新生儿肠内营养-课件

,*,单击此处编辑母版标题样式,新生儿肠内营养,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,新生儿肠内营养,*,新生儿肠内营养,新生儿肠内营养,肠内营养的目标为,达到宫内营养的生长速度,新生儿肠内营养,主要内容,早产儿肠道喂养营养需求,新生儿肠道发育特点,喂养方式和方法,配方奶介绍,母乳喂养,特殊疾病肠内营养,营养素添加,新生儿肠内营养,第一部分,新生儿肠内营养,早产儿肠道喂养营养需求,蛋白质,能量,碳水化合物,脂肪,新生儿肠内营养,蛋白质,早期蛋白质摄入和日后生长有关,早期蛋白质摄入能改善神经系统的预后,为了获得最佳生长，需特别注意肠内蛋白质摄入,胎龄越小早产儿蛋白质需求越高,肠道营养中蛋白质需求比静脉营养量要多，因为只有大约,85%,的肠内蛋白质被吸收,新生儿肠内营养,蛋白质需求,加拿大儿科协会,g/kg/d,出生体重 1000 g,3.54.0,出生体重 1000 g,3.03.6,生命科学研究室,3.44.3,AAP 营养委员会,3.54.0,ESPGHAN, 2010,体重 1000 g,4.04.5,体重1000-1800 g,3.54.0,新生儿肠内营养,能量,在宫内，胎儿利用糖和氨基酸作为能量来源,早产儿需最高的蛋白,/,能量比例达到最佳生长速率,肠道摄入蛋白质,/,能量,:,体重增长和身体构成,过多能量摄入导致过多脂肪沉积,，,体重过快生长和预后不良有关,肠道喂养早产儿能量需求,: 110-135kcal/kg /d,新生儿肠内营养,kcal/kg/d,能量消耗,静息代谢率,4060,活动,05,体温调节,05,合成/生长能量消耗,15,能量储存,2030,能量释放,15,总能量需求,90120,新生儿肠内营养,碳水化合物,母乳中,碳,水化合物主要是乳糖，半,量,总热卡,小肠,-半乳糖苷酶,将乳糖水解,成,葡萄糖和半乳糖,早产儿小肠乳糖酶含量较低，能有效消化乳糖,早产儿奶中为多聚葡萄糖,多聚葡萄糖被,-半乳糖苷酶,水解,该酶活性比,-半乳糖苷酶,更快达到成人水平,早产儿对多聚葡萄糖比乳糖更易吸收,多聚葡萄糖增加热卡而不增加渗透压,早产儿碳水化合物推荐量为,11.6 -13.2 g/kg /,天,新生儿肠内营养,脂 肪,早产儿胰腺酶、胆汁酸和脂肪酶含量低,母乳,有,多种脂肪酶,：,脂蛋白酶、胆盐酯酶和非活性脂肪酶,脂肪链长度越短,、,饱和度越低，吸收越多,中链,脂肪酸,（,6-12,碳）比长链水解更充分,肠道营养脂肪,推荐量,4.8 - 6.6 g/kg/d,，,MCFA80%,）的配方乳，可能会导致必需脂肪酸的缺乏,新生儿肠内营养,第二部分,新生儿肠内营养,早产儿消化系统特点,食管呈漏斗状，弹力组织和肌层不够发达，食管下端贲门括约肌发育不成熟,-,胃食管返流,胃呈水平位，贲门和胃底部肌张力低，胃排空慢，胃窦和十二指肠动力不成熟,-,胃潴留,胃排空和体位因素影响大,新生儿肠内营养,早产儿肠道相比较长，血管丰富，小肠绒毛发育较好,肌层发育差，肠系膜柔软而长，固定差，易发生,肠套叠,和,肠扭转,肠壁薄，通透性高，屏障功能差，毒素和过敏原等易于通过肠粘膜的吸收进入体内，引起全身性,感染,和,变态反应性疾病,小肠动力随胎龄的增加,发育和成熟,早产儿易发生,腹胀,、,呕吐,、,胃潴留,、,排便无规律,新生儿肠内营养,小肠动力,足月儿,From: C.L.Berseth, J Pediatr 1990;117:777,近端十二指肠,十二指肠中段,十二指肠远端,近端空肠,新生儿肠内营养,小肠动力,32,周早产儿,From: C.L.Berseth, J Pediatr 