护理文件书写-课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,护理文件书写 ppt课件,*,护理文书书写要求,2018,新版,（一）护理文书书写要求,1.,清晰：护理文书书写应字迹工整，清晰可辨。,2.,及时：为避免记忆错误或遗漏，应在事件发生后及时记录，如果因 各种原因未及时记录，应由责任护士当班完成补记。,3.,有序：护理文书应当根据事件发生的时间顺序，进行客观记录,精品资料,3,你怎么称呼老师？,如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你是否会认为老师的教学方法需要改进？,你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？,教师的教鞭,“不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我笨，没有学问无颜见爹娘”,“太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早”,4,4.,规范：护理文书记录中应遵守以下书写规范,（,1,）护理文书应由医院注册护士按照规定的内容书写，记录人应为所 记录内容的执行人。,（,2,）上级护理人员有审查修改下级护理人员所书写护理文书的责任，实习护生、试用期护士、进修护士书写的护理文书，应由本医院注册护士 审阅、修改、确认并共同签名，形式如下：学生,/,老师）。,（,3,）纸质护理文书应按要求用蓝,/,黑或红色钢笔,/,签字笔书写，不应使 用铅笔及可涂擦笔。,（,4,）护理文书中的日期和时间应采用阿拉伯数字，,24,小时制。,（,5,）计量单位应采用中华人民共和国法定计量单位。,（,6,）护理文书书写应使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的 症状、体征、疾病名称等可使用外文。,（,7,）护理文书记录应使用规范医学术语。,（,8,）护理文书书写过程中出现错别字时，应用同色双横线划掉，保持 原记录清楚可辨，在出错最后一个字右上方注明修改时间和修改人签名。不应采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。,（,9,）护理文书的每一页上均应有患者的识别信息，如姓名、性别、科 室、住院号,/,病案号等。,1.,准确,（,1,）记录内容的表述应清楚准确，不应使用模糊不确定的描述，比如：比如：“多饮水”应记为“,2,小时内饮水不少于,1000ml,。（,2,）记录时间应与实际执行时间一致；与其他医疗文件内容一致，互 相补充，不应有矛盾。,2.,客观、真实,（,1,）记录内容应描述患者的客观信息，护理人员通过观察、交谈、体 格检查获得的信息，不应有主观的推测、判断，禁止伪造。,（,2,）记录内容应反映患者接受的真实照护，包括健康教育和心理护,3.,完整,（,1,）记录内容应体现患者病情变化和治疗护理的动态变化过程。（,2,）记录内容应反映护理程序的全过程，体现护理问题的解决思路和 过程。,4.,以患者为中心 护理文书应体现以患者为中心的服务理念。记录内容应体现患者病情 变化、健康需求及护士给予的照护等。,二、不同护理文书书写要求,（一）体温单 体温单用于记录患者体温、脉搏、呼吸及其他情况，内容包括患者姓 名、科室、入院日期、住院病历号（或病案号）、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等，有条件的医院亦 可将疼痛评估结果记入体温单。主要由护士填写，住院期间体温单排列在 病历最前面。,1.,体温单书写的基本要求（,1,）体温单应以表格的形式呈现。（,2,）体温单的眉栏项目、日期及页数均用蓝黑、碳素墨水笔填写。各 眉栏项目应填写齐全，字迹清晰。数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字 表述，不书写计量单位。（,3,）在体温单,40,42,之间的相应格内用红色笔纵式填写入院、分 娩、手术、转入、出院、死亡等项目。除手术不写具体时间外，其余均按,24,小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“呼 吸心跳停止于,X,时,X,分”的方式表述。