早产儿的十大问题课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,早产儿的十大问题,概念,早产原因,1.,孕母疾病,妊娠期高血压疾病。慢性疾病,【,如心脏病、肾病、肾炎、肝病、糖尿病、重症肺结核、内分泌失调（如习惯性早产）、营养不良等,】,。贫血及严重的溶血病。急性传染病伴有高热。急性或慢性中毒。子宫肿瘤、子宫内膜炎及子宫颈口松弛。骨盆及脊椎畸形。激烈情感波动或过劳。,意外受伤或手术。,2.,羊水,羊膜早破（,30%,与感染有关）,。羊水过多。,3.,胎盘、脐带,胎盘早期剥离或前置胎盘。脐带异常。,4.,多胎妊娠。,5.,胎儿畸形。,一、复苏问题,容易出现新生儿窒息-复苏时不建议使用复苏囊、应立即气管插管（特别是体重1500g），不建议清理气道,容易发生氧中毒-复苏时开始应用40%氧浓度,容易发生低体温-出生后不擦干，立即置辐射台，并用塑料薄膜包裹全身,二、温度、湿度控制,生理基础：皮肤薄、体内缺少棕色脂肪、体表面积相对大,-,热能、水分蒸发量大,温度：适中温度,32,35,。,BM1501,2000g,箱温,32,33,；,BM1001,1500g,箱温,33,35,；,BM,1000g,箱温,34,35,。,湿度：,BM1501,2000g,5565%,；,BM1001,1500g,1d90%,、,5d80%,、,10d70%,、,20d65%,；,BM,1000g,1d100%,、,5d90%,、,10d80%,、,20d70%,。,要求：早产儿室室温,26,；使用双侧壁暖箱，阿童木暖箱、长颈鹿暖箱,阿童木暖箱,【,用于早产儿、极低体重儿。优势温度设定：,23-39,；相对湿度：,40-95%,；箱内噪音,43dB,；,X,射线拍片盒；自动风帘系统；检测体重、氧浓度、温度、湿度。,】,三、感染问题1,先天性宫内感染,-,早发性脓毒症。,线索：,羊水早破（羊膜炎、逆行感染）、孕母呼吸道感染、泌尿生殖道感染、肠道感染等，感染的表现。,是早产的原因，又是感染的原因。,病原菌：,凝固酶阴性葡萄球菌、克雷伯菌、大肠埃希菌、李斯特菌感染、真菌（白假丝酵母、菌膜假丝酵母、光滑假丝酵母和克柔假丝酵母）,.,表现：,生后内出现症状，生后,2,、,3,、,4,、,5,天逐渐加重。,非特异性症状,+,个体化临床表现。,肺炎,【,早期呼吸暂停,/,呼吸急促,+,三凹征、低氧血症,】,、化脓性脑膜炎、呼吸窘迫、心衰,【,心动过速、心力衰竭,】,。逐渐出现呼吸衰竭、休克、肾功能衰竭、肝功能异常、急性胃肠道功能衰竭、脑水肿、肾上腺出血或机能不全、骨髓功能障碍（中性粒细胞减少、血小板减少、贫血）、,DIC,、,MODS,。,主要治疗：,选择敏感抗生素；对症治疗；拮抗炎症因子,支持治疗,三、感染问题3,易于发生真菌感染。,表现：,抗细菌治疗过程中，病情反复。,诊断要点：,想到真菌感染。,易合并“化脑”,。,表现：,很少见到呕吐、前囟彭隆、呕吐、发热抽搐症状，可见到前囟平紧、颅缝开裂尤其是鳞状缝开裂。,诊断要点：,脓毒症早产儿想到“化脑”，腰穿确诊。,三、感染问题2,后天性宫内感染,-,晚发性脓毒症。,通过母体胎盘获得的,IgG,少，自身细胞免疫及抗体,IgA,、,D,、,E,、,G,、,M,合成不足，补体水平低，血清缺乏调理素，对感染的抵抗力较弱。感染率是足月儿的倍。,病原菌：,葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、表皮葡萄球菌、白色念珠菌、等,表现：,出生后出现症状。极不特异。,“,9,个不”,。,反应,不,正常,【,萎靡,】,颜色,不,好看,【,面色、皮肤颜色灰、灰黄,】,。,呼吸,不,正常,【,呼吸暂停、呼吸困难,】,。,喂养,不,正常,【,不吃、吃奶减少、吃后呕吐腹胀,】,腹部,不,正常,【,腹胀,】,体温,不,正常,【,低。