心包心肌疾病感染性心内膜炎

,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,第三篇 循环系统疾病,第六章 心肌疾病,心内科 祝斌,1,掌握扩张型心肌病、肥厚型心肌病的超声特点、心脏压塞临床特征、心包穿刺的指征、感染性心内膜炎的诊断要点。,2,熟悉本课疾病常见的诊断手段、鉴别诊断、治疗原则。,3,了解本课疾病常见病因。,讲授目的和要求,心肌病,心肌病是一组异质性心肌疾病，由不同病因引起的心肌病变导致心肌机械和（或）心电功能障碍，常表现为心室肥厚或扩张。本病诊断需排除其它心血管疾病继发的心肌病理性改变，如心脏瓣膜病、高心病、先心病、冠心病等。,定义与分类,心肌病,遗传性心肌病：肥厚型心肌病、右室发育不良心肌病、左心室致密化不全、糖原贮积症、先天性传导阻滞、线粒体肌病等；,混合性心肌病：扩张型心肌病、限制性心肌病；,获得性心肌病：感染性心肌病、心动过速心肌病、心脏气球样变、围生期心肌病,定义与分类,第一节 扩张型心肌病,（,dilated cardiomyopathy,）,DCM,第一节扩张型心肌病,扩张型心肌病是一类以左室或双室扩大伴收缩功能障碍为特征的心肌病,病因多数不清，可能病因有：感染、非感染炎症、中毒（酒精）、内分泌和代谢紊乱、遗传、精神创伤。,概述,第一节扩张型心肌病,以心室明显扩大，可为左室、右室或双室扩大，心室壁多变薄纤维瘢痕形成，常有心腔内附壁血栓形成，其典型者呈现“大房间小窗户”改变。,心肌收缩力减弱，易致心力衰竭，多由左衰右衰，亦有以右心衰为主要表现者。,病理生理,第一节扩张型心肌病,1,、症状 起病多缓慢，逐渐出现充血性心力衰竭的症状，如心悸、气急、浮肿、胸痛及心律失常美，可有栓塞症状。终末期持续顽固性低血压。,2,体征 心脏体征：心界扩大，心音减弱，第三心音或或第四心音，心率快时可闻奔马律，心尖部可闻及收缩期杂音,此杂音在心功改善后可减轻，可闻及各种早搏。血压在心衰时可轻度升高，双肺底可有湿罗音，肝肿大，下肢浮肿。,临床表现,第一节扩张型心肌病,1.,胸部,X,线检查：心影增大，肺淤血，可见胸腔积液；另可见相应各房室增大的表现，晚期心脏外观呈球形，外形似心包积液。,2.,心电图：可见各种类型心律失常，以室性早搏为最多见，房颤次之，各心脏肥大，,ST,T,改变，病理性,Q,波（以,V1,、,V2,多见），另各种传导阻滞。,3.,心脏彩超：为评估,DCM,的重要手段。特点为心室扩大、瓣膜相对关闭不全、心肌变薄、室壁运动减弱。,辅助检查,第一节扩张型心肌病,4.,核磁共振：对诊断、鉴别诊断及预后评估价值较高。,5.,心肌核素显像：,6.,冠脉,CT,：,7.,血液和血清检查：,BNP,、,TNI,。,8.CAG:,9.,心内膜心肌活检：,辅助检查,以排除法诊断。若临床表现慢性心力衰竭、心脏扩大、心律失常，结合超声心动图改变并除外其它疾病可诊断。,诊断,第一节扩张型心肌病,第一节扩张型心肌病,治疗原则：阻止心肌继续损害，阻断心衰加重的神经体液机制，控制心律失常、栓塞、猝死，提高生活质量和延长寿命。,1.,病因治疗：,2.,心衰治疗：,治疗,第一节扩张型心肌病,ACEI/ARB,应用：,受体阻滞剂：,a.,病情稳定和常规抗心衰基础上应用；,b.,小剂量开始；,c.,长期应用，疗效显示在,3-6,个月后；,d.,在心衰加重时应加强其它抗心衰措施而尽量保持,-,受体阻滞剂应用连续性。,盐皮质激素受体拮抗剂：依普利酮和螺内酯,肼苯哒嗪和二硝酸异山梨酯、伊伐布雷定、利尿剂应用、洋地黄,治疗,第一节扩张型心肌病,3.CRT,再同步化治疗,4.,其它措施：左室辅助装置、心脏移植、换瓣。