重症年会学习课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,ICU瞻妄的预防-护士的重要性,ICU 慕洪琴,2017-08-15,1,ICU瞻妄的预防-护士的重要性ICU 慕洪琴1,1.,谵妄的定义,2.ICU,谵妄评估及现状,3.,分型表现、危害及相关因素,4.ICU,谵妄的预防的集束化方案,-ABCDE,方案,目录,2,1.谵妄的定义2.ICU谵妄评估及现状3.分型表现、危害,谵妄的定义,谵妄,症状,ICU,瞻妄,3,谵妄的定义谵妄 ICU3,定义,谵妄：是一种,意识,和,注意障碍,，伴有,认知功能,的改变或,感知障碍,，以,急性起病,和病情,反复波动,为特征。,ICU,谵妄：是由于,ICU,病人经历的一系列打击所致的一种神经系统的急性功能障碍。,4,定义谵妄：是一种意识和注意障碍，伴有认知功能的改变或感知障碍,谵妄评估现状,5,谵妄评估现状5,ICU谵妄评估的困难,6,ICU谵妄评估的困难6,相关因素、分型表现及危害,ICU谵妄相关因素,环境因素,01,02,治疗因素,04,个人因素,疾病因素,03,7,相关因素、分型表现及危害ICU谵妄相关因素环境因素0102治,ICU,谵妄相关因素,睡眠在剥夺，长期卧床，活动,减少，约束、各种置管，周围环境刺激,噪音、灯光周围打扰，心里社会应激。,年龄、性别，既往亦神经、精神病史，已经存在痴呆、高血压、入院时病情高度危重，营养不良、入院椒肝功能障碍、内稳态调剂机制在减弱。,环境因素,个人因素,8,ICU谵妄相关因素 睡眠在剥夺，长期卧床，活动 减,ICU,谵妄相关因素,患者时间，感染、高热，疼痛，缺氧、低氧血症，水电解质紊乱，昏迷椒,ICU,患者发生谵妄是独立危险因素。,机械通气，手术，药物：精神活性药物在使用、约束。,疾病因素,治疗因素,9,ICU谵妄相关因素患者时间，感染、高热，疼痛，缺氧、低氧血症,ICU,谵妄相关因素,管,理因素,培训不足 认知不足 重视不足,护理干预指南缺失,过度约束 患者恐惧感,人力资源匮乏 超负荷工作,诱发,ICU,谵妄的发生,专科培训时间,病情观察连续性,10,ICU谵妄相关因素 管理因,ICU谵妄分型,ICU,谵妄,躁动型（兴奋型）,安静型（抑制性）,混合型,躁动，对刺激过度敏感，有幻觉和妄想。,(2%),行动受到抑制、嗜睡,(66%),症状不断变化，认识缺陷发生的快消失的也快,(32%),11,ICU谵妄分型,谵妄与ICU患者转归相关,i.,谵妄与,ICU,成人患者,死亡率增加,相关（,A,）。,ii.,谵妄与,ICU,成人患者的,ICU,停留时间及,住院时间延长,有关（,A,）。,iii.,谵妄可导致,ICU,成人患者出,ICU,后发生,认知障碍,（,B,）。,12,谵妄与ICU患者转归相关i.谵妄与ICU成人患者死亡率增加相,谵妄的危害,并发症高,住院时间延长,死亡率增加,!,意外拔管率增加,患者生活质量低,医疗费用增加,13,谵妄的危害并发症高!意外拔管率增加13,ICU,谵妄预防的集束化方案,A,疼痛评估预防及管理,B,每日唤醒和自主呼吸试验,C,镇静镇痛选择,D,谵妄评估及管理,E,早期活动,F,家庭参与,14,ICU谵妄预防的集束化方案A疼痛评估预防及管理14,A,：,通过镇痛管理预防,患者对疼痛的自我描述被认为是,“,金标准,”,，临床医生应该尝试首先让患者自己评价他们自己的疼痛。（,B,）,指南建议所有行机械通气的患者应该采用,镇痛优先,的镇静方法。（,+2B,）,2013,，,ICU,成人患者疼痛，躁动，谵妄处理临床实践指南,15,A：通过镇痛管理预防患者对疼痛的自我描述被认为是“金标准”，,A,：,通过镇痛管理预防,疼痛可导致谵妄发生,正确评估疼痛程度,减少或消除疼痛刺激源,合理应用镇静药物,运用暗示疗法、音乐疗法、交谈及舒适体位等非药物镇痛法,70%,ICU,患者发生过躁动！,5077%,ICU,患者经历着中度,/,重度疼痛，,38%,患者存在慢性疼痛！,16,A：通过镇痛管理预防疼痛可导致谵妄发生70%ICU患者发生,B,：每日唤醒,觉醒试验评估,ICU,护士负责觉醒试验,首先判断执行觉醒试验的安全性：,如病人应用镇静剂是否为了控制癫痫发作；,是否为了控制颅内压；,RASS,评分是否,2,分等。,其次决定执行觉醒试验失败的标准，如病人急性心律不齐；颅内压,20mmHg,；,RASS,评分,2,分，持续,5min,及以上时间等。,17,B：每日唤醒,B,：每日唤醒,自主呼吸试验,呼吸治疗师负责自主呼吸试验,首先判断执行自主呼吸试验的安全性：,如是否长期应用呼吸机或呼吸机依赖；,呼吸机供氧浓度是否大于,50%,；,是否能自主呼吸等。