高血压治疗新策略课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,高血压治疗新策略,“SELECT”,优化治疗,高血压治疗新策略,（,SELECT,）,S,mooth Reduction,（,平稳降压,）,E,arly Reduction,（,早期降压,）,L,ong-term Reduction,（,长期降压,）,E,ffective Reduction,（,有效降压,）,C,ombination Therapy,（,联合治疗,）,T,otal Risk Reduction,（,降低总危险,）,S,mooth Reduction,（,平稳降压,）,平稳降压是高质量降压的重要内容,主要指,24,小时控制血压平稳下降,减少血压波动,抑制血压晨峰现象,以减少心血管事件。,动态血压研究显示,与波动性降压相比,24,小时平稳降压能更好地逆转左心室肥厚,保护靶器官。,要达到平稳降压和控制晨峰现象的目的,在选择药物时,需使用谷,/,峰比值,50%,的降压药物,以控制服药后,1824,小时血压水平,如贝那普利,(,洛汀新,),的谷,/,峰比值在收缩压为,69.6,。,现有的大部分血管紧张素转换酶抑制剂,(ACEI),、长效钙通道阻滞剂,(CCB),、血管紧张素受体阻滞剂,(ARB),及长效,受体阻滞剂都可使用。另外,将早晨服药改为临睡前服药也是较实用的达到该目的的方法之一。,E,arly Reduction,（,早期降压,）,早期主要包括两个含义，一是对正常高值血压（高血压前期，也称之为亚高血压）人群的早期治疗；二是对高血压病人亚临床病变的早期检测和干预。旨在有力控制心血管病长链的开始。,高血压前期的血压范围很广，包括,“,正常高值血压,”,（,130139/8589 mmHg,）和,“,正常血压,”,（,120130/ 8085 mmHg,）两个阶段。血压标准是人为界定的，流行病学资料提示血压从,115/75 mmHg,开始，无论男或女、年龄多大，心血管病危险与血压水平成正相关，血压每升高,20/10 mm Hg,时，心血管病危险增加,1,倍。,E,arly Reduction,（,早期降压,）,早期降压要考虑血压正常高值的患者。,2007,年,ESH/ESC,指南指出，血压处于正常高值,(,或高血压前期,),的患者，若合并,3,个以上危险因素、代谢综合征、,1,个亚临床病变、糖尿病或相关临床疾病，应在生活方式干预基础上启动降压药物治疗。,类别,收缩压（,mmHg,）,舒张压（,mmHg,）,正常血压,120,80,正常高值,120-139,80-89,高血压,140,90,1,级高血压（轻度）,140-159,90-99,2,级高血压（中度）,160-179,100-109,3,级高血压（重度）,180,110,单纯收缩期高血压,140,90,我国现行的高血压诊断标准,（,2005,高血压指南）,高血压患者的心血管风险分层,高血压,(mm/Hg),其它风险因素，,OD,或疾病,正常,SBP 120-129,或,DBP 80-84,正常高值,SBP 130-139,或,DBP 85-89,1,度高血压,SBP 140-149,或,DBP 90-99,2,度高血压,SBP 160-170,或,DBP100-109,3,度高血压,SBP180,或,DBP 