（,4,）体温单的每页第,1,日应填写年、月、日，其余,6,天不填年、月，只填日。如在本页当中跨越月或年度，则应填写月、日或年、月、日。（,5,）体温单,34,以下各栏目，用蓝黑、碳素墨水笔填写。（,6,）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。,（,7,）手术当日写,0,，次日开始计数，连续填写,14,天；如在,14,天内又 做手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写。例：第一次手术,10,天又做第二次手术，即写,10,（,2,），,1/11,，,2/12,，,3/13,，,4/14,，第一次手术写到,14,天止；如在第一次、第二次手术,14,天内又做第三次手,-4-,术，则将第二次手术天数作为第三次手术天数的分母进行填写，如在第一 次手术第,12,天、第二次手术第,2,天又做第三次手术，即写,2/12,（,3,），,1/3/13,，,2/4/14,，,3/5,4/6,，,。体温单换页后只记录最近一次手术天数，其他手 术天数不再记录。,（,8,）患者因做特殊检查或其他原因而未测量体温、脉搏、呼吸时，应 补试并填入体温单相应栏内。患者如特殊情况必须外出者，其外出期间，在体温单,40,42,之间的相应格内用红色笔纵式填写“不在”两字，护士 不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相连。,（,9,）体温在,35,（含,35,）以下者，可在,35,横线下用蓝黑或碳素 墨水笔写上“不升”两字，不与相邻两次测试的体温相连。,2.,体温的记录（,1,）体温曲线用蓝色笔或碳素墨水笔绘制，以“,”,表示腋温，以“”表示肛温，以“”表示口温。（,2,）降温,30,分钟后测量的体温是以红圈“”表示，再用红色笔画 虚线连接降温前体温，下次所试体温应与降温前体温相连。（,3,）与上次测量记录的体温相比，体温骤然上升（,1.5,）或突然 下降（,2.0,）者要进行复试，在体温右上角用红笔划复试标号“”。（,4,）常规体温每日,15:00,测试,1,次。当日手术患者,7:00,、,19:00,各加 试,1,次；手术后,3,天内每天常规测试,2,次（,7:00,、,15:00,）。新入院病人，即时测量体温,1,次，记录在相应的时间栏内。（,5,）发热患者,(,体温,37.5),每,4,小时测试,1,次。如患者体温在,38,以下者，夜间体温酌情免试。体温正常后连测,3,次，再改常规测试。,3.,脉搏的记录（,1,）脉搏以红点“”表示，连接曲线用红色笔绘制。（,2,）脉搏如与体温相遇时，在体温标志外画一红圈。如“,”,、“”、“”。（,3,）短绌脉的测试为二人同时进行，一人用听诊器听心率，一人测脉 搏。心率以红圈“”表示，脉搏以红点“”表示，并以红线分别将“”与“”连接。在心率和脉搏两曲线之间用红色笔画斜线构成图像。（,4,）脉搏过快，其数字不能在体温单上呈现时，可在,180,次,/,分横线 下面用蓝黑或碳素笔写“过快”两字，不与相邻两次测试的脉搏相连，并将 具体数字记录到护理记录单上。,4.,呼吸的记录（,1,）呼吸的绘制以数字表示，相邻的两次呼吸数用蓝黑或碳素墨水笔，上下错开填写在“呼吸数”项的相应时间纵列内，每一页第,1,次呼吸应当 记录在上方。（,2,）使用呼吸机患者的呼吸以,R,表示，在“呼吸数”项的相应时间纵 列内上下错开用蓝黑笔或碳素笔画,R,。,5.,血压的记录（,1,）血压应当按医嘱或者护理常规测量。（,2,）入院时应测量血压并记录。住院期间每周至少,1,次。手术前后均 应测量血压，记录于体温单相应栏内。持续监测血压，每日记录两次，根 据病情需要确定记录的时间。（,3,）如为下肢血压应当标注，如：,140/80mmHg(,下肢,),。,6.,大便的记录,(1,）应在每日常规测试体温时询问患者,24,小时内大便次数，并用蓝 黑或碳素墨水笔填写。,（,2,）用“*”表示大便失禁，用“”表示人工肛门。,（,3,）服用导泻剂或灌肠后大便,1,次，应在当日大便次数栏内记,1/E,，大便,2,次记,2/E,，无大便记,0/E,，,1 2/E,表示自行排便,1,次灌肠或服用导泻剂 后又排便,2,次，依此类推。