资源描述
Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,病例分享,(fn xin),&文献复习,肺栓塞,演讲者：黄长根,第一页，共六十八页。,病例,(bngl),分享,439413,第二页，共六十八页。,病例,(bngl),病史,：,患者女性，65岁，因“反复胸闷、气喘两天”入院。患者两天前无明显诱因下出现胸闷、气喘，伴心悸，时有干咳、胸痛，胸痛位于胸骨中段后，呈阵发性隐痛，每次持续约数十分钟，自诉舌下含服“速效救心丸 5粒”约一小时后可缓解，无头晕、头痛，无黑矇、晕厥，无恶心、呕吐,(u t),。,患者一月前因左髌骨骨折，行“髌骨骨折切开复位内固定术”，术后制动一月。,其他无特殊病史。,第三页，共六十八页。,查体,：,T36.7，P 103次/分，R 20次/分，BP 124/94mmHg，神志清，精神可，唇色无紫绀，甲状腺无肿大，两肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧0.5cm处，无震颤，心界不大，心率103次/分，律齐，各瓣膜区未及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，左下肢轻度非凹陷,(oxin),性肿胀，右下肢无肿胀。,病例,(bngl),第四页，共六十八页。,辅助检查,(jinch),：,心电图,：窦性心动过速,TNI,： 0.21ng/ml,D-二聚体,：3037ug/L,血气,：PH 7.44,Pco,2,38mmHg,Po,2,79mmHg,Lac 1.6mmol/L,胸片,：无明显异常,心脏彩超,：无明显异常,病例,(bngl),第五页，共六十八页。,辅助,(fzh),检查,：,胸部血管CTA,：,左右肺动脉上下支多发栓塞,右上肺小结节,动脉粥样硬化,病例,(bngl),第六页，共六十八页。,病例,(bngl),第七页，共六十八页。,病例,(bngl),第八页，共六十八页。,病例,(bngl),第九页，共六十八页。,病例,(bngl),第十页，共六十八页。,病例,(bngl),第十一页，共六十八页。,病例,(bngl),第十二页，共六十八页。,病例,(bngl),第十三页，共六十八页。,文献,(wnxin),复习,肺栓塞,第十四页，共六十八页。,基本概念,肺栓塞（,pulmonary embolism,PE)：,以各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床,(ln chun),综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。,肺血栓栓塞症（,pulmonary thromboembolism,PTE)：,指来源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。为肺栓塞中最常见的类型，占肺栓塞中的绝大多数，通常所称的肺栓塞即指肺血栓栓塞症。,第十五页，共六十八页。,基本概念,肺梗死（,pulmonary infarction,PI)：,指肺栓塞后，栓塞肺动脉灌注区域的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死，是组织病理学概念，大多数肺栓塞不一定会导致肺梗死，而肺梗死也不一定都由肺栓塞引起。,深静脉血栓形成（,deep venous thrombosis,DVT)：,指纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成份在深静脉管腔内形成凝血块（血栓），常见于下肢,(xizh),静脉及盆腔静脉。,静脉血栓栓塞症（,venous thrombolism,VTE)：,PTE 和DVT是同一疾病过程中两个不同阶段， 统称为VTE。,第十六页，共六十八页。,危险,(wixin),因素,静脉血栓形成,(xngchng),三要素：,血液淤滞,血液高凝,内膜损伤,静脉血栓形成的危险因素包括,易栓倾向,和,获得性危险因素,第十七页，共六十八页。,危险,(wixin),因素,易栓倾向,因子,(ynz),V leiden(导致蛋白C活化抵抗),凝血酶原20210A基因突变,抗凝血酶缺乏,蛋白C缺乏,蛋白S缺乏,第十八页，共六十八页。