很少发热,】,血糖,不,正常,【,高、低，不稳,】,心率,不,正常,【,增快,】,黄疸,不,正常,【,突然加重、消退困难,】,一旦发生，病情迅速加重，很快出现呼吸衰竭、呼吸窘迫、,DIC,、休克、毛细血管渗漏、肾功能衰竭,、,肝功能,异常,、急性胃肠道功能衰竭、脑水肿,或血栓形成、肾上腺出血或机能不全、,骨髓功能,障碍（中性粒细胞减少、血小板减少、贫血）,、,MODS,。,四、呼吸问题1,容易出现,NRDS,（又称新生儿肺透明膜病,HMD,）。,原因：,肺发育不成熟，肺泡,2,型细胞未成熟,-,不分泌,PS,。,GA2628w,HMD,发生率,50%,；,GA3031w,HMD,发生率,20%50%,。,表现：,出生,510,分钟后，呻吟,412h,内出现进行性加重的呼吸困难，伴低氧血症,而且一般的头罩吸氧无效、胸廓塌陷。,X,线胸片：进行加重的肺实变，,2,小时后的胸片比上一张严重。,主要治疗：,机械通气（首选高频振荡，次选常频通气）,+PS,替代,NRDS,1,级：两肺或局部肺野普遍透亮度降低，可见均匀散在细小颗粒、网格状影。本图右肺外带、右下肺外侧有毛玻璃样实变影。,2,级：,1,级基础上,+,支气管充气征。本图有支气管充气征,+,心影边缘模糊、两肺尖毛玻璃样实变。,3,级：病变进一步加重，肺野透亮度更加降低、心缘膈面模糊。本图右下肺还有大片实变。,4,级：白肺。本图已气管插管。,仲景医院早产儿高频振荡通气（,HFOV,）,优点：低气道压，气道压恒定-气压伤少（减少气胸），回心血量影响小，血压波动小（减少脑出血），支气管肺发育不良发生率低。特别适合于VLBW、EVBW;NRDS；常频通气无效or禁忌症（气胸、PPHN、先天性膈疝）；,四、呼吸问题2,容易发生肺炎。,可有先天性感染、后天感染所致。,表现：,“,9,不症状”,+,胸片,/,肺,CT,。少有咳嗽、喘息、无啰音。,主要治疗：,抗感染；密切观察，及早机械通气,肺气漏（气胸）,表现：,自然状态下或机械通气时，突然呼吸困难加重、氧合下降,原因：,自发性、常频机械通气的并发症,主要治疗：,高频振荡通气,+,胸腔闭式引流,四、呼吸问题3,呼吸衰竭：,原因：,脓毒症、休克、,NRDS,、肺炎、心衰、脑出血等,表现：,呼吸困难,【,块、慢、乱、停、吸凹,】,+TcSO,2,85%+PaCO,2,60mmHg,、,PaO,2,50mmHg,主要治疗：,尽早机械通气，根据病情选择,NCPAP,-HFOV,、,CMV,；综合治疗。,支气管肺发育不良（,BPD,）,原因：,早产、感染、液体量过多、维生素缺乏,等,表现：,呼吸机撤离困难、氧依赖,主要治疗：,综合措施。,A,呼吸支持，,B,限制液体量，,C,糖皮质激素,:,对严重病例可适当使用。,D,抗感染。,E,营养支持,:,热量、微量元素、维生素。,四、呼吸问题4,肺出血。,频死状态，为时已晚。,表现：,感染、缺氧的同时，呼吸困难加重、口鼻流出血液，气管插管内吸出、见到血液。,主要治疗：,机械通气。综合治疗。,五、神经系统问题1,生理基础：,发育不成熟 吞咽、吸吮、觅食、对光、眨眼反射等不敏感，嗜睡、肌张力低，容易发生,中枢性呼吸暂停,室管膜下胚胎生发基质丰富,65%,发生,脑室管膜下,-,脑室内出血,（,PVH-IVH,）。,大脑大动脉的长短分支发育不全、脑白质少突胶质细胞对缺血性损伤先天易感,8%26%,发生,脑室周围白质软化,（,PVL,）。,后果：,与脑瘫、脑萎缩等相关。,预防：,在复苏、转运、护理等方面，用最轻柔的动作，最大限度避免血压、血糖、氧供、,PaCO,2,、,pH,值、环境温度、液体出入等方面的波动，机械通气以,nCPAP,、,HFOV,首选。,治疗：,综合治疗；,IVH,：定时放脑脊液；及早营养神经；加强随访、新生儿期后康复干预,五、神经系统问题,2.,胆红素脑病,早产儿高胆红素血症发生率：,85,。,早产儿胆红素,5mg/ml,即可发生胆红素脑病,积极预防性光疗,六、消化系统问题,1.,吸吮力差、甚至无吞咽反射经口喂养困难。