1990;117:777,胃十二指肠结合部,十二指肠中段,近端十二指肠,远端十二指肠,新生儿肠内营养,肠道与,肠内营养,肠道是吸收营养的主要场所,肠道是主要的免疫器官,胃肠内营养对生后的肠道发育非常重要,新生儿肠内营养,各种喂养方式的小肠质量,新生儿,7,天肠内营养,7,天肠外,营养,新生儿肠内营养,第三部分,新生儿肠内营养,胃肠内营养制剂的选择,母乳,:,最佳选择,配方乳：足月儿奶、早产儿奶、,PDF,奶,水解蛋白配方乳：,纽太特、蔼尔舒、纽康特,特殊早产儿奶：雅培高蛋白、雅培,101,新生儿肠内营养,母乳,营养丰富：,乳清蛋白,，钙磷比例，乳糖，不饱和脂肪酸,铁：,50%,能被婴儿所吸收，母乳含铁量虽不多，吸收最好,增强免疫：大量免疫活性物质和多种免疫球蛋白，乳铁蛋白,发育智商：氨基酸、不饱和脂肪酸及牛磺酸等，有益于婴儿大脑神经系统发育,谷氨酰胺,对,肠上皮细胞生长很重要,，,提高早产儿的喂养耐受,性（,由于稳定性的问题,，,配方乳中,无）,新生儿肠内营养,母乳,脂肪酶具有对热不稳定性-脂肪的充分吸收,母乳静置后，脂肪分离,，,黏附在容器,、,喂养管壁上,-,脂肪的丢失，供给能量不足,脂肪在母乳中是以脂肪小球的形式存在的，,分布在甘油三酯的分子,牛乳中缺乏脂肪酶和母乳中独特的甘油三酯结构，所以配方乳中较多的中链脂肪酸（,MCFA,）,新生儿肠内营养,母乳喂养的功效,感染率,:,47% vs 29%,- Hylander et al. Pediatrics 1998,坏死性小肠结肠炎的发生率,6x,- Lucas et al., Lancet 1990,肠内营养的耐受性改善,- Schanler et al., Pediatrics 1999,出院后的再入院率,- Vohr et al,. Pediatrics 2006,23,新生儿肠内营养,母乳和配方奶在8岁时预后的影响,配方奶喂养,母乳喂养,母乳优势,言语量表,92.0,102.1,10.1,行为量表,93.2,103.3,10.1,整体,IQ,92.8,103.0,10.2,Lucas et al. Lancet 1992,新生儿肠内营养,母乳,初乳：产后,7,天内，量少，较黏稠，色偏黄，脂肪和糖的含量较低，含有丰富的蛋白质、维生素、生长因子,过渡乳：产后,7-14,天所分泌的乳汁。此阶段乳汁中的蛋白质逐渐减少，脂肪含量逐渐增加,成熟乳：产后,14,天以后所分泌的乳汁。呈白色，含蛋白质,2-3%,，脂肪,4%,，乳糖,8-9%,新生儿肠内营养,母乳,前奶：,外观较稀薄，富含水分、蛋白质,后奶：,外观色白并比较浓稠，富含脂肪、乳糖和其他营养素,新生儿肠内营养,早产儿母乳,蛋白质、脂肪等含量明显高于足月儿母乳,初乳脂肪、钙、锌、锰较高，而磷、镁、铁略低,母乳喂养的早产儿其肠道内乳糖酶的含量显著高于配方奶喂养者,新生儿肠内营养,早产儿母乳的供给,早产儿母乳和足月儿母乳不同,适合早产儿,减少喂养不耐受,冷藏后的母乳部分活性细胞减少,脂肪丢失,仍不能满足早产儿追赶生长的需要,母乳强化剂,(HMF),的使用,新生儿肠内营养,早产儿人乳中的蛋白质含量,新生儿肠内营养,低出生体重儿母亲母乳中蛋白的含量,vs.,低出生体重儿的需求,低出生体重儿母亲母乳中蛋白的含量,vs.,低出生体重儿的需求,生后日龄,90,0,g/100 kcal,30,60,2.8,3,4,VLBW (1500g),LBW (2500),出院后,蛋白,新生儿肠内营养,母乳强化剂（,human milk fortifier,）,AAP,和,ESPGAN,一致推荐使用母乳强化剂以确保满足,VLBW,或,ELBW,的营养需求,发达国家使用,HMF,产品已有,20,余年历史,新生儿肠内营养,母乳强化剂,促进生长,降低代谢性骨病的发生率,降低微量元素缺乏症的发生,不增加危险性,在肠道喂养量达到,100ml/kg/,天，并且日龄超过,10,天的患儿考虑开始添加母乳添加剂,新生儿肠内营养,100,ml,早产儿配方乳,母乳强化剂,母乳,惠氏,雀巢,早产,足月,能量,(kcal),83,80,17,67,67,蛋白,(g),2.1,2.,3,1.,0,1.,4,0.