听神经瘤查房课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,1,*,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,听神经瘤查房,听神经瘤查房听神经瘤查房查房目标一、了解疾病知识（概述、临床分期）,二、熟悉临床表现、护理,三、掌握吞咽训练方法,查房目标,一、了解疾病知识（概述,、,临床分期）,二、熟悉临床表现、护理,三、掌握吞咽训练方法,病史介绍,患者基本信息,：患者,住院原因：,患者缘于,2014,年开始出现头痛伴右侧听力下降，头痛呈阵发性隐痛，右侧听力进行性下降，近,2,月下降明显，伴有右侧脸部麻木，双下肢乏力，无头晕、恶心、呕吐等症状，于,11-27,剖腹产后出现昏迷，查头颅,CT,及,MRI,提示“右侧听神经瘤”收入我科。患者自患病以来，精神欠佳，乏力，食欲一般,睡眠一般。,既往史：,2014-11-27,有剖宫产史。,入院诊断：,1,、,右侧听神经瘤,2,、梗阻性脑积水,3,、剖宫产术后,入院查体：,体温,36.8,，脉搏,118,次分，呼吸,19,次分，血压,125,87mmHg,，体重,45,公斤。发育正常，营养良好，急性病容，表情痛苦，精神困倦，自主体位，蹒跚步态，神志清晰，语言流利，检查配合,。双下肢肌力,IV,级，双上肢肌力,V,级，肌张力正常。,现病史：,11/1,行“,右侧脑室钻孔伴脑室引流术,”，留置脑室引流管（,缓解脑积水，便于肿瘤手术切除,),12/1,行“,右乙状窦后入路听神经瘤切除术,”,。,听神经瘤,听神经瘤,是由,第,VIII,对脑神经的前庭分支外层的鞘膜细胞所生长出的一种,良性,肿瘤，为神经鞘瘤。,常见,颅内肿瘤,之一,占颅内肿瘤的,7%,12%,占桥小脑角肿瘤的,80,95%,多见于成年人，高峰在,30,50,岁，,20,岁以下者少见,儿童单发性听神经瘤非常罕见，迄今为止，均为个案报道。无明显性别差异。左、右发生率相仿，偶见双侧性。,临床以,桥小脑角综合征,和,颅内压增高征,为主要表现。,脑神经,I,嗅神经,II,视神经,III,动眼神经,IV,滑车神经,V,三叉神经,VI,展神经,VII,面神经,VIII,听神经,IX,舌咽神经,X,迷走神经,XI,副神经,XII,舌下神经,一嗅二视三动眼,四滑五叉六外展,七面八听九舌咽,迷走副舌下十二全,听神经瘤分期与临床表现,第一期,肿瘤直径,1cm,，仅有听神经受损的表现，即耳鸣、听力减退、发作性头昏晕眩和眼球震颤症状。,第二期,肿瘤直径,2cm,，除听神经症状外出现邻近脑神经症状，如三叉神经受损的症状，角膜反射减弱或消失，病侧面部麻木和感觉减退，少数有小脑半球受累症状。,第三期,肿瘤直径,4cm,，,病情已到晚期，上述症状明显加重，语言以及吞咽受到影响，可有对侧颅神经受损症状，有严重的梗阻性脑积水，小脑症状更为明显，可以出现意识障碍，甚至昏迷，角弓反张，呼吸骤停。,辅助检查,CT,及,MRI,检查,听力检查,前庭神经功能检查,X,线平片,神经放射学诊断,脑血管造影,1.,放射学检查,（,1,）颅骨,X,线片,岩骨平片见内耳道扩大、骨侵蚀或骨质吸收。,（,2,）,CT,及,MRI,扫描,CT,表现为瘤体呈等密度或低密度，少数呈高密度影像。肿瘤多为圆形或不规则形，位于内听道口区，多伴内听道扩张，增强效应明显。,MRIT,1,加权像上呈略低或等信号，在,T,2,加权像上呈高信号。第四脑室受压变形，脑干及小脑亦变形移位。注射造影剂后瘤实质部分明显强化，囊变区不强化。,2.,神经耳科检查,由于病人早期仅有,耳鸣、耳聋,，常在耳科就诊。常用的是听力检查及前庭神经功能检查。,（,1,）听力检查,有,4,种听力检查方法可区别听力障碍是来自传导系统、耳蜗或听神经的障碍听力测验，第,型属正常或中耳疾病；第,型为耳蜗听力丧失；第,、,型为听神经病变音衰退阈试验。