,危险,(wixin),因素,常见的获得性危险因素：,高龄,肥胖,长时间旅行,妊娠,VTE病史,肿瘤,急性感染,抗磷脂,(ln zh),抗体综合征,真性红细胞增多症,动脉疾病（包括颈动脉和冠状动脉病变）,近期手术史和创伤或活动受限（如卒中),管状石膏固定患肢,起搏器植入,植入型心律,(xn l),转复除颤器(ICD)植入,中心静脉置管,口服避孕药或激素替代治疗,第十九页，共六十八页。,病理,(bngl),过程,血栓,(xushun),来源,下腔静脉径路：最多见,上腔静脉径路：有增多,右心腔,栓塞部位,多发多于单发, 双侧多于单侧,下肺多于上肺，右侧多于左侧,第二十页，共六十八页。,病理,(bngl),过程,第二十一页，共六十八页。,病理,(bngl),生理过程,呼吸生理,(shngl),的改变,肺泡,(fipo),死腔增大,通气受限,肺泡表面活性物质减少,V/Q比例失调,低氧血症,第二十二页，共六十八页。,病理,(bngl),生理过程,血流动力学的改变,(gibin),肺血管,(xugun),床,减少,血管阻力,增加,肺动脉,高压,心率加快,血压下降,心输出量,下降,急性,右心衰,第二十三页，共六十八页。,病理生理,(shngl),过程,神经,(shnjng),体液介质的改变,生物活性,物质,(wzh),释放,神经受体,血管受体,气道受体,呼吸困难加重,心率加快,肺动脉高压加重,血管通透性增加,第二十四页，共六十八页。,临床表现,症状,呼吸困难及气促,（8090%）,胸痛：,胸膜炎样胸痛（4070%）心绞痛样疼痛,(tngtng),（412%）,咯血,（1130%）：常为小咯血，大咯血少见,晕厥,（1120%）：可为PTE的唯一或首发症状,烦躁不安、惊恐甚至濒死感,（55%）,咳嗽,（2237%）：干咳或有少量白痰,心悸,（1018%）,“PI三联征”（呼吸困难、胸痛、咯血）者不足30%,第二十五页，共六十八页。,临床表现,体征,呼吸系统体征,呼吸急促（70%）,紫绀（1116%）,肺部哮鸣音（5%） 细湿啰音（1851%）,肺不张及胸腔积液相应体征（2430%）,循环系统体征,心动过速（3040%）,P2亢进或分裂（23%）,颈静脉充盈,(chngyng),或搏动（12%）,血压下降,第二十六页，共六十八页。,辅助,(fzh),检查,血浆,(xujing),D-二聚体,动脉血气分析,心电图,胸片,超声心动图,外周血管超声,多排CT肺血管造影,磁共振成像（MRI）,肺通气及灌注(V/Q)显像,肺动脉造影,第二十七页，共六十八页。,辅助,(fzh),检查,血浆 D-二聚体,有排除,(pich),诊断价值，如低于500g/L，可基本排除,(pich),急性PTE,手术、外伤、感染和急性心肌梗死时D-二聚体也可增高,第二十八页，共六十八页。,辅助,(fzh),检查,动脉血气分析,诊断PTE的筛选性指标,(zhbio),以卧位、未吸氧、首次动脉血气分析的测最值为准,特点：,低氧血症,低碳酸血症,P,（A-a）,O,2,增大,注意：约20确诊为PTE的患者血气分析结果正常,第二十九页，共六十八页。,辅助,(fzh),检查,心电图,S,Q,T,征,I导联S波加深、导联Q波显著和T波倒置,、AVF及V,1-4,T波改变和ST段异常,肺型P波,完全或不完全性右束支传导阻滞,注意：,动态观察,(gunch),更有意义,心电图正常，不能排除本病,第三十页，共六十八页。,辅助,(fzh),检查,心电图,S,Q,T,征,I导联S波加深、导联Q波显著,(xinzh),和T波倒置,I导联,导联,第三十一页，共六十八页。,辅助,(fzh),检查,心电图,、AVF及V,1-4,T波改变,(gibin),和ST段异常,第三十二页，共六十八页。,辅助,(fzh),检查,心电图,、AVF及V,1-4,T波改变,(gibin),和ST段异常,第三十三页，共六十八页。,辅助,(fzh),检查,胸片,肺血管纹理变细、稀疏或消失,肺野局部浸润影,以胸膜为基底,(j d),的实变影 (Hamptons 隆起),患侧膈肌抬高,胸腔积液,右下肺动脉干增宽或伴截断征,肺动脉段膨隆,右心室增大,第三十四页，共六十八页。,辅助,(fzh),检查,盘状肺不张，膈肌抬高,(ti o),肺梗死,(n s),胸片,第三十五页，共六十八页。,辅助,(fzh),检查,超声心动图,直接征象：,肺动动脉近端血栓,右心血栓,间接征象：,右心室壁局部运动幅度降低,右心室和（或）右心房扩大,室间隔左移和运动异常,近端肺动脉扩张,(kuzhng),三尖瓣反流速度增快,下腔静脉扩张,第三十六页，共六十八页。