内科护理学-心律失常

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,心律失常,(cardiac dysrhythmia),董凤伟,心脏生理,定义,心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动次序的异常。,心律失常,分类,1）按发生原理:,冲动形成异常,窦性心律失常（过速、过缓、不齐、停搏）,异位心律：,被动性,(,逸搏、逸搏心律）,主动性（期前收缩、阵发性心动过速、扑,动与颤动）,心律失常,分类,1）按发生原理:,冲动传导异常,生理性（干扰和房室分离）,病理性（传导阻滞）,房室间传导途径异常（预激综合症）,心律失常,分类,2）按发生快慢：,快速性,期前收缩、心动过速、扑动与颤动,缓慢性,窦性心动过缓、房室传导阻滞,心律失常,发病机制,1、冲动形成异常,（1）异常自律性,（2）触发活动,2、冲动传导异常,折返是所有快速性心律失常最常见的,发病机制。,心律失常,窦性心律失常,窦性过速,窦性心动过缓,窦性停搏,病态窦房结综合征,频率：60100次/分, 节律：规整, P 波：正常，直立,只在 QRS波群前存在, PR 间期：0.120.20秒, QRS波群：正常, 时间 0.12 秒,正常窦性心律,正常窦性心律,频率：100次/分, 符合窦性心律, 逐渐开始与终止,生理：烟、酒、茶、体力活动、情绪激动,病理,：,发热、甲亢、贫血、缺血、药物,病因治疗，药物控制,窦性心动过速,频率：60次/分，符合窦性心律, 常伴发不齐（不同PP间期,0.12 秒）,生理：健康青年、运动员、睡眠,病理,：,窦房结病变、急性下壁心梗、缺氧,无症状：不治疗,有症状：阿托品、麻黄碱、异丙肾；起搏,窦性心动过缓,窦性心动过缓及窦性心律不齐,窦房结在一个不同长短的时间内不能产生冲动, PP间期,显著延长，与正常PP无倍数关系,迷走神经张力增高，颈动脉窦过敏,窦房结病变、心梗、药物（洋地黄等）,长时间窦性停搏：逸搏、逸搏心律,无逸搏：头晕、黑蒙、晕厥、阿斯,治疗同病态窦房结综合症,窦性停搏,窦性停搏,病态窦房结综合征（SSS）,病因,器质性损害（淀粉样变性、甲减等）,功能性障碍（周围神经、迷走亢进、药物）,病态窦房结综合征（SSS）,临床表现,心、脑供血不足,（,头晕、黑蒙、乏力、晕厥）,心动过速,（心悸、心绞痛）,病态窦房结综合征（SSS）,心电图特征,1）持续而显著的窦性心动过缓（50次/分,以下）,2）窦性停搏与窦房传导阻滞,3）窦房传导阻滞与房室传导阻滞并存,4）心动过缓心动过速综合征（慢快综,合征）,5）房室交界区性逸搏心律等。,病态窦房结综合征（SSS）,治疗要点,无症状：定期随诊观察,有症状：起搏器治疗,房性心律失常,房性期前收缩,房性心动过速,心房扑动,心房颤动,期前收缩（早搏）,最常见的心律失常,发生于窦房结（主导起搏点）以外的任何异位起搏点，与基础心律相比是提早发生的，又称早搏。,发生机理:异位节律点兴奋性增高或形成折返激动所引起 。,代偿间期,代偿间期，提早出现的异位节律电激动，因干扰下一周期的正常心律而出现一较长的间期，称代偿间期。,完全性代偿间期，早搏前后2个窦性P波之间的间隔等于正常窦性P-P间隔的2倍。,不完全性代偿间期，早搏前后2个窦性P波之间的间隔小于正常窦性P-P间隔的2倍。,房性早搏期前收缩,激动起源于心房任何部位,病因：器质性均可发生；,快速性房性心律失常的先兆,正常成人，60%,临床表现：一般无明显症状,频发者,胸闷、心悸,房性早搏ECG诊断标准,提早出现P 波，形态与窦性P波不同，有时P 可埋在T波中。