110,无其它风险因素,平均风险,平均风险,低危,中危,高危,1-2,个风险因素,低危,低危,中危,中危,极高危,3,个或更多的风险因素，,MS,，,OD,或疾病,中危,高危,高危,高危,极高危,已有心血管疾病或肾脏疾病,极高危,极高危,极高危,极高危,极高危,MS,：代谢综合征；,OD,：亚临床器官损害,依据血压水平和伴随存在的危险因素对患者进行总体心血管风险分层,心血管病的长链,心血管危险因子,亚临床病变,靶器官损害,临床病变,血压升高,肥胖,糖尿病,血脂异常,吸烟,家庭早发,CVD,高龄,坐位时间太长,CRP,高,血压,：夜间血压不降，血压对运动反应加剧，盐敏感，,PP,增大,心脏,：轻度,LVH,，左房充盈压增加，左室舒张延缓,血管,：,PWV,加快，小动脉僵硬（,C1,、,C2,增大），加强指数增加，内皮功能障碍,肾,：微量蛋白尿（,30-300mg/d,）,GFR,视网膜,：高血压视网膜改变,左室肥厚,颈动脉硬化伴斑块,血肌酐,下肢血管狭窄,冠心病,心梗,心衰,脑出血,缺血性脑卒中,TIA,肾功能不全,眼底视网膜出血、渗出,下肢血管闭塞,疾病上游,中上游,中下游,下游,L,ong-term Reduction,（,长期降压,）,高血压是病程长达数十年的慢性疾病，只有对患者进行长达数年的治疗，才能显著减少脑卒中、心肌梗死及其他相关心血管事件的发生，这已被大量研究所证实。而且，治疗持续时间越长，危险降低程度越大。,E,ffective Reduction,（,有效降压,）,ESH/ESC 2007,高血压治疗指南指出：,对于所有高血压患者，降压目标为,140/90 mmHg,以下；,而对于高危患者（合并心脑血管疾病、糖尿病、肾功能不全等），血压应至少降至,130/80 mmHg,以下。,C,ombination Therapy,（,联合治疗,）,为了血压尽快达标，,2/3,高血压病人需要,2,种以上降压药联合降压，联合降压是必由之路。,10mmHg,法则充分表明了一种降压药（,A,）仅降低,SBP10mmHg,。若要使,SBP,下降,20mmHg,，则需加用另一种降压药（,B,）。,A+B,降压效果大于,A,或,B,药的剂量翻倍，且副作用较低。,因此，,JNC,明确指出：血压,160/100 mm Hg,，初始治疗应采取两种降压药联合治疗。如何选择有效的联合降压方案，不同指南提出不同方案。,英国国家健康和临床质量研究所,(NICE),英国高血压学会,2006,年,高血压治疗指南,根据强适应证选用药物,利尿剂, ACEI,，,ARB,，,受体阻滞剂,CCB,有强适应证,血压没有达标,(140/90 mmHg,， 对于糖尿病或慢性肾脏疾病的患者须,130/80 mmHg,）,初始药物治疗,生活方式改变,2,期高血压,（,SBP160mmHg,或,DBP100mmHg,）,大多数患者需,两种药物合用，常用利尿剂,+ACEI,，或,ARB,，或,受体阻滞剂,或,CCB,1,期高血压,（,SBP140-159,或,DBP90-99mmHg,）多数应用噻嗪类利尿剂，可考虑应用,ACEI,，,ARB,，,受体阻滞剂,CCB,或联合应用,没有强适应证,血压未达标,调整至最佳剂量或继续加用降压药直到血压达标,考虑请高血压专家会诊,高血压治疗流程（,2007,年）,ARB/ACEI+D,CCB+-B,目前主流联合方案,CCB+ARB/ACEI,T,ota,l Risk Reduction,（,降低总危险,）,ESH/ESC 2007,高血压治疗指南再次强调,高血压患者常伴有代谢异常相关危险因素及亚临床器官损害,所有高血压患者不仅应按血压升高程度进行治疗,还必须根据同时存在的其他危险因素、靶器官损害及伴随疾病的总危险采取治疗策略。,根据患者合并危险因素情况，使用相应的调脂、降糖或抗血小板等药物，体育锻炼，饮食及行为治疗，都属于总危险治疗策略。,综合强化治疗比一般治疗要好,各项指标目标值,HbA1C6.5%,TC175 mg/dL,，,TG150 mg/dL,SBP130 mmHg,，,DBP80 mmHg,STENO-2,研究,小结,随着循证医学的不断发展与完善，对高血压及其相关危险因素和伴随疾病的研究提示，需对高血压患者的心血管事件及死亡风险进行评估，区分出低、中、高及极高危患者，在治疗上采取控制总危险策略,-,不仅控制高血压本身，还要逆转所有危险因素，这是降低心血管事件及死亡危险的关键。