9,脂肪,(g),4.5,4.2,0,.02,3.9,4.1,碳水化合物,(g),8.8,8.6,3.3,6,.7,7.3,钙,(mg),81,122,75,25,29,磷,(mg),43,65,35,13,14,铁,(mg),0.82,1,.4,1.,3,0.,12,0.02,维生素,A,（,IU,）,304,256,500,390,维生素,D,（,IU,）,61,52,100,2,DHA,AA,有,有,有,有,新生儿肠内营养,我科母乳喂养实施,极低出生体重儿或医嘱,注意清洁和消毒，每次单独收集，标示收集日期和时间,冷藏有效期,24,小时，冷冻有效期,3,月（解冻后,24,小时内用完，不能再次冷冻）,放置冰块，冷冻运送,新生儿肠内营养,母亲疾病母乳喂养,不主张母乳喂养,大三阳,艾滋病,母乳中药物浓度较高药物（,苯巴比妥、,乙琥胺,),心功能不全,III-IV,巨细胞病毒感染,接受放射性治疗,乳房局部单纯疱疹感染,活动性结核,可以母乳喂养,小三阳：母乳,DNA(-),但乳头皲裂或破溃时需暂停母乳喂养,SLE,肾脏疾病,甲状腺疾病：丙基硫氧嘧啶,(PTU),：,125-300mg/,天、他巴唑：,10mg/,天相对安全，但需要检测婴儿甲状腺功能；如果无条件随访婴儿，不强调母乳喂养,正规治疗后梅毒母亲,新生儿肠内营养,早产儿配方乳的特点,蛋白含量高：乳清蛋白,热卡高（液量少）,脂肪中含,30-40%,的,MCT,（早产儿胰酶和胆汁分泌不足）,乳糖含量低（,34w,早产儿肠绒毛乳糖酶活性是足月儿的,30%,）,新生儿肠内营养,多聚葡萄糖渗透压比乳糖或葡萄糖低,脂溶性维生素含量高,微量元素和钙，磷含量高,渗透压低：,210-220mOsm/L,（,67kcal/100ml),250-270,mOsm/L,（,80kcal/100ml),新生儿肠内营养,PDF,Preterm Discharge Formula,营养素介于早产儿奶和足月奶之间,蛋白质含量比足月儿高,补充额外的锌、铜、钙、磷、叶酸,生长满意可换普通奶粉,新生儿肠内营养,公司,早产儿母乳,雀巢,雅,培,惠,氏,美赞臣,商品名,Pre-NAN,特别能恩,SSC68,SSC81,SSC81,高蛋白,SSC101,高热卡,金装,爱儿乐,金装,爱儿加,PDF,安婴儿,A,能量（,kcal,）,67,80,68,81,81,101,83,73,81,蛋白质,(g),1.4,2.3,2.0,2.4,2.7,3.0,2.1,1.9,2.44,碳水化合物,(g),6.7,8.6,7.0,8.3,8.1,7.8,8.8,7.5,8.9,脂肪,(g),3.9,4.2,3.67,4.38,4.38,5.48,4.5,3.9,4.2,MCT,0,30,25%,25%,25%,25%,40,维生素,A(IU),390,256,845,1008,1008,1250,304,256,1016,维生素,D3(IU),2,52,101,121,121,150,61,50,195,钙,(mg),25,122,122,145,145,180,81,58-91,134,磷,(mg),13,65,68,80.6,80.6,100,43,34-53,67.5,铁,(mg),0.12,1.4,1.2,1.45,1.45,1.8,0.82,1.2,1.5,新生儿肠内营养,增加热卡能量，只增加碳水化合物和脂肪会导致蛋白质含量显著少于早产儿需要量,高热卡喂养（大于,24 