,其后可有或无QRS波， PR间期大于0.12秒，可有延长。,如P 波后无QRS波，称未下传的房性早搏。,房早常逆传侵入窦房结，故代偿间歇不完全。,房性期前收缩,治疗：通常无需治疗,明显症状或触发室上速时，,受体阻滞剂，普罗帕酮,房性心动过速,自律性房性心动过速,折返性房性心动过速,紊乱性房性心动过速,房性心动过速,自律性房性心动过速,病因：心梗、,COPD,、大量饮酒、代谢障碍等,临床表现：胸闷、心悸（短暂、间歇或持续）,ECG,特征：房率,150,200,次,/,分,;P,波形态异常,;,度,型或,型,AVB;P,波等电位线,存在,;,刺激迷走神经,仅加重,AVB;,发作时心率逐渐加速,.,房性心动过速,自律性房性心动过速,治疗：,合并,AVB,：心室率不快，无需紧急处理；,紧急处理：心室率,140,次,/,分或伴有严重,心衰、休克；,洋地黄引起：见洋地黄处理；,非洋地黄引起：针对病因治疗,房性心动过速,折返性房性心动过速 较少见,房性心动过速,紊乱性房性心动过速：多源性,病因：,COPD,或慢性心衰，洋地黄中毒或低钾,ECG,特征：,3,种或,3,种以上,P,波形态,PR,不相同；,房率,100,130,次,/,分；可发展为,Af.,治疗：针对原发病。,定义,心房扑动与心房颤动在病因和发病机制上密切相关，简称房扑和房颤，有时可互相转化。房扑时心房激动快而规则，房颤时心房激动快而不规则。房颤是成人最常见的心律失常之一。,心房扑动与心房颤动,（atrial flutter and atrial fibrilation）,病因,（1）房扑,风心、冠心、高心、心肌病等,（2）房颤,同上，正常人（情绪激动、运动、,酒精中毒）。,心房扑动与心房颤动,临床表现,取决于心室率的快慢，心室率不快者可无任何症状，心室率快者,可有心悸、胸闷、头晕、乏力。,房扑 听诊时心律规则，亦可不规则。,房颤 第一心音强弱不等，心室律绝对不,规则，有脉搏短绌。,心房扑动与心房颤动,诊断要点 主要依靠心电图特点。,（1）房扑 P波消失，代之以250350次/分、间隔均匀、形状相似的F波；F波与QRS波群成某种固定的比例，最常见的比例为2：1房室传导，有时比例不固定，则引起心室律不规则；QRS波形态一般正常，伴有室内差异性传导或原有束支传导阻滞者QRS波群可增宽、变形。,心房扑动与心房颤动,诊断要点 主要依靠心电图特点。,（2）房颤 P波消失，代之以350600次/分、间隔不均匀、形状、大小不同的f波；QRS波群间隔绝对不规则，心室率通常在100160次/分；QRS波形态一般正常，伴有室内差异性传导或原有束支传导阻滞者QRS波群可增宽、变形。,心房扑动与心房颤动,房扑,Atrial,Flutter,房颤,Atrial,Fibrillation,治疗原则,（1）房扑,1） 积极治疗原发病。,2） 同步直流电复律 最有效的办法。,3） 洋地黄类制剂 控制房扑心室律的首选,4） 导管消融术 部分患者可依靠其根治。,心房扑动与心房颤动,治疗原则,（2）房颤,1）积极治疗原发病。,2）持续时间短、发作频度小、自觉症状不明显者无须特殊治疗。,3）同步直流电复律 最有效的办法。,4）症状明显者 洋地黄、维拉帕米、胺碘酮,5）导管消融术 药物治疗无效时可使用。,心房扑动与心房颤动,护理,（1）一般护理,1）体位与休息,当发生胸闷、心悸、头晕等不适时取高枕卧位或半卧位，尽量避免左侧卧位，使患者不适感加重。保证充分的休息与睡眠。