,动态血压监测的临床意义,动态血压的参数,学习内容,中心动脉压,诊室血压与动态血压,动态血压监测的参数,肱动脉压与中心动脉压,所谓中心动脉压，就是主动脉血压，一般指升主动脉根部收缩压，众多证据表明，传统的袖带汞柱血压计难以准确反映中心动脉压。,正常生理状态下肱动脉的收缩压和脉压大于中心动脉压，通常升高,10,15mmHg,，随着年龄增大，压力波传递速度增快，两者逐渐接近。,150,100,50,150,100,50,150,100,50,(mmHg),(mmHg),(mmHg),Age 68 years,Age 54 years,Age 24 years,Renal,artery,aorta,Thoracic,aorta,Ascending,aorta,Abdominal,lliac artery,Femoral,artery,中心动脉压、周围动脉压与年龄的关系,随着年龄增长，中心动脉压升高，心血管事件增多,中心动脉压与年龄的关系,药物与中心动脉压,A,为中心动脉压、,B,为肱动脉压,CAF,:,肱动脉和中心动脉收缩压,肱动脉收缩压,平均差异,(AUC)=0.7mmHg,133.9,133.2,氨氯地平,阿替洛尔,P=.07,125.5,121.2,P.0001,0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5 6 AUC,115,140,135,130,125,120,mm Hg,中心动脉收缩压,平均差异,(AUC)=4.3mmHg,时间,(,年,),阿替洛尔,86 243 324 356 445 372 462 270 339 128 85 1031,氨氯地平,88 248 329 369 475 406 508 278 390 126 101 1042,血压的,“,点,”,与,“,全景,”,平均血压变化,-20,-15,-10,-5,0,时间,(h),0700,1100,1500,1900,2300,0300,0700,(mmHg),药物,A,药物,B,诊室血压,常规测量时间,动态血压,给药,Neutel JM, Blood Pressure Monitoring 2001, 6: 9-16.,诊室血压与动态血压,清晨血压,波动,凌晨高血压的风险,6:00,0:00,12:00,18:00,Muller et al.,N Engl J Med,1985;313:13151322,Marler et al.,Stroke,1989;20:473476,0,20,40,60,80,100,120,140,160,180,卒中,(per 2 h),0,5,10,15,20,25,30,35,40,45,50,心肌梗死（,per h,）,卒中,(n=1,167),心梗,(n=2,999),Time of day,血压的“晨峰”现象与心脑血管事件的“清晨危险”,动态血压监测,谷峰比值（,trough-to-peak,，,T/P ratio,）,平滑指数,（,smoothness index,，,SI,）,血压昼夜节律分型,动态血压的,诊断标准,动态血压的,临床意义,谷峰比值,（,trough-to-peak,，,T/P ratio,）,是目前降压药物疗效评价的一个重要指标，定义为服用降压药物后最小和最大降压效应的比值，反应药物作用维持时间和平稳程度。,谷峰比值,50%,表示日服一次可,24,小时平稳降压。,谷峰比值计算方法，目前多采用的方法是取,1,小时和,2,小时时间段计算谷峰比值。