如果音调消退超过,30dB,为听神经障碍，短增强敏感试验积分在,60%,100%,为耳蜗病变，双耳交替音量平衡试验有增补现象的属耳蜗病变，无增补现象的属中耳或听神经病变。,（,2,）前庭神经功能检查,听神经瘤多起源于听神经的前庭部分，早期采用冷热水试验几乎都能发现病侧前庭神经功能损害现象、反应完全消失或部分消失。这是诊断听神经瘤的常用方法。但由于从前庭核发出的纤维经脑桥交叉至对侧时位于较浅部，容易受大型桥脑小脑角肿瘤的压迫，健侧的前庭功能也有,10%,左右病人可以受损。,治疗方案,听神经瘤首选,手术治疗,，可以完全切除、彻底治愈。,如果手术残存的肿瘤可以考虑伽马刀治疗。,护理诊断,1,.,焦虑 与害怕手术，不能预料疾病后果有关,2.,知识缺乏 与患者缺乏术前术后注意事项等知识有关,3.,有外伤的危险 与头晕、视物模糊有关,4.,有颅内压增高的危险 与手术后脑水肿有关,5.,清理呼吸道无效 与患者咳嗽反射障碍有关,6.,有误吸的危险 与手术影响到后组颅神经有关,7.,自我形象紊乱 与面瘫、眼睑闭合不全有关,8.,有营养失调的危险 与吞咽困难有关,9.,潜在并发症 角膜溃疡、感染、消化道出血、脑脊液漏,问题,：焦虑,-,与害怕手术、不能预料疾病后果有关,措施,：,1.,耐心倾听病人主诉，鼓励病人说出自己的 感受。,2.,耐心讲解疾病的相关知识，介绍成功病例,3.,充分发挥家属、亲人的作用，劝导安慰病 人，并限制其与其它也具有焦虑的患者或亲属接触。,目标,:,病人主诉在心理和生理上的舒适感有所增加。,问题,2,：知识缺乏,-,与缺乏疾病相关知识有关,措施,：,1.,介绍手术治疗一般知识。,2.,向病人讲解手术前准备工作及检查前准备工作。,3.,讲解术后病人需要配合的内容、方法,4.,鼓励病人提出有关疾病和手术方面的问题和 内心感受。,5.,采取复习、提问、重复讲解的方式、促使病人参与学习,目标,：病人能够复述疾病的相关知识,问题,3,：有外伤的危险,-,与头晕、视物模糊有关,措施,：,1.,加强巡视，定时观察病人。,2.,加强保护措施，活动、外出时有专人陪护。,3.,保持病房地面干燥、清洁、无水迹、防滑。,4.,向病人及家属讲解并让其掌握防止外伤的措施。,目标,：病人未发生外伤,问题,4,：有颅内压增高的危险,-,与手术后脑水肿有关,措施,：,1.,严密观察生命体征、意识、瞳孔的变化，并及时记录。,2.,严密观察病人是否有头痛、呕吐等情况。,3.,遵医嘱按时给与各种脱水、利尿药物。,4.,保持头部引流管通畅，防止扭曲、受压，并观察引流液量、颜色、性质。,（位置：高于侧脑室平面,10-15cm,；引流量：,500ml,）,5.,如引流管拔除后可抬高床头,30,。,目标,：病人术后未发生颅内压增高现象。,问题,5,：清理呼吸道无效,-,与患者咳嗽反射障碍有关,措施,：,1.,及时有效的吸痰。按时给与翻身、叩背。,2.,讲解咳痰对预防肺部感染的重要性，教会病人有效的咳痰方法。,3.,气管切开的病人应严格无菌操作，痰液粘稠时，持续给与气管内滴药或定时雾化吸入。,4.,必要时遵医嘱使用抗菌素。,目标,：病人呼吸道通畅，血氧饱和度,95%,问题,6,：有误吸的危险,-,与手术影响到,后组颅神经,有关,措施,：,1.,术后应禁食一天，然后开始试喂水，若无呛咳，可给流食。,2.,如呛咳严重给与鼻饲饮食，鼻饲应少量多餐，鼻饲前检查胃管的位置。,3.,嘱病人进食时应缓慢，应小口小口进餐，并观察有无食物吸入气管的症状。病人进食时给与坐位或半坐位。,4.,气切病人应及时清理口腔、鼻腔分泌物。,目标,:,病人住院期间未发生误吸。