,其次决定执行自主呼吸试验失败的标准：如呼吸频率,35,次,/,分，持续,5,分钟及以上时间；呼吸频率,8,次,/,分；血氧饱和度,88%,，,持续,5,分钟及以上时,18,B：每日唤醒,B,：,SATs+SBTs,步骤,执行觉醒试验及脱机试验的方法步骤,第一步：觉醒试验安全性评估,如果通过，进行第二步,如果失败，重新进行镇静，并,24h,后重新评估,第二步：执行觉醒试验,如果成功，进行第三步,如果失败，必要时以原有剂量的,1/2,重启镇静；进行跨科学讨论找出失败的原因；并在,24h,后重启第一步,第三步：自主呼吸试验,如果成功进入第四步,如果失败：如照先前在呼吸机模式重启机械通气，必要时以原有剂量的,1/2,重启镇静，并维持最小剂量的镇静；进行跨科学讨论找出失败在原因,第四步：执行自主呼吸试验,如果成功：考虑拔管,如果失败：如照先前在呼吸机模式重启机械通气，必要时以原有剂量的,1/2,重启镇静，并维持最小剂量的镇静；进行跨科学讨论找出失败在原因；,4h,后重启第三步,19,B：SATs+SBTs步骤 执行觉醒试,C,：,造成焦虑躁动在原因排名,01,02,03,04,05,疼痛,失眠,经口鼻的各种插管,失去支配自身能力的恐惧,身体其他部位的各种管道的限制,ICU病人镇痛镇静治疗指南,20,C：造成焦虑躁动在原因排名01 02030405疼痛失眠经口,C,：,镇痛镇静选择,某些药物（如苯二氮卓类）本身可引起患者出现躁动等精神症状，肝肾功能低下者慎用,氟哌啶醇（对呼吸没有抑制作用）大量使用引起低血压、恶性心律失常等不良反应,躁动镇静评分（RASS),21,C：镇痛镇静选择某些药物（如苯二氮卓类）本身可引起患者出现躁,D,：,谵妄评估及管理,适用于气管插管不能说话的病人,专为非精神科医护人员设计,特异度强,93100%,灵敏度高,89100%,客观性强,标准化易操作,2001,年，,Ely,等人提出,CAMICU,特征,1,：意识状态的急性改变或反复波动,特征,2,：注意缺损,加,加,特征3：思维紊乱,或,特征4：意识清晰度改变,谵妄,22,D：谵妄评估及管理适用于气管插管不能说话的病人专为非精神科医,E,：早期活动,根据,RASS,水平确立实施内容：,患者,RASS,评分,4/5,分：实施被动的关节活动,RASS,评分,2/3,分：实施被动的关节活动并通过抬高床头,RASS,评分,1/+1,分：有专业的物理治疗师或康复医师全面评估患者的病情和活动能力，在耐受的活动范围内遵循循序渐进原则进行功能锻炼,先被动后主动：关节活动、床缘坐立、下床活动和步行,23,E：早期活动根据RASS水平确立实施内容：23,E,：早期活动,运动可以适当打断病人的镇静状态，对于无法自主运动的病人，应加强被动活动，但应把握好活动力度和时间,:,1.,手指关节的握拳、松拳、叉掌运动,2.,手部腕关节的活动,3.,上肢上举练习；,4.,下肢侧行踝关节的外展、内收及旋转运动，平卧位屈膝关节至,90,并复原，直腿抬高至,30,并复原，两腿交替练习,运动时间：每次,10min15min,，每天,3,次为宜,24,E：早期活动运动可以适当打断病人的镇静状态，对于无法自主运,E,：早期活动,收入,ICU,患者第二天,评估是否符合早期活动适应症 否,继续常规治,是,系统评估患者状况,确定活动目标,制度活动目,每天再评估,实施活动方案,评价活动效果,有活动禁忌症,停止活动方案,符合继续活动条件,继续实施活动方案,25,E：早期活动收入ICU患者第二天 25,F,：,家庭参与,家属作为患者主要的社会与感情支持，其态度及好坏直接关系到患者的治疗与康复,家属协作的三阶段心里护理模式、程序化镇静镇痛管理、正念认知训练等方法对谵妄发生的影响,26,F：家庭参与家属作为患者主要的社会与感情支持，其态度及好坏直,F,：,家庭参与,目前国内医院,ICU,家属探视制度通常是以医院的规定或惯例为依据的，不是根据病人及家属的要求。,随着生物,心里,社会医学模式的建立，更突出了病人时一个整体的,“,社会人,”,的概念，护理人员要满足病人作为,“,社会人,”,的多层次、多样化的需要。,随着整体护理模式的不断深化，,ICU,病人的心里护理势在必行，弹性探视制度有利于患者心里健康。,27,F：家庭参与目前国内医院ICU家属探视制度通常是以医院的规,改善睡眠质量,有计划地关上所有的门,最大限度地降低各种监护仪的报警声音,夜间尽量协调和减少护理操作,做到四轻,减少使用电话、对讲机、电视和收音机,在夜间不能直接灯光照射,夜间合理使用镇静药、改善睡眠,28,改善睡眠质量有计划地关上所有的门28,提高舒适度,保持室内合适的温度和湿度,为患者提供舒适的卧位,保持呼吸道的通畅,及时拔除气管插管、尿管、胃管、减少对患者的刺激,合理使用约束带，保证患者安全,29,提高舒适度保持室内合适的温度和湿度29,写在最后,成功的基础在于好的学习习惯,The foundation of success lies in good habits,30,写在最后成功的基础在于好的学习习惯30,结束语,当你尽了自己的最大努力时，失败也是伟大的，所以不要放弃，坚持就是正确的。,When You Do Your Best,Failure Is Great,So DonT Give Up,Stick To The End,演讲人：,XXXXXX,时 间：,XX,年,XX,月,XX,日,31,结束语31,