kcal/oz,）只在标准配方早产儿奶（或标准强化母乳）喂养下体重增长不满意者需考虑,在这些情况下需成分生长而不仅仅是体重增长,新生儿肠内营养,早产儿配方乳,深度水解配方乳,80,短肽,20,AA,游离氨基酸,每,100ml,雀巢,美赞臣,雅培,蔼儿舒,纽太特,纽康特,能量（,kcal,）,80,81,81,70,66,71,蛋白（,g),2.3,2.4,2.4,2.1,1.8,1.9,碳水化合物,(g),8.6,8.9,8.3,7.7,6.8,8.1,脂肪,(g),MCT,含量,4.2,30,4.1,50,4.38,3.6,40,3.5,51,3.5,5,钙（,mg),122,97,145,54,50,49,维生素,D,（,IU),52,81,121,42,52,52,维生素,A(IU),255,400,1008,250,173,263,铁,(mg,）,1.4,1.4,1.45,0.89,0.77,1.05,新生儿肠内营养,早产儿出院奶粉选择,BW1000g, weight 40W, Wt2Kg,PDF,至,9-12,月,BW1000g,，,Wt5%,PDF,至,9-12,月,90%,改足月儿奶,新生儿肠内营养,头围和体重的增长与神经系统发育正相关！,新生儿肠内营养,第四部分,新生儿肠内营养,微量喂养,生后早期给予,:,总量,10-15ml/kg/d,微量喂养适用于极（超）低出生体重儿和病情较危重的早产,/,低出生体重儿,非营养性,促进肠道发育、防治废用性萎缩、促进胃肠动力、调节激素分泌、改善肠道血流循环和微生态环境,新生儿肠内营养,喂养方式,1,.,经口喂养：,34,周以上,吸吮,/,吞咽功,能协调,2.,管饲喂养：,（,1,）适应症：,60,次,/,分；神经系统受损；吸吮,/,吞咽不协调；危重儿等,（,2,）方式：推注法；间歇输注法；持续输注法,新生儿肠内营养,喂养时间,开奶时间：以下情况需考虑延迟开奶,血流动力学不稳定：扩容、多巴胺,5ug/kg/min,、开始使用激素、显著,PDA,、美林治疗、术后,48,小时内,腹部异常情况：腹胀、肤色异常、外科干预、,GI,畸形、大量潴留、胃潴留有大量血性和胆汁,围产期窒息,肺部疾病：机械通气参数较高、氧和不稳定,内环境紊乱：低血糖,新生儿肠内营养,间隔时间：,足月儿奶,Q3H (5ML,的倍数,),早产儿奶,Q2H,特殊配方奶粉,Q3H/Q2H,新生儿肠内营养,加奶方法,出生体重,起始喂养量,&,喂养频率,增加量, 2000,克,/35,周,5 cc Q3h,20-30 cc/kg/,天,新生儿肠内营养,胃潴留,任何潴留必须查体,潴留液形状：未消化、半消化、胃液,潴留量：,50%,停奶一顿,禁食：,NEC,、血便、胆汁潴留、呕吐含胆汁、其他肠道疾病,新生儿肠内营养,主要营养素添加,铁剂,维生素,A/D,DHA,新生儿肠内营养,铁,铁的添加：,时间：一般生后,2,周,1,月,足量经口喂养,剂量：补充量,2,4mg/kg/day,治疗量,4,6mg/kg/day,注意点：近期输血者（,2,周后）、败血症急性期时暂时不添加铁剂；,新生儿肠内营养,维生素,A/D,ESPGHAN 2010,推荐,钙：,120,140mg/kg/d,磷：,60,90mg/kg/d,Vitamin D:800,1000 IU/d,Vitamin A:400,1000 IU/kg/d,新生儿肠内营养,DHA,DHA,，,二十二碳六烯酸,，属于,Omega-3,不饱和脂肪酸家族中的重要成员,DHA,是,大脑,和视网膜的重要构成成分，大脑皮层中含量,20%,，视网膜约占,50%,对胎婴儿,智力,和,视力,发育至关重要,1993,年世界卫生组织正式推荐婴幼儿生长发育早期阶段要补充,DHA,早产儿配方奶中推荐量为,11 - 27 mg/100 kcal,以及,16 - 39 mg/100 kcal,新生儿肠内营养,EVIDENCE ENOUGH ?,Infant,formula supplementation with long-chain polyunsaturated fatty acids has no effect on Bayley developmental scores at 18 months of age-IPD,meta-analysis,of 4 large clinical trials,J Pediatr