,5.,抗凝：对已有血栓和房颤患者。华法林,6.,心律失常和猝死：,ICD,、,ACEI/ARB,应用：,治疗,第一节扩张型心肌病,1.,酒精性心肌病,2.,围生期心肌病,3.,心动过速性心肌病,4.,致心律失常性右室心肌病,5.,心肌致密化不全,6.,心脏气球样变,7.,缺血性心肌病,特殊类型的心肌病,第二节 肥厚型心脏病,（,hypertrophic cardiomypathy,）,HCM,第二节肥厚型心肌病,肥厚型心肌病是一种遗传性心肌病，以心室非对称性肥厚为解剖特点，是青少年运动猝死的最主要原因之一。,病因为常染色体显性遗传，具有遗传异质性,。,概述,第二节肥厚型心肌病,肥厚的心肌使心室流出道狭窄，在非梗阻型此种影响尚不明显，在梗阻型则比较突出，心室收缩时，肥厚的室间隔凸入心室腔，在左心室，使处于流出道的二尖瓣前叶与室间隔靠近而向前移（,Venturi,效应），引起左室流出道狭窄和二尖瓣关闭不全，流出道与左室间在收缩期有压差。,病理生理,第二节肥厚型心肌病,（一）症状 多始于,30,岁以前，约,1,3,有家族史,1,、呼吸困难：多为劳力性，与左室顺应性下降有关；,2,、心前区痛：似心绞痛、不典型，由心肌肥厚而冠脉供血相对不足有关；,3,、乏力、头晕及昏厥：多在活动加重；,4,、心悸：心功下降或心律失常；,5,、心力衰竭。,临床表现,第二节肥厚型心肌病,(,二）体征 心尖搏动向左下移位，心尖部有抬举性冲动，可有震颤，心界向左或左下扩大，胸骨左缘下段或心尖内侧可听到收缩中或晚期喷射性杂音，见于有心室流出道梗阻的患者。凡增加心力或减轻心脏负荷的措施如给洋地黄、异丙肾、硝酸甘油、消心痛，体力劳动后均可使杂音增加；凡减弱心肌收缩力或增加心脏负荷的措施如给血管收缩药，,受体阻滞剂，下蹲，紧握拳均可使杂音减低。约半数病人同时可听到,S2,逆分裂。,临床表现,第二节肥厚型心肌病,1.EKG,常见左室肥厚，,ST,T,改变，,V5,、,V6,、,I,、,avL,或,、,、,avF,上有深而不宽的,Q,波。,2.X,线检查 心脏大小正常或增大，主动脉不增宽，肺动脉段无明显突出。,3.,超声心动图检查 是主要诊断手段。心室不对称性肥厚而无心室腔增大为特征。室间隔肥厚，游离壁肥厚，二者之比可,1.3,，左室腔缩小，流出道狭窄，二尖瓣前叶在收缩期前移。,辅助检查,第二节肥厚型心肌病,4.,核磁共振：,5.,心导管检查和,CAG,：,6.,心内膜心肌活检：,辅助检查,第二节肥厚型心肌病,病史及体格检查及超声检查可明确。如有阳性家庭史更有助于诊断。基因检查可明确遗传学异常。,注意与高心病、主瓣狭窄、先心病、运动员心脏鉴别。,诊断,第二节肥厚型心肌病,治疗原则：改善症状，减少合并症和猝死。,1.,药物治疗：,a.,减轻左心室流出道梗阻；,b.,针对心衰治疗；,c.,针对房颤：最常见的并发症，控制心室率，抗凝。,2.,非药物治疗：,a.,手术；,b.,酒精室间隔消融术；,c.,起搏治疗。,3.,猝死风险的评估和,ICD,预防,治疗,第四节 心肌炎,（,myocarditis,）,第四节心肌炎,心肌炎,(myocarditis),是指心肌细胞及其组织间隙局限性或弥漫性的急性或慢性炎症。,急性病毒性心肌炎患者多数可完全恢复正常，很少发生猝死，一些慢性发展的病毒性心肌炎可以演变为心肌病。,概述,第四节心肌炎,感染性：病毒（柯萨奇、埃可、流感），近些年来，病毒性心肌炎的发生率显著增高，成为我国当前最常见的心肌炎。