,平滑指数,（,Smoothness index SI,）,是一个新的反映药物平稳降压的指标，定义为应用降压药物后每小时降压幅度的平均值（,H,）与每小时降压幅度的标准差,(SDH),的比值，即,SI=H/SDH,，可反映降压的平稳性。,SI,越高，药物,24,小时降压效果越均衡；,SI,包含了整个,24,小时内每小时的血压变化信息。,研究提示平滑指数重复性优于谷峰比值，能可靠地反映降压药物的平稳降压作用。,血压昼夜节律分型标准,节律分型,夜间,BP,较日间下降比值,1,、杓 型,R=10%20%,2,、非杓型,10%,R,0%,3,、反杓型,R,0%,4,、超杓型,R,20%,R =,日间平均血压,夜间平均血压,日间平均血压,5,、清晨高血压,：以,6:008:00,血压上升速率表示清晨血压骤升程度，即晨起血压值超过日间平均血压的,15%,，超过夜间平均血压的,20-25%,；也有定义为晨起血压比夜间最低血压测定值高,55mmHg,。,血压昼夜节律分型,分为正常的血压昼夜节律（杓型）和异常的血压昼夜节律（包括非杓型、反杓型、超杓型和凌晨高血压四种类型）。,血压的波动类型,1,、杓型血压,2,、非杓型血压,3,、超杓型血压,夜间血压下降,10% 20%, 20%,血压昼夜节律分型临床意义,杓型：即夜间血压适度下降，大多数轻、中度高血压患者在夜间睡眠是血压有相当明显的降低，但随着年龄的增长，昼夜波动幅度较小。,非杓型：即夜间血压下降不明显， 多见于重度高血压患者或伴有靶器官严重受损者、睡眠呼吸暂停综合征和严重失眠者。非杓型血压的患者罹患左室肥厚和脑血管病的危险明显增加。,反杓型：即夜间血压高于日间血压，见于严重植物神经功能障碍者和一部分明显动脉粥样硬化的老年人，表现为白昼血压低下或直立性低血压，夜间血压持续升高。,超杓型：即夜间血压过渡降低，见于老年高血压患者，超杓型高血压患者脑卒中的发生率增加，同时心、脑、肾等靶器官受损的机会及严重程度明显增加。,清晨高血压：即,清晨血压骤升，,高血压患者清晨血压升高较陡直，与心脑血管事件明显相关，因此清晨高血压的定义仅限于高血压患者 。,动态血压监测,正常参考值：,24h 130/80 mmHg,白昼, 135/85 mmHg,夜间, 125/75 mmHg,夜间,白昼,10,20,动态血压监测意义,诊断“白大衣”高血压,了解血压昼夜节律，识别严重高血压,预报靶器官损害,中风,左心室肥厚,颈动脉内中膜增厚,肾损害,选择及评价抗高血压药物疗效,高血压病的药物选择,如何正确选择降压药物,学习内容,根据高血压受累器官状况选药,依据临床情况,依据亚临床器官损害,依据临床事件,依据强适应症,根据高血压并发症状况联合用药,根据降压药的禁忌症选药,选药依据,1,临床情况,临床情况,ACEI,ARB,CCB,BB,D,老年单纯,收缩期高血压,代谢综合征,糖尿病,妊娠,选药依据,2,亚临床器官损害,亚临床器官损害,ACEI,ARB,CCB,BB,D,左室肥厚,无症状,动脉粥样硬化,微量白蛋白尿,肾功能不全,选药依据,3,临床事件,临床事件,ACEI,ARB,CCB,BB,D,卒中病史,心梗死史,心绞痛,心衰,复发性房颤,持续性房颤,肾衰,/,蛋白尿,外周动脉疾病,选药依据,3,强适应证,醛固酮拮抗剂,强适应症,利尿剂,受体阻滞剂,ACEI,ARB,CCB,心力衰竭,心肌梗死后,冠心病高危因素,糖尿病,慢性肾病,预防中风复发,JAMA. 2003; 289: 2560-2572,根据并发症选择联合治疗方案,高血压合并症,以并发症选择降压方案,左室肥厚,ACEI/ARB+,利尿药，,CCB+ ACEI/ARB,房颤,ARB/ACEI+-,受体阻断药,心衰,ACEI/ARB,利尿药,-,受体阻断药,冠心病,-,受体阻断药,CCB+ACEI,心梗,ACEI/ARB,-,受体阻断药,肾病,ACEI,ARB,CCB,脑卒中,CCB,利尿药，,CCB+ACEI,，,ACEI/ARB,利尿药,糖尿病或动脉硬化,CCB+ ACEI/ARB,单纯收缩期高血压,长效,CCB,利尿药，二氢吡啶类,+,非二氢吡啶类,CCB,急进型高血压,CCB+ACEI/-,受体阻断药,+,利尿药,难治性高血压,利尿药,+-,受体阻断药,CCB+ACEI,降压药物的禁忌症,降压药物,绝对禁忌症,相对禁忌症,ACEI,妊娠、血管神经性水肿、高钾血症、双侧肾动脉狭窄,ARB,妊娠、高钾血症、双侧肾动脉狭窄,CCB,（二氢吡啶类）,快速型心律失常、心衰,CCB,（非二氢吡啶类）,房室传导阻滞（,IIIII,）、心衰,BB,哮喘、房室传导阻滞（,IIIII,）,外周动脉病变、代谢综合征、糖耐量异常、运动员、慢阻肺,D,（噻嗪类）,痛风,代谢综合征、糖耐量异常、妊娠,D,（醛固酮拮抗）,肾衰、高钾血症,ARB,类降压药的临床应用,厄贝沙坦（安来）,ARB,的适用范围扩大至,8,种,心力衰竭,心肌梗死后,糖尿病肾病,蛋白尿,/,微量蛋白尿,左室肥厚,心房颤动,代谢综合征,ACEI,所致咳嗽,2007,版,ESH/ESC,高血压治疗指南,ARB,预防脑卒中的机制,有效控制血压,逆转,LVH,预防糖尿病,预防心房颤动,重点学习知识,有效控制轻中度高血压,心血管的保护作用,有效降低蛋白尿,2,型糖尿病肾病病保护作用,有效控制轻中度高血压,有效控制轻中度高血压,有效控制轻中度高血压,与氯沙坦比较,与其它对照药物比较，厄贝沙坦降压幅度的增加值（,mmHg,）,P,=0.022,；,*,包括血管紧张素转换酶抑制剂（,n=116,）；氯沙坦（,n=62,）；利尿剂（,n=119,）；,b,受体阻滞剂（,n=131,）；钙拮抗剂（,n=124,）；及血管紧张素,II,受体拮抗剂，,伊贝沙坦和氯沙坦除外（,n=47,）,ICE,：,Data on file, Sanofi-Synthelabo.,收缩压,舒张压,+,P,=0.053,；,P,=0.090,，,与伊贝沙坦相比,0,-6,-5,-4,-3,-2,-1,+,与其它各种类型抗高血压药物比较,有效控制轻中度高血压,426,例高血压患者服用厄贝沙坦和缬沙坦周，,24,小时动态血压测量（,ABPM,）降压效果,数据来源：医学论坛报,白天,夜间,患者对安来的依从性,2416,例新诊断为高血压，并初次接受抗高血压单药治疗的患者进行对各种药物服药坚持率的对比。,数据来源：医学论坛报,110,105,100,95,90,85,80,75,70,DBP,(mm Hg),月,基线值,(n=171),2(n=165),6(n=161),12(n=152),22%,联合用药治疗后正常,9%,未正常,69%,单药治疗正常,厄贝沙坦的长期疗效,Pouleur HG.,Am J Hypertens.,1997;10(part 2):318S-324S.,月,超越降压，心血管保护,逆转左心室肥厚，改善心脏舒张功能,减小离散度,预防心房颤动发生和复发,降压以外的心血管保护作用,SILVHIA,研究显示：厄贝沙坦能显著减小,QT,离散度,改善患者预后,。,逆转左室肥厚,LVH,16%,9%,SILVHIA,研究显示：厄贝沙坦相比阿替洛尔具有明显的逆转左室肥厚（,LVH,）作用。