,应及早开始功能性喂养。,2.,贲门括约肌松弛、胃容量小、球形胃,胃食道反流、胃内容物吸入,3.,早期容易发生应激性溃疡,胃出血、胃肠道穿孔,4.,消化力差腹胀、呕吐、腹泻；脂溶性维生素吸收差。,应及早开始微量喂养。早期热卡摄入需依赖静脉营养。,5.,容易发生,NEC,（,急性出血性坏死性肠炎,）。特别在感染、休克、,DIC,时。,6.,容易发生,胆汁淤积型肝炎,。特别在感染、休克、,DIC,时。,7.,消化道畸形，随日量增长，才能发现。,七、心血管问题,1.PDA,（动脉导管未闭）,：早产儿出生后大多有,PDA,，,BM,1200g,者，发生率,80%,；,BM,1750g,者，发生率,45%,。,表现：呼吸暂停、,SpO,2,不能维持，尿少、腹胀、代酸、心衰、,NEC,等。,处理：维持足够的氧合，及早使用,nCPAP,、,HFOV,；维持,HCT,0.35,；及早口服布洛芬,2.,房缺、室缺等,3.,心衰,:,早产儿有效心肌数目少，更易发生。,表现：呼吸困难、,心率增快、肝脏肿大、,SpO,2,不能维持，尿少、腹胀、代酸、喂养困难等。,处理：维持足够的氧合，及早使用,nCPAP,辅助；减少液体量；米力农，地高辛,or,西地兰，查找感染因素,4.,心肌炎：,常有。,5.,心律失常：,良性的常与电解质紊乱有关，如钾、镁、钙；恶性的常与缺氧、休克有关，往往是死亡前的征兆。,预防重于治疗！。,八、早产儿视网膜病（ROP）,发生率：,美国,1991,年，,BM,750g,、,750999g,、,10001250g ROP,发生率分别是,90%,、,78.2%,、,46.9%,；,GA,27w,、,2831w,、,32w ROP,发生率分别是,83.4%,、,55.3%,、,29.5%,。,原因：,早产、低体重、吸氧、酸中毒、感染、呼吸暂停、贫血，呼吸暂停、,PaO,2,波动、,PaCO,2,下降,.,原理：,PaO,2,-,不成熟的视网膜血管收缩、缺氧，血管内皮生长因子产生和释放,-,新生血管生成,+,纤维组织增值,-,牵引性视网膜剥离。,预后：,大多数,ROP,是暂时性病变，,85%,会自发退行。大约,7%,需手术治疗。,筛查：,九、血糖问题,1.,低血糖症,:,血糖低于,2.2mmol/L,。,早产儿出生后应常规监测血糖,每天,3,4,次,直到血糖稳定。,2.,高血糖症,:,血糖超过,7mmol/L,。,3.,原因：,感染。,十、远期预后,1.,存活率：,1997,2002,年出生的早产儿中，,BM,为,501,750,克者存活率,55,，,BM,为,751,1000,克者,88,，,BM,为,1001,1250,克者,94,，,1251,1500,克者为,96,。,2.,神经发育损害（,NDI,）,（中重度脑瘫、认知、或运动评分低于正常值的,2,个标准差、双侧听觉损害需要助听器或双目失明）,:GA2732,周,NDI,发生率,2840,，,GA2226,周者,NDI,发生率,4550,，仅有,21,的,WLBW,在校正年龄,18,月无神经发育损害。,其中,CP,：,GA,为,22,26,周早产儿为,19,。,3.,严重残疾：,GA2232,周,到,5,岁时,发生率,5,，,9,发生中度残疾，,25,发生轻度残疾，,GA24,28,周者残疾发生率为,49,。,4.,认知发育结局,：,GA,为,22,26,周,的,发生率,37,47,，,GA27,32,周者发生率为,23,30,。,BM,小于,800,克的发生率为,13,50,，,BM,小于,1000,克的早产儿为,34,37,，,BM,小于,1250,克者发生率为,26,。,ELBW,早产儿，,8,岁时,降,为,16,。轻微的认知损害表现，发生率可达,50,70,。,十、远期预后,5.,学习障碍,：发生率较高，,如,ELBW,即使未发生神经感觉或认知损害,学习障碍发生率,25,40,，尤其是数学。,6.,神经感知障碍（视觉和听觉）