绝大多数病毒性心肌炎是由肠道病毒中的柯萨奇病毒和埃可病毒引起。细菌（链球菌）；真菌（ 螺旋体 立克次体）,过敏： 过敏性心肌炎 风湿性心肌炎,理化因素心肌炎：一氧化碳、有机磷农药、乙醇、阿霉素,病因,第四节心肌炎,（一）症状,多数,1-3,周前有前驱症状。轻者可无自觉症状；严重者可表现为猝死、严重心律失常、心源性休克或,(,和,),心力衰竭，导致急性期死亡；也可表现为各种心律失常、心包炎或急性心肌梗塞等。,临床表现,第四节心肌炎,（二）体征：,1,心率改变或为心率增快，并与体温升高不相称，或为心率缓慢。,2,心律失常节律常呈不整齐，早搏最为常见，成为房性或为室性早搏。其他缓慢性心律失常：房室传导阻滞，病态窦房结综合征也可出现。,3,心界扩大 病轻者心脏无扩大，一般可有暂时性扩大，可以恢复。,4,心音及心脏杂音心尖区第一心音可有减低或分裂，也可呈胎心样心音。发生心包炎 时有心包磨擦音出现。心尖区可听到收缩期吹风样杂音。此系发热、心腔扩大所致；也可闻及心尖部舒张期杂音，也为心室腔扩大、相对二尖瓣狭窄所产生。,5,心力衰竭体征 较重病例可出现左心或右心心力衰竭的体征，甚至极少数出现心源性休克的一系列体征。,临床表现,第四节心肌炎,1.EKG,2.X,线检查,3.,超声心动图检查,4.,心脏核磁,5.,非特殊性炎症指标,6.,病毒血清检测,7.,心内膜心肌活检,辅助检查,第四节心肌炎,为临床诊断。根据典型的前驱感染史，相应的临床表现及体征、心电图、心肌酶检查或超声、,CMR,显示的心肌损伤证据，应考虑本病，确认需心内膜心肌活检,(EMB),。,注意与其它疾病引起的心肌炎鉴别。,诊断,第四节心肌炎,治疗原则：,1.,休息。,2.,针对心功能不全、心律失常措施。,3.,抗病毒措施。,治疗,第三篇 循环系统疾病,第九章 心包疾病,第一节 急性心包炎（,acute pericarditis,）,病因,：病毒、细菌感染、自身免疫病、肿瘤侵犯心包、尿素症、急性心梗后心包炎、主动脉夹层、外伤及心脏手术后。,临床表现,1.,症状 胸痛,胸骨后、心前区疼痛，放射到颈部、左肩、左臂，也可达上腹部，疼痛性质尖锐，与呼吸运动有关，改变体位加重。,2.,体征 心包摩擦音（心前区、抓刮样粗糙高频音）,第一节,急性心包炎,辅助检查,1.,血清学检查,2.,胸部,X,线检查,3.,心电图,4.,心脏彩超,5.,心脏磁共振显像,6.,心包穿刺：指征：心脏压塞，明确积液性质和病因,第一节 急性心包炎,诊断和鉴别诊断,诊断,急性起病、典型胸痛、心包摩擦音、特征性心电图表现。心脏彩超可确认并判断积液量。结合病史、全身表现及相应辅助检查有助于病因诊断。,鉴别诊断,1,、急性心肌梗死,2,、主动脉夹层动脉瘤,第一节 急性心包炎,治疗,一般治疗,1,、病因治疗；,2,、解除心脏压塞；,3,、对症支持治疗。,4,、外科手术切除。,第一节 急性心包炎,第二节 心包积液及心包压塞（,pericardial effusion,）,(cardiac tamponade),常见病因,：肿瘤、特发性心包炎和肾衰。,临床表现,1.,症状 呼吸困难,2.,体征 心尖搏动减弱、浊音界扩大、心音遥远。,3.,心脏压塞：,Beck,三联征（低血压、心音低弱、颈静脉怒张）。,第二节,心包积液及心包压塞,辅助检查,1.,胸部,X,线检查,2.,心电图,3.,心脏彩超,4.,心包穿刺：指征：心脏压塞，明确积液性质和病因,第二节,心包积液及心包压塞,诊断和鉴别诊断,诊断,呼吸困难颈静脉怒张、奇脉、心浊音界扩大、心音遥远要考虑本病。