终慢性阻塞性肺疾病诊治课件

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,Designed by Guild Design Inc.,1/29/2020,#,单击此处编辑母版标题样式,慢性阻塞性肺疾病（）,药学部临床药学室,一、诊治的新概念,二、危险因素与发病机制,三、的药物治疗,一、的定义,慢性阻塞性肺疾病（）是一种可以预防、可以治疗的疾病状态，以持续存在的气流受限为特点。气流受限呈进行性发展，并且与肺对毒性颗粒或气体的异常炎症反应相关。急性加重和合并症影响患者疾病的严重程度。,影响肺，但也可以引起显著的全身效应。,包括全身炎症反应和骨骼肌功能不良，并促进或加重合并症的发生。常见的合并症包括心血管疾病、骨质疏,松、焦虑和抑郁、肺癌、感染、代谢综合征和糖尿病等。,慢性阻塞性肺疾病急性加重(),是一种急性起病的过程，其特征是患者的呼吸系统症状恶化(典型表现为呼吸困难、咳嗽、痰量增多和或痰液呈脓性)，超过日常的波动范围，使未来风险加重，常需改变药物治疗方案。,宿主因素遗传因素，如 抗胰蛋白酶乏,气道高反应性,肺的生长发育,暴露因素吸烟,职业粉尘和化学物质,感染,社会经济状态，如室内外空气污染、营养状况等,二、危险因素,病毒或细菌是的常见原因,最重要的环境发病因素,*吸烟和吸入有害气体及颗粒引起肺部炎症反应，导致 典型的病理过程。,*蛋白酶抗蛋白酶失衡,*氧化应激,二、发病机制,7,暴露于危险因子,烟草,职业,室内室外污染,肺功能测定,症状,咳嗽,咳痰,呼吸困难,二、的诊断,*当患者有咳嗽、咯痰或呼吸困难症状，及或疾病危险因素接触史时，应考虑。而急性性，症状加重，出现进行性咳嗽、多脓痰，喘和间断发热。,*肺功能检查可明确诊断。,在应用支气管扩张剂后，或),注*吸入氧浓度不宜过高，避免潜在的潴留及呼吸性酸中毒,支气管舒张剂的使用,支气管舒张剂是控制症状的主要治疗措施。可松弛支气管平滑肌、扩张支气管、缓解气流受限。,短期按需应用可缓解症状，长期规则应用可预防和减轻症状，增加运动耐力，但不能使所有患者的都得到改善。,与口服药物相比，吸入剂不良反应小，,因此多首选吸入治疗。,短效受体激动剂较适用于的治疗。若效果不显著，建议加用抗胆碱能药物。,对于较为严重的加重者，可考虑静脉滴注茶碱类药物。（但要注意茶碱类药物血药浓度个体差异较大，治疗窗较窄）,受体激动剂、抗胆碱能药物及茶碱类药物由于作用机制不同，药代及药动学特点不同，且分别作用于不同大小的气道，所以联合应用可获得更大的支气管舒张作用,由于慢阻肺患者在急性加重期往往存在严重呼吸困难、运动失调或感觉迟钝，因此以使用压力喷雾器较合适。,糖皮质激素,是最有效的抗变态反应炎症的药物。,因激素雾化吸入不能快速缓解气流受限，因此不主张单独雾化吸入布地奈德，常与短效支气管扩张剂联合吸入。,抗菌药物：使用有争议。,使用指针：呼吸困难加重、痰量增加和脓性痰是个必要症,状；或严重的急性加重，需要有创或无创机械通,气。,推荐疗程：，特殊情况可以适当延长抗菌药物的应用,时间。,药物选择：根据当地细菌耐药情况、痰培养等。,初始治疗时，还要根据是否存在铜绿假单胞菌感染危险分组治疗。,抗病毒治疗,目前不推荐应用抗病毒药物治疗：尽管病毒感染在的发病过程中起了重要作用，尤其是鼻病毒属。,抗病毒治疗仅适用于出现流感症状(发热、肌肉酸痛、全身乏力和呼吸道感染)时间小于、并且正处于流感爆发时期的高危患者。,的预防,、和长效支气管舒张剂的正确使用；,、磷酸二酯酶抑制剂（罗氟司特）及黏痰溶解；,、抗氧化剂药物（乙酰半胱氨酸）及免疫调节剂；,、疫苗接种，如流感疫苗和肺炎球菌疫苗；,、戒烟、家庭氧疗等非药物预防。,国际权威文献强力推荐稳定期吸入支气管扩张剂有利于的预防,治疗药物总结,慢性阻塞肺疾病全球防治创议,（一）支气管舒张剂分类,、受体激动剂,、抗胆碱能药物,、茶碱类药物,机制：兴奋气道平滑肌和肥大细胞膜表面的受体、舒张气道平滑肌，减少肥大细胞和嗜碱性粒细胞脱颗粒及介质的释放、降低微血管的通透性、增加气道上皮纤毛的摆动等，缓解支气管痉挛的症状。,分类：短效（作用维持）和长效（维持）。后者又可分为速效（数分钟起效）和缓慢起效（半小时起效）两种。,、受体激动剂,（）,沙丁胺醇：水溶性强。吸入后起作用，达最高峰，维持,，次，次日。