COPD急性加重治疗指南

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,慢性阻塞性肺疾病急性加重（,AECOPD,）诊治中国专家共识（,2017,）,一、概述,慢 性 阻 塞 性 肺 疾 病,(chronic obstructivepulmonarydisease, COPD),简称慢阻肺,是一种严重危害人类健康的常见病、 多发病。,慢阻肺居全球死亡原因的第,4,位,预计到,2020,年将升至第,3,位。,最新统计显示，我国,40,岁以上人群中慢阻肺患病率高达,14%,。,2013,年我国慢阻肺总死亡人数约为,91,万,单病种排名第,3,位,并且慢阻肺所致死亡占我 国 全 部 死 因 的,11%,。,慢 阻 肺 急 性 加 重,(acute exacerbation of chronic obstructive,pulmonary disease, AECOPD),是 慢 阻 肺 患 者 死亡的重要因素。,慢阻肺患者每年发生约,0.53.5,次 的 急 性 加 重,AECOPD,实际上是慢阻肺患者医疗费用的主要支出部分。,例 如,2006,年美国,AECOPD,住院病死率为,4.3%,每人平均住院费用高达,9545,美元,。 国内研究表明,AECOPD,住院患者每人每次平均住院费用高达,11598,元人民币,。,AECOPD,治疗经济负担,二、,定义, 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,GOLD2017,将,COPD,定义为一种常见、可预防、可治疗的疾病。,主要是因为显著暴露于有毒颗粒或气体导致气道和,/,或肺泡异常,典型的临床表现为,持续性呼吸系统症状,和气流受限。,上楼梯时气促,明显,有吸烟嗜好者,咳,嗽,、,咳,痰,中老年,患者,，若有吸烟嗜好，出现,咳,嗽,、痰,多,、,气促,症状,时,、,需怀疑,COPD,可能,COPD,病因、病生、病理,COPD,诊断,症状,呼吸困难,进行性加重,常活动时加重,持续存在,慢性咳嗽：,间歇性或无症状,任何类型慢性咳嗽,咳嗽合并咳痰,危险因素,吸烟和被动吸烟,空气污染,吸水烟、生物燃料,职业粉尘和化学物质,宿主因素：,遗传异常、肺部异常发育和加速老化,肺功能检查,吸入支气管扩,张剂后，,FEV1/FVC0.70,201,7,GOLD,COPD,吸水烟、室内生物燃料造成的空气污染增加,COPD,的风险,咳嗽合并咳痰与轻中度,COPD,患者死亡率上升相关,AECOPD,定义,定义为,COPD,患者,呼吸症状急性恶化,导致需要额外的治疗。,典型表现：,呼吸困难加重,咳嗽加剧,痰量增多和,/,或痰液呈脓性,),超出日常的变异,并且导致需要改变药物治疗。,除外其它,三、,AECOPD,的诱因,最常见诱因是呼吸道感染,（,78%,）,其他包括,吸烟、 空气污染、 吸入过敏原、,外科手术,、 停用慢阻肺吸入药物治疗,、 气胸、 胸腔积液、 充血性心力衰竭、 心律不齐以及肺栓塞等。,AECOPD,与病毒感染,:,几乎,50% AECOPD,患者合并上呼吸道病毒感染,常见病毒为 鼻 病 毒 属、 呼 吸 道 合 胞 病 毒 和 流 感 病 毒。,AECOPD,与 细 菌 感 染,40% 60%,的,AECOPD,患者从痰液中可以分离出细菌,通常认为最常见的三种病原体是,:,流感嗜血杆菌、 卡他莫拉菌和肺炎链球菌,其次为铜绿假单胞菌、 肠杆菌科细菌、 金黄色葡萄球菌和副流感嗜血杆菌等。,但国内一项研究显示：,其中,78.8%,为革兰阴性菌,最常见的是,铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌,其次为流感嗜血杆菌,; 15%,为革兰阳性球菌,包括,:,肺炎链球菌和金黄色葡萄球菌,。,AECOPD,与非典型病原体感染,:,非典型病原体也是,AECOPD,不容忽视的因素,目前认为肺炎衣原体是慢阻肺患者发生急性加重的一个重要诱因。,3%5%,的,AECOPD,患者是由肺炎衣原体所致,。