,心脏彩超可确认并判断积液量。结合病史、全身表现及相应辅助检查有助于病因诊断。,鉴别诊断,心力衰竭,第二节,心包积液及心包压塞,治疗,1,、解除心脏压塞；,2,、纠正低血压、休克。,3,、病因治疗。,第二节,心包积液及心包压塞,第三节 缩窄性心包炎（,constrictive pericarditis,）,病因,：,结核、急性非特异性心包炎、化脓性心包炎、创伤性心包炎。,临床表现,1.,症状,呼吸困难、体循环瘀血征。,2.,体征 心尖搏动减弱或消失，心音遥远。,Kussmaul,征。,第三节,缩窄性心包炎,辅助检查,1.,胸部,X,线检查,2.,心电图,3.,心脏彩超,4.CT,和心脏磁共振显像（优于超声）,5.,右心导管,第三节,缩窄性心包炎,诊断和鉴别诊断,诊断,典型临床表现和辅助检查。,鉴别诊断,1,、限制性心肌病,2,、右心衰竭,第三节,缩窄性心包炎,治疗,一般治疗,早期外科手术切除。,第三节,缩窄性心包炎,第十章 感染性心内膜炎,infective endocarditisIE,第三篇 循环系统疾病,概述,感染性心内膜炎是心内膜表面感染微生物的状态。,其特征性病变,赘生物，是大小不一的血小板和纤维素团块，其间网罗着丰富的微生物和少量的炎性细胞。,瓣膜为最常受累部位，但感染也可发生在间隔缺损部位或心壁内膜。寄居于口腔和上呼吸道的链球菌、葡萄球菌、肠球菌和厌氧性革兰氏阴性杆菌是感染性心内膜炎的主要病因。,根据病程分为急性和亚急性，并可分为自体瓣膜、人工瓣膜和静脉药瘾者的心内膜炎。,分类,：,特 征,急 性,acute,亚 急 性,subacute,中毒症状,明 显,轻,病 程,数天至数周,数周至数月,感染迁移,多见,少见,病 原 体,金葡菌,草绿色链球菌,第一节 自体瓣膜心内膜炎,亚急性,草绿色链球菌,65%,急 性,金黄葡萄球菌,25%,少见微生物为肺炎球菌，淋球菌，流感杆菌，肠球菌，表皮葡萄球菌，真菌及立克次体、衣原体。,1.,血流动力学因素,:,好发于原有器质性心脏病者，主要是瓣膜病（二尖瓣、主动脉瓣）,还有先心病等。赘生物常位于病变瓣膜的入口，缺损口的下游和高速冲击的心内膜面。,赘生物由纤维蛋白、致病微生物、白细胞、血小板等成分组成。,发病机制：亚急性：,2.,非细菌性血栓性心内膜炎,内皮受损结缔组织胶原纤维暴露血小板聚集结节样无菌性赘生物易于细菌定居。,3.,暂时性菌血症和细菌感染赘生物,皮肤,口腔,消化道和泌尿器管发生炎症菌血症循环中的细菌定居于无菌性赘生物感染性心内膜炎。,一、心内感染和局部扩散：赘生物阻塞瓣口引起狭窄，破坏瓣膜及其装置引起关闭不全，感染扩散引起瓣环脓肿、心肌脓肿及化脓性心包炎。,二、赘生物碎片脱落致拴塞：器官脓肿，脉管壁坏死,破坏动脉管壁形成细菌性动脉瘤。,三、血源性播散：形成转移性脓肿。,四、致病微生物作为抗原激活机体的免疫系统引起免疫系统的功能增强： 脾大、肾炎,(,免役复合物沉积于肾小球基膜,),、关节炎、腱鞘炎、心包炎、微血管炎。,病理改变,：,临床表现,症状,一、发热：所有患者几乎都有发热,亚急性者：起病隐匿,驰张热，,T,39,可有全身酸痛,盗汗等非特异性症状；,急性者,:,呈爆发性败血症过程，寒战高热。全身严重感染症状,.,伴全身不适、食欲不振、盗汗、头痛、背痛、可迅速产生充血性的心力衰竭死亡。,临床表现,体征,二、心脏杂音,80-85%,可有心脏杂音。原有杂音性质的改变或新出现杂音,.,急性比亚急性更容易出现,.(,由于赘生物碎裂,脱落或瓣膜穿孔,键锁断裂,),三、周围体征 微血管炎或栓塞,近年少见。