,随访时间,(,月,),Lewis EJ et al. N Engl J Med 2001;345:851-860.,Data on file, Bristol-Myers Squibb and Sanofi-Synthelabo.,厄贝沙坦,IDNT,研究：显著减少因,CHF,而住院的危险,伊贝沙坦,氨氯地平,对照组,RRR 37%,P,0.001,RRR 23%P=0.15,0,6,12,18,24,30,36,42,48,54,60,0,10,20,30,患者比例,(%),37,%,有效降低蛋白尿,厄贝沙坦,14,18,16,12,10,8,6,4,2,0,患者比例,(%),对照组,(n=201),150 mg(n=195),300 mg(n=194),9.7,5.2,14.9,RRR=39%,P,=0.08,RRR=70%,P0.001,Parving H-H, et al.,N Engl J Med,2001;345:870-878.,IRMA II,：高血压伴蛋白尿病人,59,有效降低蛋白尿,N Engl J Med, 2001. 345, No. 12: 870-878,IRMA II,研究：高血压伴,微量白蛋白尿患者,显著降低蛋白尿,-1.5,-1.3,-1.1,-0.9,-0.7,-0.5,-0.3,-0.1,对照组,厄贝沙坦,氨氯地平,-1.1, 2.7,-0.1, 2.9,-0.3, 4.3,P0.0001,P=NS,P0.0001,蛋白尿,(,g/24h),IDNT,研究,:,高血压,2,型糖尿病病人,IRMA II,研究：,N Engl J Med, 2001. 345, No. 12: 870-878,降低发生糖尿病肾病的危险性,随访时间,(,月,),延缓,2,型糖尿病肾病进程,IDNT: Lewis EJ et al.,N Engl J Med,2001;345:851-860.,0,6,12,18,24,30,36,42,48,54,60,0,10,20,30,40,50,60,70,厄贝沙坦,氨氯地平,对照组,RRR 33%,P,=0.003,P,=NS,RRR 37%,P,0.001,患者,(%),延缓血肌酐升高一倍的时间,37,%,Data on file, Bristol-Myers Squibb and Sanofi-Synthelabo.,2,型糖尿病，延缓进展至,ESRD,的危险性,厄贝沙坦,对照组,+,氨氯地平,RRR 23%,P,=0.04,患者,(%),0,6,12,18,24,30,36,42,48,54,随访时间,(,月,),60,0,10,30,40,20,进展至,ESRD,的时间,23,%,厄贝沙坦对高血压伴,2,型糖尿病患者的临床益处,平稳有效降压,降蛋白尿,降低发生糖尿病肾病的危险性,延缓糖尿病肾病的进程（血清肌酐加倍时间）,降低糖尿病肾病进展至,ESRD,的危险性,降低,2,型糖尿病患者发生心衰,安全如同安慰剂,项安慰剂对照的队列分析研究共纳入,2606,例高血压患者。,1965,例患者服用厄贝沙坦，,641,例服用安慰剂，为期,12,周。结果证实，厄贝沙坦与安慰剂具有相似的安全性。,不良反应,ARB,类不良反应,血钾升高,血管性水肿（罕见）,头痛、眩晕、心悸等,低血压,安来临床总结,专业原料生产，卓越药品品质,有效控制轻中度高血压,一天一次，,24,小时平稳降压,安全如同安慰剂,降压之外，心血管保护,有效降蛋白尿,保护肾脏，延缓肾病进程,注意事项,治疗前应纠正血容量不足和（或）钠的缺失,肾功能不全的患者可能需要渐少本品的剂量,肝功能不全，老年患者不需调整剂量,不能通过血液透析被排出体外,特殊人群,妊娠和哺乳期妇女禁用,尚无小于,18,周岁患者用药安全性的资料,老年患者不需调节剂量,适应症、用法用量,适应症：高血压,用法用量：,0.15g,（,2,片）,qd,，根据病情，可至,0.3 g,（,4,片）,qd,可单用，对重度患者，可加用（如噻嗪类）或其它降压药物。,高血压及药物增量后血压下降仍不满意时，可加用小剂量的利尿药,禁忌,ARB,类禁忌,妊娠,高血钾,双侧肾动脉狭窄,谢谢大家,浙江华海药业股份有限公司浙江华海医药销售有限公司新疆区域 李湘江,