,2）心理护理 保持情绪稳定。,心房扑动与心房颤动,护理,（1）一般护理,3) 给氧,伴有呼吸困难、发绀时给予氧气吸入。,4) 制定活动计划,与患者及家属共同制定，瞩其注意劳逸结合，生活规律，去除不良生活习惯，如嗜烟酒、摄入刺激性食物等。,心房扑动与心房颤动,护理,（2）药物护理 严格按医嘱服用，不可随意停药或减量，并给予心电监护，判断疗效及有无不良反应。,（3）做好抢救准备 建立静脉通道，备好纠正心律失常的药物及其他抢救物品，如除颤器、临时起搏器等。,心房扑动与心房颤动,护理,（4）保健指导,讲解相关的疾病防治知识。,瞩患者多食纤维素丰富的食物，保持大便通畅,教给患者自测脉搏的方法，以利于自测；反复发作者，教授家属心肺复苏术以备急用。,心房扑动与心房颤动,交界性期前收缩,阵发性室上性心动过速（PSVT）,预激综合症(WPW综合症）,房室交界区性心律失常,病因：无器质性心脏病表现,临床表现：,1）症状 突发，突止。发作持续可为数秒、数分钟、数小时到数日。发作时的重要症状为心悸、头晕、胸闷、乏力出汗，甚至发生心力衰竭、休克，症状轻重取决于发作时的心率及持续时间。,2）体征 心律大多规则，第一心音强度恒定，脉细而快速。,阵发性,室上性心动过速,心电图特点,心率每分钟在150250次/分，RR间距离绝对规则；,QRS波群形态和正常实行心律的QRS波群相同，QRS时间0.10秒；,往往不易辨认出P波束（固P波与T波重叠，或埋于QRS波群内）；,起始突然，通常由一个早搏触发。,阵发性室上性心动过速,阵,发性室上性心动过速,治疗原则,1）对数分钟内发作患者，可采用简单机械方法刺激迷走神经使发作停止。,令患者深吸气后屏气，再用力呼气运动；,刺激咽部（手指、压舌板）引起恶心、呕吐,阵发性,室上性心动过速,治疗原则,压迫颈动脉窦，患者取卧位，头稍向后仰并转向一侧。术者用中间三个指头放在甲状软骨上缘水平胸锁乳突肌内缘，向颈椎方向轻按压，每次 1015秒如无效，休息12分钟再作压迫对侧。均不可同时按摩两侧；,压迫眼球，患者平卧，闭目，眼球向下“看”。术者用手指压眼眶下方眼球上部，每次1030秒，不宜同时压两侧，有青光眼者禁用。,阵发性,室上性心动过速,2）腺苷 首选,3）维拉帕米（异搏定）,优点是安全，其作用为延长心房不应期，,抑制心肌自律性，减慢房室传导作用。,用法：5mg加5%葡萄糖20ml静脉缓慢注射。,阵发性,室上性心动过速,4）胺碘酮 用于其他药物疗效不佳者。,为迅速取得疗效，通常先取150mg静推。,再以300mg缓慢静滴（用5%葡萄糖稀释）,5）洋地黄制剂 对伴有心功能不全者应首选,可用西地兰0.6g0.8g加5%葡萄糖20ml缓,慢静脉注射。,阵发性,室上性心动过速,6）心律平,其作用为减低动作电位最大上升速率，延,长动作电位时间及有效不应期。,用法：3570mg加5%葡萄糖20ml缓慢静注。,7）同步直流电复律,适用于上述方法治疗无效时，对洋地黄中毒,引起者及低血钾者禁用。,8）对发作频繁，药物治疗不理想的患者，可,考虑射频消融治疗术。,阵发性,室上性心动过速,病因,临床表现,心电图特征,1）窦性搏动的PR间期短于0.12S,2）某些导联的QRS波群超过0.12S,3） QRS波群起始部分粗钝（预激波或,波）,4）ST-T呈继发性改变，与QRS波群主波相反。