窦炎细菌学研究,900株厌氧菌的抗生素敏感率,Brook,et al.Arch Otolaryng Head Neck Surg,1994;120:13171320,3、儿童鼻窦炎与变态反应的关联,比成人更重要的发病因素,（22-80%）(,Parsons1996),鼻-鼻窦粘膜炎症是免疫机制的表达（顾之燕2000）,嗜酸细胞功能（细胞因子）是主要发病机制之一（顾之燕2000）,粘膜水肿的主要原因是变态反应、,IgA,和,IgG,异常（,Pransky1996),上下呼吸道变应性疾病的相关性和依赖性（,ARIA2001),天然免疫成为研究重点（,Toll,受体）（,Modlin2002,董震2003）,结论,发现、确定与控制变态反应在儿童鼻窦炎治疗中意义重大,重视,局部类固醇激素,在治疗中的作用,呼吸道细菌隐蔽的场所,直接导致鼻通气障碍,促使鼻腔鼻窦分泌物滞留,纤毛系统活性减低,结论：,腺样体切除是儿童慢性鼻窦炎的有效前期治疗手段(,Sakakura1992),切除指征：鼻塞、后鼻孔脓性分泌物、半个后鼻孔受阻(,Mair1996),4、腺样体与儿童慢性鼻窦炎的相关性,是儿童慢性鼻窦炎的重要原因之一,抗返流计划可以使部分儿童避免手术,轻症：雷尼替丁+普瑞博思,重症：奥美拉唑+普瑞博思,一项研究：,对30例,GERD,同时,PCS,并计划作,FESS,手术的儿童，在药物治疗,中28例加入抗反流治疗随访24个月，总体症状改善率68%，其,中25例（89%）避免了手术(,Bothwell,1999)。,5、胃食管返流（,GERD),因素,常见的影响,OMC,引流的解剖学异常,重度鼻中隔弯曲压迫中鼻甲,泡状中鼻甲,筛甲气房,额隐窝气化过度,钩突尾端外移,巨大钩突,下鼻甲骨质肥大或高拱.,6、窦口鼻道复合体(,OMC),的引流因素,鼻腔解剖学发育缺陷与鼻窦炎发病的调查,（1996）,-,慢性鼻窦炎（%）息肉型慢性鼻窦炎（%）,-,中鼻道异常 93 100,鼻中隔弯曲 74 80,下鼻甲病变 93 88,腺样体肥大 49 47,-,7、,儿童慢性鼻窦炎与诱发疾病,变态反应性疾病为主要病因,（22-80%）,免疫功能缺陷（,IgG,2,、IgA、IgM,缺乏）,纤毛（不动）功能缺陷综合症,下呼吸道感染,结论,儿童慢性鼻窦炎的诱发、伴发疾病远远多于成人,多数诱发疾病属全身性疾病，不能依靠手术解决,恰当地选择,抗生素,应同时配合使用,局部类固醇激素,8、目前国内存在的主要问题,重局部、轻全身（诱发因素、伴发疾病）,抗生素选择趋于习惯性和盲目性,对使用局部类固醇激素认识不足,过多使用血管收缩剂,很少采用辅助治疗措施,多种原因导致的手术适应症扩大,结论,缺乏诊断与综合性治疗的临床规范，由于各地区、各医院不同的,医疗卫生状况、经济条件、传统经验等多种因素，存在很大差别。,三、儿童慢性鼻窦炎临床诊疗指引,1、临床资料的分析和确认,年龄区分：,12,岁以下,临床症状,：,持续性鼻涕、慢性鼻阻塞、后鼻滴涕、咳嗽、呼吸臭味,头痛、习性改变,内镜检查：,相关病理性体征,伴随症状：,中耳炎、扁桃体腺样体炎、支气管炎、哮喘,影象学证据：,CT,扫描鼻窦不透光,诱因判定：,免疫缺陷、变态反应、腺样体肥大、纤毛不动,鼻窦炎分类：,急性鼻窦炎：每次发病4周以内，30天内症状全部消失,亚急性鼻窦炎：30-90天内，在此期内症状完全消失,复发性急性鼻窦炎：治疗3-4周有效，每年发病3次以上,慢性鼻窦炎：症状持续90天（12周）以上。,2、阶梯性治疗方案,第一阶段：系统药物治疗,(1-3,个月）,抗生素,美国儿科学会,（1999）,、美国疾病控制中心,（1999）,阿莫西林+克拉维酸（力百汀）,头孢克洛、头孢呋辛、头孢曲松、大环内酯类,不推荐多种抗生素联合应用、不推荐使用喹诺酮类,局部类固醇激素：,内舒拿，等,粘液促排剂：,吉诺通，等,鼻腔鼻窦盥洗：,药物的雾化吸入、缓冲高渗盐水盥洗,中医中药：,莘芩颗粒、鼻炎片、口服液、鼻渊舒等系列,抗胃食管返流：,可加入治疗计划,2、阶梯性治疗方案,第二阶段：辅助外科干预（鼻窦手术前的外科干预）,腺样体切除：,许多研究报道认为，对,10,岁以下的儿童慢性鼻窦炎有,效，可以避免超过,50-89%,以上的,FESS,手术,（,Mair1996),。,切除阻塞和防碍引流的病变：,不开放鼻窦的鼻息肉切除手术。,对不影响引流和通气的鼻息肉采用局部类固醇激素治疗。,建议：,使用鼻内镜下电动切割器手术取代传统的腺样体刮匙,2、阶梯性治疗方案,第三阶段：手术治疗（,FESS),适应症：,充分的药物治疗，效果不佳，症状持续存在,多发鼻息肉造成广泛的鼻腔、鼻窦通气引流受阻,严重的鼻腔、鼻窦解剖学异常,同时伴有哮喘、高耐药菌群,手术方式：,小范围、精细、微创是手术原则。,手术范围局限于,OMC,区域，很少广泛开放鼻窦。,手术后应放置中鼻道支撑物或,Merogel.,谢谢各位！,