,辅助,(fzh),检查,外周血管超声,DVT的直接,(zhji),征象：,静脉不能被压陷,静脉内无血流信号,DVT的间接征象：,下肢深静脉瓣膜功能不全,深静脉血流速度缓慢、淤滞及云絮状回声,第三十七页，共六十八页。,辅助,(fzh),检查,多排CT肺血管,(xugun),造影,特异性,96%,，敏感性达,83%,，可作为,PE,的一线确诊手段,直接征象：,1、充盈缺损,2、完全闭塞,3、“轨道”征,间接征象：,1、肺少血征 2、 “马赛克”征,3、胸腔积液 4、中心肺动脉扩张,第三十八页，共六十八页。,多排CT肺血管,(xugun),造影,辅助,(fzh),检查,第三十九页，共六十八页。,辅助,(fzh),检查,多排CT肺血管,(xugun),造影,肺少血征,“马赛克”征,第四十页，共六十八页。,辅助,(fzh),检查,磁共振成像（MRI）,对段以上,(yshng),肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异性较高；,适用于碘造影剂过敏的患者,第四十一页，共六十八页。,辅助,(fzh),检查,肺通气及灌注(V/Q)显像,Vn/Qn: 通气灌注均正常,(zhngchng),，除外肺栓塞。,Vn/Qo: 通气正常伴肺段或肺叶的灌注缺损，如结合典型临床症状，可确诊肺栓塞。,Vo/Qo: 部分肺的通气及灌注缺损或两者缺损不匹配，不能诊断肺栓塞，因任何肺实质病变，如肺炎都可为这种类型，必要时作肺动脉造影。,第四十二页，共六十八页。,辅助,(fzh),检查,肺动脉造影,是诊断PE的“金标准”，但是其为有创检查，易导致,(dozh),致命性的并发症，目前很少使用，并被CTPA取代。,主要征象,血管内不规则充盈缺损,血管树修剪征,造影剂排空延迟,第四十三页，共六十八页。,辅助,(fzh),检查,肺动脉造影,(zoyng),右下肺动脉栓塞,(shuns),治疗前,右下肺动脉溶栓治疗后,第四十四页，共六十八页。,临床,(ln chun),诊断评价评分表,注：4分为高度可疑，4分为低度可疑,PTE诊断,(zhndun),流程,临床情况,分值,DVT症状或体征,3.0,PTE较其他诊断可能性大,3.0,心率,100次min,1.5,4周内制动或接受外科手术,1.5,既往有DVT或PTE病史,1.5,咯血,1.0,6个月内接受抗肿瘤治疗或肿瘤转移,1.0,第四十五页，共六十八页。,PTE诊断,(zhndun),流程,疑诊PTE,病史,(bn sh),、体格检查、血气分析、,x线胸片、心电图,临床诊断,(zhndun),评价,4分,临床诊断评价,4分,D-二聚体,正常,高,排除PTE,CT肺动脉造影,正常,排除PTE,阳性,诊断PTE,第四十六页，共六十八页。,PTE的治疗,(zhlio),PTE治疗策略,迅速准确地对患者进行危险度分层,根据,(gnj),危险度分层制定相应的治疗策略,第四十七页，共六十八页。,PTE的治疗,(zhlio),肺栓塞危险分层的主要指标,临床特征,休克或低血压,a,右心室功能不全,超声心动图示右心扩大,运动减弱或压力负荷过重表现,螺旋,CT,示右心扩大,BNP,或,NT-proBNP,升高,右心导管术示右心室压力增大,心肌损伤标志物,心脏肌钙蛋白,T,或,I,阳性,a：低血压定义：收缩压40mmHg达15分钟以上，除外新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。,第四十八页，共六十八页。,PTE的治疗,(zhlio),早期死亡,风险,危险分层指标,推荐治疗,休克或低血压,右心室功能不全,心肌损伤,高危,(15%),+,a,a,溶栓或栓子切除术,非,高,危,中危,(3,-15,),-,+,+,住院治疗,-,+,-,-,-,+,低危,(2),初始治疗（疑诊,PE,开始）,华法林,(INR 2.0 - 3.0),3,月,长期治疗,急性,PE,推荐,在第一天即启用华法林,第五十五页，共六十八页。,PTE的治疗,(zhlio),PTE治疗方法,抗凝治疗,抗凝禁忌证：,活动性出血,凝血功能障碍,血小板减少,未予控制的严重高血压,对确诊,(quzhn),PTE，大部分禁忌证属相对禁忌证,第五十六页，共六十八页。,PTE的治疗,(zhlio),PTE治疗方法,抗凝治疗,抗凝药物,非口服抗凝药：普通肝素、低分子量肝素,口服抗凝药：华法林,普通肝素应用指征,肾功能不全患者,（因普通肝素经网状内皮系统清除，不经肾脏代谢）,高出血风险患者,（因普通肝素抗凝作用可迅速被中和）,对其他急性肺栓塞患者，低分子量肝素可替代普通肝素,注：阿司匹林和氯比格雷不推荐应用于治疗静脉,(jngmi),血栓,第五十七页，共六十八页。