消化性溃疡的护理

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第四章消化系统疾病病人的护理,第三节消化性溃疡病人的护理,概念：,主要指发生于胃和十二指肠黏膜的慢性溃疡，即胃溃疡（,GU,）和十二指肠溃疡（,DU,）。,因溃疡的形成与胃酸,/,胃蛋白酶对黏膜的消化作用有关，故得名。,10%,的人一生中某一时期患过消化性溃疡,男,:,女比例,3.9,8.5:1,DU:GU,比例,3:1,DU,好发于青壮年，,GU,发病年龄较迟，约晚十年,秋冬、冬春之交好发,南方发病率大于北方。,流行病学,目的要求,掌握消化性溃疡的概念；,了解其病因、常见诱因、发病机制和病理生理；,熟悉消化性溃疡病人的临床表现、辅助检查和处理要点；,重点掌握消化性溃疡药物治疗的要点和用药护理。,学会按护理程序制定护理目标、诊断及措施。,一种多因素疾病，其中,幽门螺杆菌感染,和,服用非甾体抗炎药,是主要病因。,没有胃酸就没有溃疡,没有,Hp,感染就没有溃疡复发,有好的胃黏膜屏障就没有溃疡形成,病因及发病机制,溃疡病致病机理的现代概念,基本原理：黏膜侵袭因素和防御,-,修复因素失衡的结果，,胃酸,在溃疡形成中起关键作用。,1.,幽门螺杆菌感染：主要病因。,幽门螺杆菌,-,胃泌素,-,胃酸学说；,十二指肠胃上皮化生学说；,十二指肠碳酸氢盐分泌减少；,幽门螺杆菌感染削弱胃黏膜的屏障功能。,2.NSAID,：重要原因。,直接损伤胃十二指肠黏膜，且通过抑制前列腺素合成，削弱其对黏膜的保护作用。,病因及发病机制,3.,胃酸和胃蛋白酶：,胃酸的存在是溃疡发生的决定因素。,由于胃酸胃蛋白酶对黏膜的自身消化所致；,胃酸分泌过多在,DU,的发病机制中起主要作用。,4.,胃十二指肠运动异常：,胃排空延缓，十二指肠液,反流损伤胃黏膜,胃排空增快，可使十二指,肠酸负荷增加,病因及发病机制,加重幽门螺杆菌感染或,NSAID,对胃黏膜的损伤。,5.,其他：,遗传：家族聚集现象，,O,型血易得,DU,；,应激：急性应激引起,吸烟,病因及发病机制,一,.,部位与数目,GU,：,胃角和胃窦小弯。,DU,：,球部，前壁多见。,数目,：多数单发，少数多发,二,.,大小及形态,大小,:DU d,10mm;GU d,2cm,少数,d,2cm d,3-4cm,形状：圆形或椭圆型,病 理,三,.,深度：,溃疡边缘光滑，底部洁净，附灰白或灰黄色纤维渗出物。,浅者累及黏膜肌层，深者达肌层，甚至浆膜层，少数穿破浆膜层而穿孔，血管破溃可引起出血。,活动性溃疡周围黏膜常有炎性水肿。,病 理,四,.,愈合：,一般,4-8,周，短者,2-3,周，长者,12,周以上。多次复发或破坏过多，愈合后可留下瘢痕，瘢痕收缩或与周围组织粘连，引起病变部位畸形和幽门梗阻,病 理,典型特点：慢性过程、周期性发作、节律性疼痛,1.,慢性过程：几年，十几年，甚至几十年,2.,周期性发作：发作期与缓解期交替,出现,以春、秋季发作多见，天气转暖缓解,3.,节律性上腹疼,GU,多于餐后,1h,痛,-,餐后痛,DU,为饥饿疼，进食缓解，有夜疼,临床表现,（一）症状：,1.,腹痛：上腹痛,-,主要症状,部位,：上中腹，偏左或偏右,性质,：钝痛、灼痛、胀痛、少数不疼，,偶有剧痛，或饥饿样不适感,持续时间,：约半小时，,1-2,小时或更长,诱因,：不良精神刺激、情绪波动、饮,食失调等,临床表现,GU,与,DU,上腹疼痛特点比较,DU,GU,相同点,不同点,慢性,周期性,疼痛性质,病程可长达,6-7,年，有的长达,20,年或更长,发作,-,缓解周期性交替，以春、秋季发作多见,多呈钝痛、灼痛、胀痛，或饥饿样不适，一般为,轻至中度持续性痛，可耐受,疼痛部位,中上腹或在剑突下和剑,突下偏左,中上腹或在中上腹偏,右处,疼痛时间,常在餐后,1h,内发生，经,1-2h,后逐渐缓解，至下,次餐前自行消失,常发生在两餐之间，持续至下餐进食后缓解，又称空腹痛、饥饿痛；部分病人于午夜出现疼痛，称夜间痛,疼痛规律,进食,-,疼痛,-,缓解,疼痛,-,进食,-,缓解,2.,其他症状,全身症状：,神经精神症状：失眠，多梦，心慌，闷气,植物神经功能紊乱：多汗，缓脉,消化道表现：,饱胀、嗳气、反酸、烧心、恶心、呕吐、流涎等,（二）体征：,活动期：剑突下固定而局限的轻压痛；,缓解期：无明显体征。