瘀点，指和趾甲下线状出血，,Roth,斑（视网膜出血），,Osler,结节，,Janeway,损害。,瘀点,petechiae,指和趾甲下出血,splinter hemorrhage,Osler,结节指（趾）垫处红紫色痛性结节,Janeway,损害,手掌、足底无痛性出血斑,Roth,斑,临床表现 体征,:,四、动脉栓塞,五、感染的非特异性症状,脾大,SIE 30%,贫血：,SIE,感染抑制骨髓,70-90%,并发症,冠脉栓塞,引起急性,心肌梗死,化脓性,心包炎,心肌炎,心肌脓肿,心力衰竭,最常见,心脏,一、心脏并发症,二、细菌性动脉瘤：受累动脉包括近端主动脉，脑内脏 四肢。亚急性多见。,三、迁移性脓肿：多见于急性者，肝、脾、骨髓、神经系统。,四、神经系统,:,脑栓塞， 脑细菌性动脉瘤，脑出血，中毒性脑病，脑脓肿，化脓性脑膜炎,五、肾脏损害：,1,、肾动脉栓塞和肾梗死，,2,、局灶性和弥漫性肾小球肾炎，,3,、肾脓肿,并发症,实验室和其他检查,常规检验,1,、血尿,(,肾梗死,),、轻度蛋白尿,(,弥漫性肾小球肾炎,),；,2,、贫血,.,血沉增快,.,免疫学,80%,患者血循环中出现免疫复合物,50%,患者类风湿因子阳性，肾小球肾炎患者可有血清补体下降。,三、血培养,：最重要的诊断方法,亚急性,95,阳性，未经治疗：第,1,日间隔,1,小时采血,3,次培养，次日无细菌生长再采血,3,次即开始治疗；已用抗生素：停药,27,日采血；,急性：入院即采血,3,次，之后马上治疗。,四、,X,线检查,五、心电图,六、心脏彩超：发现赘生物、瓣周并发症等支持心内膜炎的证据。,实验室和其他检查,诊断和鉴别诊断,主要标准：血培养阳性、心内膜受累证据（超声心动图异常、新出现的瓣膜反流）,次要标准：,1,、易患因素；,2,、发热,38,；,3,、血管征象；,4,、免疫征象；,5,、致病微生物感染证据；,确诊：,2+0,，,1+3,，,0+5,治疗,一,、抗微生物药物治疗原则：,早期应用连续,3,5,次血培养后即开始,足量用,药：杀菌性、大剂量、长疗程,4,6,周以上,静脉用药为主联合用药,病原微生物不明时：急性者针对金葡菌、,G-,均有效广谱抗生素亚急性针对链球菌的抗生素,病原微生物已分离时，据药敏结果,治疗,二、人工瓣膜置换术适应症,严重瓣膜反流致心力衰竭,真菌性内膜炎,血培养持续阳性或反复复发,反复发作大动脉栓塞，赘生物,10mm,主动脉受累致房室传导阻滞,心肌或瓣环脓肿需手术引流,动脉导管未闭或室间隔缺损并发的顽固性心内膜炎,预后,自然病程： 急性,4,周内死亡,亚急性 ,6,月,首要死因心力衰竭,细菌学治愈 五年存活率,60%70%,复发：,10%,在治疗后数月或数年再发,预防,易患因素,短暂性菌血症,预防,人工瓣膜置换术后,感染性心内膜炎史,体,肺循环分流术后,心脏瓣膜病,先天性心脏病,链球菌,口腔、上呼吸道,泌尿、生殖、消化道,肠球菌,练习题,1,1,、亚急性感染性心内膜炎最常见的致病菌是：,A,、草绿色链球菌,B,、溶血性链球菌,C,、肺炎球菌,D,、金黄色葡萄球菌,E,、大肠杆菌,练习题,2,2,、亚急性感染性心内膜炎临床表现最常见是：,A,、发热,B,、消瘦,C,、贫血,D,、脾肿大,E,、杵状直（趾）,练习题,3,3,、诊断亚急性感染性心内膜炎重要的体征是：,A,、杂音变多,B,、舒张期奔马律,C,、心律不齐,D,、肝肿大,E,、脾肿大,练习题,4,4,、确诊亚急性感染性心内膜炎最重要的依据是：,A,、血白细胞计数升高,B,、血沉增快,C,、血培养阳性,D,、蛋白尿,E,、房颤,