,PTE的治疗,(zhlio),PTE治疗方法,抗凝治疗,普通肝素的推荐用法：,20005000IU或按80IU/kg静注，继之以18IU /（kg,h）持续静滴。,在开始,(kish),治疗后的最初24h内每46h测定APTT，根据APTT调整剂量，尽快使APTT达到并维持于正常值1.52.5倍，达稳定治疗水平后，改每天上午测定APTT一次。,第35天查血小板，以后每隔12天查血小板。,第五十八页，共六十八页。,PTE的治疗,(zhlio),PTE治疗方法,抗凝治疗,低分子肝素的推荐用法：,根据体重给药，每日12次，皮下注射。,疗程长于,(chngy),7天时查血小板，以后每隔23天查血小板,法安明（达肝素钠）100U/kg，2次/日，200U/kg，1次/日,克赛（依诺肝素）1mg/kg，2次/日,速碧林（那屈肝素）86U/kg，2次/日,第五十九页，共六十八页。,PTE的治疗,(zhlio),PTE治疗方法,抗凝治疗,华发林的推荐用法：,在肝素/低分子肝素开始应用后的第24小时内加用华法林,初始剂量为35mg/d，与肝素和低分子肝素至少,(zhsho),重叠5天,当连续2天INR达2.03.0时，停肝素，疗程至少36个月,第六十页，共六十八页。,PTE的治疗,(zhlio),PTE治疗方法,抗凝治疗,抗凝治疗时程,抗凝时间长短应个体化，,一般至少需要3个月,栓子来源不明的首发病例：至少6个月,复发,(f f),、合并肺心病、存在危险因素（肿瘤）：12个月，甚至终生抗凝。,第六十一页，共六十八页。,PTE的治疗,(zhlio),PTE治疗方法,溶栓治疗,溶栓的指证,心源性休克及/或持续低血压的,高危,肺栓塞患者，如无绝对禁忌证，溶栓治疗是一线治疗,高危患者存在,(cnzi),溶栓禁忌时可采用导管碎栓或外科取栓,对非高危(中危、低危）患者不推荐常规溶栓治疗,对于一些中危患者全面权衡出血获益风险后可给予溶栓治疗,低危患者不推荐溶栓治疗,溶栓的时间窗：14天内,第六十二页，共六十八页。,PTE的治疗,(zhlio),PTE治疗方法,溶栓治疗,溶栓的禁忌证,绝对禁忌证：,活动性内出血 近期自发性颅内出血,相对禁忌证：,2周内的大手术、分娩、器官活检或,不能以压迫止血部位的血管穿刺,1个月内的神经外科或眼科手术,2个月内的缺血性中风,10天内的胃肠道出血,15天内的严重创伤,(chungshng),难于控制的重度高血压,近期曾进行心肺复苏,血小板计数低于,10万,妊娠,细菌性心内膜炎,严重,(ynzhng),肝肾功能不全,出血性疾病,糖尿病出血性视网膜病变,第六十三页，共六十八页。,PTE的治疗,(zhlio),PTE治疗方法,(fngf),溶栓治疗,溶栓药物：尿激酶(UK） 链激酶(SK） rtPA,溶栓方案：,UK：,4400IU/kg，静推10min，2200IU/kg,h静滴12小时,2万IU/kg，持续静滴2小时,SK：25万IU静注30min，10万IU/h静滴24h,rtPA：50mg-100mg静滴2h,第六十四页，共六十八页。,PTE的治疗,(zhlio),PTE治疗方法,肺动脉血栓摘除术,经静脉,(jngmi),导管破碎和抽吸血栓,仅用于有溶栓绝对禁忌症或溶栓失败的高危PE患者,第六十五页，共六十八页。,PTE治疗方法,静脉滤器,适应证,肺栓塞合并抗凝治疗禁忌或抗凝治疗出现并发症者,充分抗凝治疗后肺栓塞复发者,高危患者的预防：,广泛、进行性静脉血栓,(xushun),形成,行导管介入治疗或肺动脉血栓剥脱术者,严重肺动脉高压或肺心病者,PTE的治疗,(zhlio),第六十六页，共六十八页。,感谢您的关注,(gunzh),第六十七页，共六十八页。,内容,(nirng),总结,病例分享&文献复习。肺栓塞。植入型心律转复除颤器(ICD)植入。咯血（1130%）：常为小咯血，大咯血少见。I导联S波加深、导联Q波显著和T波倒置。中危(3-15)。严重呼衰者，可经面罩无创机械通气或经气管插管机械通气。对确诊PTE，大部分禁忌证属相对禁忌证。非口服抗凝药：普通肝素、低分子量肝素。肾功能不全患者（因普通肝素经网状内皮系统清除，不经肾脏代谢）。对其他急性,(jxng),肺栓塞患者，低分子量肝素可替代普通肝素,第六十八页，共六十八页。,
展开阅读全文