,临床表现,（三）并发症：,1.,出血：最常见，,上消化道大出血最常见病因，,DU,比,GU,容易发生。常因服用,NSAID,诱发。,2.,穿孔：最严重，,分为急性、亚急性和慢性，以急性穿孔最常见。常因饮酒、劳累、服用,NSAID,诱发,3.,幽门梗阻：大多由,DU,或幽门管溃疡引起。上腹饱胀、逆蠕动的胃型以及空腹时检查胃内有振水音、插胃管抽出胃液量,200ml,，是幽门梗阻的特征性表现。,4.,癌变：长期,GU,病史、年龄,45,岁、溃疡顽固不愈者，进一步检查定期随访。,临床表现,1.,纤维胃镜和胃黏膜活组织检查：,确诊消化性溃疡的,首选方法,。,2.X,线钡餐检查：溃疡的,X,线直接征象是龛影，适用于对胃镜检查有禁忌或不愿接受胃镜检查者。,3.,幽门螺杆菌检测：,13,C,或,14,C,尿素呼气试验检测幽门螺杆菌感染,的敏感性及特异性均较高而无需胃镜检查，,常作为根除治疗后复查的首选方法。,辅助检查,快速尿素,酶,试验,组织学,检查,细菌培养,尿素呼气实验,粪便抗原实验,血清,学检查,H.Pylori,感染的检测方法,非侵入性检,测,侵入性检测,4.,大便隐血试验：,试验阳性提示活动性溃疡，如,GU,病人持续阳性，应怀疑癌变,辅助检查,处理要点,目的：消除病因、缓解症状、促进溃疡愈合、防止复发和防治并发症。,（一）消化性溃疡的药物治疗：,西咪替丁,H2,受体拮抗剂 雷尼替丁,1.,抑制胃酸分,法莫替丁,泌的药物 奥美拉唑,质子泵抑制剂 兰索拉唑,潘托拉唑,碱性抗酸药中和胃酸，迅速缓解症状,抑制壁细胞分泌胃酸，,4-6,周一疗程,使壁细胞分泌胃酸的关键,酶不可逆失活，从而抑制,胃酸分泌,2-4,周一疗程,2.,保护胃黏膜治疗,硫糖铝,常用保,护剂 枸橼酸铋钾,前列腺素：,具有增加胃黏膜防御能力的作用。,处理要点,粘附覆盖在溃疡面上形成,一层保护膜，还可促进内,源性前列腺素合成和刺激,表皮因子分泌，疗程,4-8,周,（二）根除幽门螺杆菌治疗：,1.,根除,Hp,的治疗方案,根除幽门螺杆菌的三联疗法方案,处理要点,PPI,或胶体铋,抗菌药物,PPI,常规剂量的倍量日,（如奥美拉唑,40mg,日）,枸橼酸铋钾,480mg,日,（选择一种）,克拉霉素,500mg-1000mg,日,阿莫西林,1000mg-2000mg,日,甲硝唑,800mg,日,（选择两种）,上述剂量分两次服，疗程,7,日,2.,根除,Hp,的治疗结束后的抗溃疡治疗：,根除,Hp,治疗疗程结束后，继续给予该根除方案中所含抗溃疡药物常规剂量完成,1,个疗程。如,DU,总疗程为,PPI2-4,周、胶体铋,4-6,周；,GU,病人总疗程为,PPI4-6,周、胶体铋,6-8,周。,3.,根除,Hp,治疗后复查：疗程结束后至少,4,周复查。,处理要点,（三）,NSIAD,溃疡的治疗：,立即停用,NSIAD,，给予常规剂量常规疗程的,H,2,RA,或,PPI,治疗；,换用对黏膜损伤轻的,NSIAD,，如塞来昔布，选用,PPI,治疗。,处理要点,（四）溃疡复发的预防：,长程维持治疗一般以,H,2,RA,常规剂量的半量睡前顿服；,NSIAD,溃疡复发的预防应常规采用,PPI,或米索前列醇,（五）外科手术治疗,1.,大量出血，内科治疗无效；,2.,急性穿孔,3.,瘢痕性幽门梗阻；,4.,胃溃疡疑有癌变,5.,积极内科治疗无效的顽固性溃疡,处理要点,适应症：对,DU,要严，对,GU,要宽,注意：手术不是最佳手段，,是不得已而为之,护 理 评 估,患病及治疗经过：询问有关疾病的诱因和病因，如有无暴饮暴食、喜食酸辣等刺激性食物的习惯；有无慢性胃炎病史；是否常服用阿司匹林等药物；家族中有无患溃疡病者；是否嗜烟酒；发病与天气变化、饮食不当或情绪激动的关系等。