,AECOPD,与环境因素,气道炎症也可以由非感染因素引起,如吸烟、 大气污染、 吸入变应原等均可引起气道黏膜水肿,等,从而导致细菌的过度生长。,流行病学调查发现空气污染尤其是,10,m,和,2.5,m,左右的微粒浓度,(PM10, PM 2.5),与,AECOPD,发病有关,四、,AECOPD,诊断,临床表现,:,AECOPD,的主要症状：气促加重,常伴有喘息、 胸闷、 咳嗽加剧、 痰量增加、 痰液颜色和,/,或黏度改变以及发热等。,非特异性症状：可出现心动过速、 呼吸急促、 全身不适、 失眠、 嗜睡、 疲乏、 抑郁和精神紊乱等。,目前,AECOPD,的诊断完全依赖于临床表现。,即患者主诉症状的突然变化,(,基线呼吸困难、 咳嗽、 和,/,或咳痰情况,),超过日常变异范围。,AECOPD,是一种临床除外诊断,临床和,/,或实验室检查排除可以解释这些症状突然变化的其他特异疾病。,2017,年,GOLD,报告提及,血嗜酸粒细胞,可作为预测急性加重的生物标志物,可预测急性加重风险的增加,可以指导慢阻肺稳定期吸入糖皮质激素的个体化治疗,其它检查,(1),常规检查,:,血白细胞计数可增高和,/,或出现中性粒细胞核左移。 部分,AECOPD,患者的嗜酸粒细胞、 中性粒细胞以及其他炎症细胞数量同时增加。,(2),胸部影像学检查,：,AECOPD,首先应行胸部影像学检查以鉴别是否合并胸腔积液、 气胸与肺炎。,其它检查,(3),动脉血气分析,:,动脉血气是评价加重期疾病严重度的重要指标。,PaO250 mmHg,提示呼吸衰竭。,PaO270mmHg,pH7.30,提示病情危重，需严密监控病情发展或入住,ICU,治疗。,(4),肺功能测定,:FEV130,次,/min;,应用辅助呼吸肌群,;,无精神意识状态改变,;,低氧血症可以通过文丘里面罩,25%30%,吸氧浓度而改善,;,高碳酸血症即,PaCO2,较基础值升高或升高至,5060mmHg,。,(3),急性呼吸衰竭,-,有生命危险,:, 级,R30,次,/min;,应用辅助呼吸肌,;,精神意识状态急剧改变,;,低氧血症不能通过文丘里面罩吸氧或,40%,吸氧浓度而改善,;,高碳酸血症即,PaCO2,较基础值升高或,60mmHg,或存在酸中毒,(pH,7.25),。,六、分级处理,根据,AECOPD,严重程度和,/,或伴随疾病严重程度的不同,患者可以门诊治疗或住院治疗,分级处理,无呼吸衰竭,AECOPD,患者的处理,AECOPD,的分级治疗,AECOPD,的分级治疗,七、,AECOPD,患者的药物治疗,支气管扩张剂,:,单一吸入短效,2,受体激动剂,或短效,2,受体激动剂和短效抗胆碱能药物联合吸入, AECOPD,时为优先选择的支气管扩张剂。应用雾化吸入疗法吸入短效支气管扩张剂可能更适合于,AECOPD,患者。,甲基黄嘌呤类药物,(,茶碱或氨茶碱,),可适用于短效支气管扩张剂效果不好的患者,但副作用较常见。,糖皮质激素,:,AECOPD,患者全身应用糖皮质激素可缩短康复时间,改善肺功能,(FEV1),和氧合,降低早期反复和治疗失败的风险,缩短住院时间。,口服糖皮质激素与静脉应用激素疗效相当。,通常外周血嗜酸粒细胞增高的,AECOPD,患者对糖皮质激素治疗的反应更好。,目前,AECOPD,糖皮质激素的最佳疗程尚没有明确。,目 前 推 荐 使 用 泼 尼 松,3040mg/d,疗程,914d,。 与静脉给药相比,口服泼尼松应该作为优先的推荐途径。,雾化吸入布地奈德不宜单独用于治疗,AECOPD,需联合应用短效支气管扩张剂吸入。 雾化吸入布地奈德,8 mg,治疗,AECOPD,与全身应用泼尼松龙,40mg,疗效相当；,抗菌药物,抗菌药物的应用指征,:, 在,AECOPD,时,同时出现以下三种症状,:,呼吸困难加重,痰量增加和痰液变脓,;,患者仅出现以上三种症状中的两种但包括痰液变脓这一症状,;,严重的急性加重,需要有创或无创机械通气。,2017ERS/ATS AECOPD,管理指南认为,抗菌药物治疗可降低,AECOPD,治疗失败和早期复发的风险。