Gastroenterol Nutr.,2010 Jan;50(1):79-84,新生儿肠内营养,DHA,also has significant effects on photoreceptor membranes and neurotransmitters involved in the signal transduction process; rhodopsin activation, rod and cone development, neuronal dendritic connectivity, and functional maturation of the central nervous system,Analysis of the randomized comparisons (DHA-supplemented formula vs,DHA-free formula) showed significant differences in visual resolution acuity at 2 and 4 months of age,Lipids.,2001 Sep;36(9):885-95,Pediatrics.,2000 Jun;105(6):1292-8.,新生儿肠内营养,第五部分,新生儿肠内营养,新生儿肠内营养,新生儿肠内营养,坏死性小肠结肠炎,重新开奶时喂养制剂的选择：,母乳最佳,水解蛋白配方乳,喂养的加量：,开始宜慢,10ml/kg.d,耐受后可增加到,15,20ml/kg.d,新生儿肠内营养,慢性肺病,特点,生长发育迟缓,喂养问题：吸吮吞咽功能失调，胃食道,返流，拒食,电解质紊乱：利尿剂,矿物质失衡：代谢性骨病，肾钙化,新生儿肠内营养,慢性肺病,营养支持,适当限制液体,提供充足的营养,维生素：,E,抗氧化剂,A,上皮细胞的修复,新生儿肠内营养,慢性肺病,治疗,限液：,150 ml/kg/d,及时补充电解质：钠,4-10mmol/kg/d,高能量：,130-180kcal/kg/d,（高能奶，加浓奶，添加蛋白或,MCT,）,其他：维生素,A 2000,3000IU/d,，,维生素,D,、,E,等，矿物质，铁,新生儿肠内营养,先天性心脏病,特点,营养不良和生长发育迟缓,对液体量的变化敏感,高代谢状态,体循环缺血,药物的影响,并发症：肺炎，心衰,新生儿肠内营养,先天性心脏病,营养支持,监测生长发育状态,液量：不显性失水增加,10-15%,容易心衰,个体化操作,一般,150 ml/kg/d,新生儿肠内营养,先天性心脏病,能量：额外需要,30-60kcal/kg/d,注意,NEC,喂养方式：可以母乳喂养,额外辅助,特殊奶嘴,其他：维生素（,A,，,D,，,C,）；铁；电解质,新生儿肠内营养,胃食道返流,常见的临床问题,早产儿中发生率更高,可能引起：呼吸暂停，吸入，心率减慢，或婴儿猝死综合征等,慢性,GER,可能会导致：食道炎，营养不良，气道反应性增高或,Sandifer,s,综合征（食道炎，体位异常和贫血）,新生儿肠内营养,胃食道返流,治疗,1.,改变喂养方式,减少单次喂养量,延长喂养时间,跨幽门喂养,新生儿肠内营养,胃食道返流,2.,改变配方乳,加浓配方乳,增稠配方乳：喂养不便,特殊配方乳：抗返流配方,新生儿肠内营养,胃食道返流,3.,体位疗法：头部抬高，左侧卧位,4.,药物：促进胃肠动力（吗叮啉，西沙比,利，红霉素）,制酸剂,(,西米替叮,),5.,手术治疗：,Nissen,折叠术,新生儿肠内营养,外科术后,特点,分解代谢旺盛：负氮平衡,液体丢失或重分布,肠道消化和吸收功能障碍：短肠、造瘘,治疗,加强氨基酸的补充,液量,胃肠内营养和静脉营养,新生儿肠内营养,胆汁淤积,胆汁作用：脂肪乳糜化，脂肪吸收,脂溶性维生素吸收：,A/D/E/K,特殊配方奶粉：纽太特,补充脂溶性维生素,补充肠道微生态制剂,新生儿肠内营养,谢,谢,！,新生儿肠内营养,