询问病程经过，如首次疼痛发作的时间，疼痛与进食的关系，疼痛的规律、部位及性质，缓解疼痛的方式。曾做过何种检查和治疗，结果如何。,病 史,目前病情与一般情况：此次发病与既往有无不同，是否伴有恶心、呕吐、嗳气、反酸等，有无呕血、黑便、频繁呕吐等症状。,注意观察有无痛苦表情，有无消瘦、贫血貌，上腹部有无固定压痛点及胃蠕动波，全腹有无压痛、反跳痛、腹肌紧张，肠鸣音有无减弱或消失等。,身体评估,评估病人及家属对疾病的认识程度，病人有无焦虑或恐惧等心理，了解病人家庭经济状况和社会支持情况。,心理,-,社会资料,辅助检查,血常规（有无红细胞计数、血红蛋白减少）、大便隐血试验（是否阳性）、幽门螺杆菌检测（是否阳性）、胃液分析、,X,线钡餐检查及胃镜检查（溃疡的部位、大小、性质等）,常见护理诊断及医护合作性问题,常见护理诊断及医护合作性问题,疼痛：腹痛,与胃、十二指肠溃疡有关,知识缺乏,缺乏病因及防治知识,潜在并发症,上消化道大量出血、穿孔、幽门梗阻、溃疡癌变,焦 虑,与疾病反复发作，病程延长有关,护理目标,病人能描述引起疼痛的因素；,能应用缓解疼痛的方法和技巧，疼痛减轻或消失；,能建立合理的饮食习惯和结构。,焦虑程度减轻或消失。,护 理 措 施,护理措施,（一）一般护理：,1,休息与活动：,活动期，症状较重或有上消化道出血等并发症时，应卧床休息，可缓解疼痛；,缓解期，鼓励适当活动，根据病情严格掌握活动量，劳逸结合，餐后避免剧烈运动；,夜间疼痛，指导病人遵医嘱夜间加服,1,次抑酸剂，以保证夜间睡眠。,护理措施,2.,饮食护理：,饮食原则：,定时定量、少量多餐，细嚼慢咽，食物选择营养丰富、搭配合理、清淡、易于消化，以避免食物对溃疡病灶的刺激。,进餐方式：,溃疡活动期要做到定时定量；少食多餐；细嚼慢咽。,护理措施,食物选择：,营养丰富、搭配合理、清淡、易于消化的食物，如牛奶、鸡蛋、鱼等；,避免刺激性食物，如生、冷、硬、粗纤维的蔬菜、水果，忌用强刺激胃酸分泌的食品和调味品如油炸食物以及浓咖啡、浓茶和辣椒、酸醋等。,烹调方法以蒸、煮、炖、烩、汆等，食物切细、煮软。,护理措施,注意进餐情绪：,避免精神紧张，有利于溃疡愈合。,营养监测：,监督病人采取合理的饮食方式和结构，定期测体重、监测血清清蛋白和血红蛋白等营养指标。,护理措施,（二）病情观察：,1.,病情监测：疼痛的规律和特点，按其特点指导缓解疼痛的方法。监测生命体征及腹部体征的变化，以及时发现并纠正并发症。,2.,帮助病人认识和去除病因,服用,NSAID,者，应停药；,避免暴饮暴食和食用刺激性食物；,戒烟酒。,护理措施,（三）并发症的护理：,急性穿孔和瘢痕性幽门梗阻时，准备手术治疗；,亚急性穿孔和慢性穿孔，注意观察疼痛的性质，指导病人按时服药；,急性幽门梗阻，做好呕吐物的观察与处理，禁食水、行胃肠减压，保持口腔清洁，补充液体，做好解痉药和抗生素的用药护理。,护理措施,（四）用药护理：,1.,碱性抗酸药：饭后,1h,和睡前服用；片剂应嚼服，乳剂服用前充分摇匀，不宜与酸性食物及饮料同服；避免与奶制品同时服用（两者相互作用可形成络合物）；氢氧化铝凝胶能阻碍磷的吸收，可导致骨质疏松，长期大量服用可引起严重便秘，可于氧化镁交替服用等等。,2.H2RA,餐中或餐后即刻服用，也可一日剂量在睡前服用，需同时服用碱性抗酸药，两药应间隔,1h,以上。若静脉给药注意控制速度，过快可引起低血压和心律失常；西米替丁对雄性激素受体有亲和力，可导致男性乳腺发育、阳痿以及性功能紊乱。,护理措施,3.PPI,：奥美拉唑可引起头晕，避免开车或做其他必须高度集中注意力的工作；还可延缓地西洋及苯妥英代谢和排泄的作用，联合用药需谨慎。,4.,其他：硫糖铝片宜在进餐前,1h,服用；枸橼酸铋钾宜在餐前半小时服用，用吸管吸入，可出现便秘和大便呈黑色。,护理措施,（五）心理护理：,1.,正确评估病人