,AECOPD,门 诊 患 者,建 议 使 用 抗 菌 药 物,临床上应用抗菌药物的类型应根据当地细菌耐药情况选择。,抗菌药物的推荐治疗疗程为,57d,特殊情况可以适当延长抗菌药物的应用时间。,初始抗菌建议,AECOPD,患者通常可分成,2,组。,A,组,:,无铜绿假单胞菌感染危险因素,;,B,组,:,有铜绿假单胞菌感染危险因素。,A,组：,选择主要依据急性加重的严重程度,当地耐药状况,费用和潜在的依从性。 推荐使用阿莫西林,/,克拉维酸,也可选用左氧氟沙星或莫西沙星。,B,组：,如能口服,则可选用环丙沙星或左旋氧氟沙星。 需要静脉用药时,可选择环丙沙星或,/,和抗铜绿假单胞菌的内酰胺类,同时可加用氨基糖苷类抗菌药物。,目前不推荐应用抗病毒药物治疗,AECOPD,:,呼吸兴奋剂,:,目前,AECOPD,患者发生呼吸衰竭时不推荐使用呼吸兴奋剂。 只有在无条件使用或不建议使用无创通气时,可使用呼吸兴奋剂。,其他治疗措施,:,维持液体和电解质平衡,;,注意营养治疗,注意痰液引流,积极排痰治疗,(,如刺激咳嗽、 叩击胸部、 体位引流等方法,);,识别并治疗伴随疾病,(,冠心病、 糖尿病、 高血压等合并症,),及并发症,(,休克、 弥漫性血管内凝血、 上消化道出血等,),。,八、机械通气,机械通气,纠正严重的低氧血症,增加,PaO2,使,SaO290%,治疗急性呼吸性酸中毒,缓解呼吸窘迫,纠正呼吸肌群的疲劳,降低全身或心肌的氧耗量,:,九、,AECOPD,并发症的处理,1.,心力衰竭和心律紊乱,:,控制感染、,支气管扩张剂,适当应用利尿剂,通常无需使用强心剂,。,2.,肺栓塞,:,慢阻肺是肺栓塞的一项重要危险因素,在住院治疗的,AECOPD,患者中尤为突出。,AECOPD,患者并发肺栓塞的发病率高达,24.7%,。,十、稳定期的维持治疗,吸入治疗推荐力度增强，成为,常规基础,治疗。,LAMA,vs LABA:,LAMA,在减少慢阻肺急性加重风险方面优于,LABA,LABA+LAMA,双支扩剂优于单支扩剂或,ICS/LABA,ICS,（吸入糖皮质激素）,GOLD2016,：,对,FEV1%60%,，常规吸入,ICS,可以改善症状、肺功能、生活质量，降低慢阻肺急性加重频率,GOLD2017,：,常规给予,ICS,单药，不能改善,FEV1,下降程度或降低患者死亡风险；停药会导致,FEV1,下降可能与基线,EOS,水平增加有关,推荐,停药,三联疗法,三联疗法可以改善肺功能，,2017 GOLD,：,在,ICS/LABA,的基础上加用,LAMA,，,可改善肺功能、降低急性加重风险 ，但在,LABA/LAMA,基础上加用,ICS,，未见更多获益。,常规评估吸入技术,新指南强调吸入技术教育、培训、个体化选择装置及常规评估吸入技术的重要性。在考虑目前治疗方案不充分之前，需先评估吸入技术是否正确。,COPD,起始药物治疗推荐,十一、,AECOPD,的 预 防,戒烟、 流感疫苗接种和肺炎球菌疫苗接种、 掌握药物吸入技术,；,推荐慢阻肺稳定期患者吸 入 长 效 支 气 管 扩 张 剂,(LABA/LAMA),以及糖皮质激素,/,支气管扩张剂治疗。磷酸二酯酶,-4,抑制剂罗氟司 特 治 疗 的 慢 阻 肺 患 者,降 低,17%,的 急 性 加重。,AECOPD,的物联网医学管理,小,结,AECOPD,的治疗目标为减轻急性加重的病情,预防再次急性加重的发生。,AECOPD,治疗时优先选择的支气管扩张剂通常是单一吸入的短效,2,受体激动剂,或联合应用吸入短效抗胆碱能药物,（,SABASAMA,）,应在患者出院前尽快开始长效支气管扩张剂的维持治疗。,甲基黄嘌呤（茶碱类）因其增加不良反应，故不被推荐用于,AECOPD,的治疗,全身糖皮质激素和抗菌药物的使用可以缩短恢复时间,改善肺功能和低氧血症,减少早期复发和治疗失败的风险,缩短住院时间。,目前不推荐应用抗病毒药物治疗,AECOPD,。,AECOPD,是可预防的,措施通常有,:,戒烟,接种流感和肺炎疫苗,应用,(,一种或两种,),吸入长效支气管扩张剂或联合应用吸入糖皮质激素,应用磷酸二酯酶,-4,抑制剂（罗氟司特）等。,谢 谢！,