,治疗要点,预激综合征（WPW综合征）,室性期前收缩,室性心动过速,心室扑动,心室颤动,室性心律失常,室性期前收缩,病因,心肌炎症、缺血、缺氧、麻醉和手术,常见于冠心病、心肌病、心肌炎等,临床表现,心悸、失重感,听诊第二心音减弱,桡动脉搏动减弱或消失,室性期前收缩,提早出现QRS波群，其前后无相关的P波,起源于心室，故无相关房性激动P波,QRS波群宽大畸形，时限大于0.12秒,T波与QRS主波方向相反,代偿间歇完全,病因：最常见为冠心病,临床表现,1）症状 其发生与消失均极为突然，患者突感心悸，心率增快，是持续时间长短不一，时间较长者因舒张期缩短，回心血量不足，心排血量降低，可出现血压下降、休克、昏厥等情况。,2）体征 心律不一定规则，心率150250次/分，心尖区第一心音的响度常有异常。,室性心动过速,心电图特点,3个或3个以上快速而连续的搏动；,QRS波群宽大畸形，心律不甚规则；,窦性P波与QRS波群无关，呈房室分离；,如发现P波传入心室，形成心室夺获或,室性融合波。,室性,心动过速,心室夺获,是指室速发作时少数室上性冲动下传心室，,表现为,P,波,之后提前发生一次正常的,QRS,波群,室性融合波,当窦性冲动与室性异位起搏点的冲动几乎同,时抵达心室，可产生室性融合波 ，其形态介于窦性与异位心室搏动之间。,室性,心动过速,室性心动过速,扭转型室性心动过速,为室速的一特殊类型，恶性程度高,ECG表现为一系列宽大畸形的QRS波以3-10个搏动围绕基线扭转其主波方向,发作可于数十秒自行终止，极易引起心室颤动，发生阿斯综合征或猝死。,扭转型室性心动过速,治疗原则,1）利多卡因 首选。,既能控制室性心律失常，又能改善梗塞后心肌的局部供血，还能抑制室性异位节律。,首剂50100mg+5%GS 20ml，在2分钟内静脉注射完，必要时再每510分钟给50mg，共23次。以后将1000mg加入5%GS 500ml静脉滴注，每分钟15滴。,2）普鲁卡因胺 应用利多卡因无效后使用,室性,心动过速,3）胺碘酮 广谱类抗心律失常药,4）溴苄胺,仅用于上述三药治疗无效的重症患者，电复律失效的顽固性室性阵发性心动过速。,体外同步直流电复律：适用于药物治疗无效，伴有严重血液动力学障碍。使用功率在200300J之间，但对洋地黄中毒引起室性心动过速不宜采用。,室性,心动过速,护理,（1）病情观察：需综合症状，体征与心电图特点，注意区别发作时间，发作次数，发作诱因及心率、心律、血压。注意有无气急、颈静脉怒张、心力衰竭的情况。,（2）对正在发作的患者，应立即休息，必要时给镇静剂，祛除可能的诱因，并祛除原有的心脏病。给氧，心电监护。,（3）嘱患者卧床休息，减少心肌耗氧量。,室性,心动过速,护理,（4）给予鼻导管吸氧以改善因心律失常造成血液动力学改变而引起机体缺氧。,（5）立即建立静脉通路，为用药、抢救作好准备。,（6）准备好抗心律失常药物以及除颤器，对突然发生室扑室颤的患者立即给非同步直流电除颤。,（7）用药期间严密观察心电监护，观察用药后的作用、副作用。,室性,心动过速,最严重的异位心律。,心室颤动常常是患者临终前的一种心律变化。,心室肌发生快速，不规则，不协调的连续颤动,，颤动波振幅高且频率快者，复律的机会较多,。相反如波幅低而频率慢者，多为室性停搏的,前奏。,心室扑动与心室颤动,临床表现,阿斯综合征的表现:,突然神志丧失，大动脉搏动消失，心音消失，全身抽搐，瞳孔散大、紫绀、喘气性呼吸或呼吸停止。,心室扑动与心室颤动,心室扑动与心室颤动,诊断要点,（1）心室扑动 QRS波群与T波不能辨认，而为快速、匀齐、连续的宽大扑动波代替，每分钟150250 次。,（2）心室颤动 QRS波群与T波完全消失，代之以形态不同、大小各异、极不均匀的颤动波，其频率约为每分钟250500次。