当大便次数无法或无需记数时，记录为*,/E,。,7.,尿量的记录,（,1,）可根据病情需要和医嘱要求进行测量并记录。,8.,体重的记录,（,1,）体重应当按医嘱或者护理常规测量。,（,2,）入院当天测量体重并记录，住院期间每周至少,1,次。（,3,）入院时或住院期间因病情不能测体重时，分别用“平车”、“轮椅”或“卧床”表示。,9.,身高：可根据病情需要和医嘱要求进行测量并记录。,10.,其他：如腹围、,24,小时痰量、呕吐量、引流量等项目，可根据病情 需要和医嘱要求进行测量，,（二）医嘱单 医嘱单是医生开写医嘱所用，也是护士执行医嘱的依据。分为长期医 嘱单和临时医嘱单。,1.,医嘱由医师直接书写在医嘱单上或输入微机，护士不得转抄转录。,2.,长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页 码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士 签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时 间、执行者签名等。,3.,医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色笔标注“取消”字样并签名。,4.,一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口 头医嘱时，护士应当复诵一遍，核对无误方可执行。抢救结束后，医师应 当即刻据实补记医嘱。,5.,医嘱必须经医生签名后方为有效。,（三）入院护理评估记录 入院护理评估记录是患者入院后，由责任护士通过观察、交谈、测量、体格检查、查阅记录及诊断报告方式，评估患者与护理相关的健康资料，并对资料归纳分析而成的记录。,1.,入院护理评估记录的基本要求,（,1,）评估内容应包括患者生理、心理、社会等方面的情况，体现整体 护理理念。,（,2,）书写内容应基于循证、可靠；对患者诊治有价值，能作为制定护 理计划和护理措施的基础。,（,3,）入院护理评估记录应由责任护士当班完成。,2.,书写内容及要求,（,1,）患者一般情况 应包括姓名、性别、年龄、入院时间、入院医疗诊断等内容。,（,2,）现在健康状况及生理功能 按发生的先后顺序记录主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓 解或加剧因素、演变发展情况以及伴随症状。,（,3,）日常状况及自理程度 应包括进食与营养、休息与睡眠、排泄、活动与运动。,（,4,）心理社会状况,（,5,）症状严重程度以及风险评估,可根据患者情况进行症状严重程度及风险评估。,症状严重程度以及风险评估应选择合适的评估工具和方法，选择的 评估量表应具有较高的信度和效度。,症状严重程度以及风险评估的内容可根据患者病情及专科特点进行 选择，可涉及以下几个方面：,a),压疮风险评估；,b),跌倒风险评估；,c),营养风险评估；,d),生理预警（,MEWS,）系统评估；,e),疼痛严重程度评估；,f),意识状态评估；,g),其他专科评估：如血栓,/,栓塞风险评估、卒中风险评估、,APACH,评 分、自杀风险等。,（四）护理记录 护理记录是指继入院护理评估记录之后，对患者在整个住院期间的病 情观察、实施的护理措施以及护理效果的真实、客观、及时、完整的连续 性记录。,1.,护理记录基本要求,（,1,）护理记录应体现整体护理理念，体现护理程序的基本方法，反映 护理工作的连续性；,（,2,）应结合相应专科疾病护理特点、反映专业内涵。,（,3,）应根据病情需要决定记录频次，实时反映病情及治疗护理动态。,（,4,）每一条护理记录的时间应具体到分钟。,（,5,）护理记录的格式可根据专科特点设计为表格式。,（,6,）病危病重患者必须建立护理记录单，一般患者可根据病情需要做 相应记录。,2.,书写内容及要求,（,1,）患者病情评估 应根据患者病情及医嘱，评估并记录生命体征、出入量及重点观察内 容的变化情况。,（,2,）实施的护理措施 应记录患者实施的主要护理措施以及措施的实施时间，包括病情观察、执行医嘱、各种专科护理措施、健康教育、沟通情况等。常规用药及治疗