,后组颅神经,：,A.,舌咽神经,B.,迷走神经,C.,副神经,D.,舌下神经,主要临床症状如下,1.,吞咽困难,2.,声音嘶哑,3.,咳嗽无力,4.,患侧面瘫，面肌感觉迟钝,5.,垂肩,6.,眼睑闭合不全,7.,患侧眼睛常有暴露性角膜炎，嘴角处有疱疹,8.,听力改变,问题,7,：自我形象紊乱,-,与面瘫、眼睑闭合不全有关,措施,：,1.,鼓励病人表达自己的感受，讲解通过治疗和锻炼可能取得的效果。,2.,鼓励病人表达对疾病的治疗进展预后的真实想法。,3.,鼓励家属支持、协助病人。鼓励病人积极参与社交活动、日常生活。,目标,：病人能够正确认识现存的身体外表的改变。,问题,8,：有营养失调的危险,-,与吞咽困难有关,措施,：,1.,指导患者少食多餐,2.,必要时给予鼻饲,目标,：住院期间体重不减轻,问题,9,：潜在的并发症：角膜溃疡,-,与眼睑闭合不全有关,措施,：,1.,保持角膜湿润，给与油纱条覆盖。,2.,遵医嘱按时给与眼药水或眼药膏涂抹。,3.,可以使用避光眼镜遮盖眼睛。,4.,加强巡视病房。监测角膜感染的迹象与症状。,目标,：病人住院间未发生角膜溃疡。,术前护理,(一)心理护理,消除病人对手术的紧张、恐惧心理，让病人心中有数，树立信心,。,(二)饮食护理,给予营养丰富、易消化食物,。,(三)呼吸道准备,预防感冒,、,减少对呼吸道的刺激,。,(四)检查准备,手术前做好各项检查，如血常规、尿常规、肝肾功能检查、心肺功能检查、磁共振、CT等。,(五)指导病人床上排粪、排尿,(六）手术前一日,配血或自体采血，以备术中用血。,做抗生素皮试,常规备皮，检查头部是否有毛囊炎、头皮是否有损伤。,嘱病人术前夜,20,点开始禁食水，以免麻醉中误吸。,对术前睡眠差的病人及心理紧张的病人，按医嘱给予镇静剂。,(七)手术晨准备,测体温、脉搏、呼吸、血压,按医嘱给予术前用药。,准备好病历、CT、磁共振片等以便带入手术室。,术后护理,(一)卧位,麻醉未清醒前平卧，头转向健侧，清醒后可取头高位,。,用赛肤润一天,2,次喷局部皮肤，每两小时翻身拍背一次。,(二)呼吸道管理,保持呼吸道通畅，放置通气道者应等病人有吞咽反射后才能拔除，有缺氧征象应给氧气吸入,。,(三)观察生命体征,(1)全麻未清醒者测意识、呼吸、脉搏、瞳孔每半小时一次，清醒后按医嘱每小时或每两小时一次，同时要注意观察肢体活动的变化，并记录在特护记录单上。(2)体温高者每日测体温4次，并及时给予降温处理。,(四)饮食护理,加强营养，给高蛋白、高热量、高维生素的饮食，术后12天给流食，以后逐渐改半流食、普食。,（,鼻饲流质饮食）,(五)药物治疗,术后遵医嘱予以抗感染、护胃、脱水、营养支持等治疗。,(六)伤口护理,术后应严密观察伤口渗血，渗液情况，若过多时应及时更换外层敷料，并报告医生，检查伤口有无裂开。,（七术后并发症的观察及护理,增加进食乐趣,增强康复信心,减少吸入性肺炎,的发生,减少鼻饲机会,增强营养,增强用口进食的,能力及安全性,吞咽训练的目的,患者于坐位时饮30ml温水，观察全部饮完的状态及时间。,1级为正常；2级为可疑有吞咽障碍；3级及以上则确定有吞咽障碍。,吞咽功能评定,洼田饮水试验,1级：可一口喝完，不超过5秒的时间，无呛咳、停顿,2级：可一口喝完，但超过5秒的时间；或是分两次喝完，无呛咳、停顿,3级：能一次喝完，但有呛咳,4级：分两次以上喝完，且有呛咳,5级：常发生呛咳，难以全部喝完,1.基础训练,2.,吞咽训练,3.,进食训练,吞咽训练方法,脸及下颌的运动：,指导患者每日进行微笑、皱眉、鼓腮、伸舌训练和双侧面部按摩，,每日3次，每次20回。,目的：,改善口、面、舌下颌的运动功能，促进主动收缩功能恢复。,1.基础,训练,1.基,础训练,舌的运动：,被动训练,，,用纱布包住患者,舌头，向前后、左右、上下,各个方向,行,牵拉运动。,主动运动,，指导患者用舌舔,上下唇，舔左右嘴角，卷舌。,每日12次，每次20回。,2.吞咽训练,门德尔松（Mendelsohn）手法：