,室颤,Ventricular Fibrillation,抢救原则,（1）立即建立静脉输液通路。,（2）迅速进行严密心电监护，由专人护理、观察病情变化，及时给予相应的处理和抢救。,心室扑动与心室颤动,抢救原则,（3）紧急处理心室颤动。,1)体外非同步直流电复律 能量通常为250300J。若一次未成功，可以大能量重复除颤，它的除颤效果比药物可靠。,2)药物除颤 若暂时无法进行电除颤，可使用利多卡因100mg或普鲁卡因胺200mg心腔内注射。,心室扑动与心室颤动,抢救原则,（4）纠正酸中毒，维持酸碱平衡，,给5%SB或11.2%乳酸钠静脉滴注。,（5）保持呼吸道通畅，吸氧。,心室扑动与心室颤动,传导异常,心脏传导阻滞,窦房阻滞,房内阻滞,房室传导阻滞,束支与分支阻滞,定义,房室传导阻滞是指冲动从心房传入心室过程中受到不同程度的阻滞，阻滞可发生在心房、房室交界区、房室束、双束支等部位。依据阻滞的严重程度又可分为三度，第一度、第二度又称为不完全性房室传导阻滞，第三度则为完全性房室传导阻滞，此时全部冲动均不能被传导。,房室传导阻滞（AVB）,临床表现,（1）第一度房室传导阻滞：,除原发病症状外，通常无其他症状。,（2）第二度房室传导阻滞：,I型：又称文氏阻滞，心悸与心搏脱漏感。,II型：又称莫氏现象，头晕、乏力、心悸、胸闷等症状，有间歇性心搏脱漏，易发展成完全性传导阻滞。,房室传导阻滞,临床表现,（3）第三度房室传导阻滞：取决于心室率的快慢，如心室率过慢导致脑缺血，出现暂时性意识丧失，甚至抽搐，即阿-斯综合征。严重者可猝死。亦可出现疲乏、晕厥、心绞痛、心衰等症状。,房室传导阻滞,诊断要点,第一度房室传导阻滞：,PR间期超过0.2秒,无QRS波群脱落,房室传导阻滞,第二度房室传导阻滞：I型,PR间期进行性延长，直至QRS波群脱落；,相邻的RR间期进行性缩短，直至P波后QRS波群脱落；,包含QRS波群脱落的RR间期比两倍正常窦性PP间期短；,最常见的房室传导比例为3：2或5：4,房室传导阻滞,第二度房室传导阻滞：I型,房室传导阻滞,诊断要点,II型：下传的搏动中，PR间期恒定不变，,可正常亦或延长；,有间歇性的P波与QRS波群脱落，常,呈2：1或3：2传导；,QRS波群形态一般正常，亦可异常。,房室传导阻滞,房室传导阻滞,诊断要点,第三度房室传导阻滞：,PP间隔相等，RR间隔相等，P波与QRS波群间无关；,P波频率大于QRS波频率；,QRS波群形态取决于阻滞部位。,房室传导阻滞,房室传导阻滞,治疗原则,（1）针对不同病因进行治疗。,（2）第一度或第二度I型房室传导阻滞：,无临床症状者，积极治疗原发病，,心律失常本身不需治疗。,（3）第二度II型或第三度房室传导阻滞：,心室率慢并影响血流动力学，应及时改善症状，防止发生阿斯综合征。必要时，予以安装临时或永久起搏器。,房室传导阻滞,护理,（1）常规护理,向患者及家属讲解疾病的常见病因及防治知识，嘱患者保证充足的休息和睡眠，及时与患者及家属进行沟通，便于了解病情。,（2）用药护理,严格按医嘱服用药物，不可自行减量、停药或擅自改药。,房室传导阻滞,护理,（3）心电监护,严密监测心率、心律变化。发现第二度II型或第三度房室传导阻滞，立即报告医师并协助采取积极的措施。安放电极前注意清洁皮肤，电极放置部位应避开胸骨右缘及心前区，以免影响做心电图。定期更换电极，观察有无局部皮肤发红、痒等过敏反应，必要时给予抗过敏药物。,房室传导阻滞,护理,（4）做好抢救准备,建立静脉通道，备好纠正房室传导阻滞的药物及临时起搏器等。,（5）起搏器的护理,见循环系统介入性诊治的护理。,房室传导阻滞,