,特布他林：水溶性，作用较沙丁胺醇稍弱。吸入后起效，,达高峰，维持。次，次日。,丙卡特罗：没有吸入剂型。作用强度和持续时间均优于沙丁胺醇。不仅可抑制速发型气道痉挛，而且还抑制迟发型气道高反应性，具有镇咳作用和抗过敏作用。,（）,福莫特罗：起效迅速类似于短效 受体激动剂,可作为缓解用药。,茚达特罗：持续，每日次吸入或。,是国内首个获批用于治疗的类单一制剂,沙美特罗：不推荐作为缓解症状药物。,班布特罗：是特步他林的前体药物。,速效,数分钟起效,缓慢起效,半小时起效,注,主要用于缓解症状，应按需间歇使用，不宜长期、单一使用，也不宜过量使用。剂量偏大时可出现心悸、心律失常、手指震颤、头痛及兴奋等。长期单独使用可能使 受体低调（可逆性，停药可恢复）,无抗炎作用，长期运用会因缓解症状而忽视气道炎的治疗，这是很危险的。,具有抗炎作用，可预激活皮质激素受体，并促进皮质激素受体复合物的核定位过程。常与联合发挥协同效应。,能,受体激动剂因增加心肌氧耗、升高血压，增加心律失常和低血钾的发生率，因此老年患者尤其有心血管并发症者，应充分注意，尽可能应选择吸入制剂而非口服剂型。,、抗胆碱能药物,机制：阻断节后迷走神经传出支，通过降低迷走神经张力,而舒张支气管。,特点：,、其舒张支气管的作用比受体激动剂弱，起效也较慢，但长期应用不易产生耐药性。,、与受体激动剂联合应用具有协同、互补作用。,、对有吸烟史的老年患者较为适宜，但对妊娠早期妇女、青光眼或前列腺肥大者应慎用。,抗胆碱能药物,分类,分类,短效,（起效快,）,长效,（起效慢）,药物,异丙托溴铵,（非选择性）,塞托溴铵,（选择性）,常用剂型,爱全乐,科比特,思力华,对使用速效激动剂有心动过速、心律失常和震颤的患者来说，异,丙托溴铵是另一种可以使用的支气管舒张剂。,机制：通过多个环节的作用而产生支气管舒张,.扩张支气管平滑肌,）,)促进、释放间接激动受体,）阻断腺苷受体：,但茶碱的一些不良反应如刺激中枢神经、心律失常和利尿效应则与其腺苷拮抗作用有关。,.抗炎作用：抑制炎症细胞功能,、茶碱类药物,特点：二线用药，适用于对短效支气管扩张剂疗效不佳以及某些较为严重的患者。,氨茶碱,茶碱的有效血药浓度与中毒浓度很接近。,喹诺酮类对茶碱相互作用的影响：喹诺酮类药物与茶碱类联用时，易导致患者茶碱不良反应发生的危险性增加。,多索茶碱,支气管舒张作用,优于茶碱、氨茶碱,。,具有镇咳作用,非腺苷阻滞剂，,无中枢神经、消化道等肺外副作用，对心脏兴奋较少。,起效迅速,，药效持续时间长。适用于支气管哮喘、喘息型慢性支气管炎，对急性支气管痉挛患者，可迅速缓解症状,患者，男，岁。因”咳嗽，咳痰年，活动后心累气紧年，加重伴发热天“入院。,初步诊断为：.双肺肺炎,初始治疗方案：,左氧氟沙星,异丙托溴铵 雾化吸入,特步他林 雾化吸入,氨茶碱,日后，夜查房时患者出现烦躁，多语。家属诉其当日下午一直处于兴奋状态，原因不明。,考虑系药物不良反应，怀疑药物：氨茶碱和左氧氟沙星,处理方法：换用抗菌药物哌拉西林他唑巴坦，后继续观察,患者精神症状好转,同为肝脏酶系药物,左氧氟沙星和茶碱为同工酶底物,左氧氟沙星可能降低茶碱的清除率，增加不良反应发生率。,茶碱类药与喹诺酮药物均存在精神神经系统的不良反应,（二）糖皮质激素在中的应用,机制：是最有效的抗变态反应炎症的药物。,干扰花生四烯酸代谢，减少白三烯和前列腺素的合成；抑制嗜酸性粒细胞的趋化和活化；减少微血管渗漏；增加细胞膜上受体的合成等。,给药途径：吸入、口服和静脉给药,患者气道、肺实质和肺血管都存在慢性炎症,吸入给药：局部抗炎作用强，不良反应少。,一般首选吸入剂型。,药物：目前我国临床上常用的吸入激素有二丙酸倍氯米松、布地奈德、丙酸氟替卡松种。,局部不良反应：包括声音嘶哑、咽部不适和念珠菌感染。,处理：吸药后及时用清水含漱口咽部。,稳定期吸入激素（）并不能阻止的降低趋势，因此，一般用于曲安奈德（）氟尼缩松(),糖皮质激素互换关系,可的松,氢化可的松,强的松,甲强龙,地塞米松,倍他米松,（三）抗菌药物,组 别,病原微生物,抗生素,级,流感嗜血杆菌、肺炎链,球菌、卡他莫拉菌等,青霉素、内酰胺酶酶抑制剂、大,环内酯类、第、代头孢菌素(头孢呋,辛、头孢克洛)、多西环素、左氧氟沙,星等，一般可口服,级,无铜绿假单孢菌,流感嗜血杆菌、肺炎链,球菌、卡他莫拉菌、肺,炎克雷白菌、大肠杆菌,、肠杆菌属等,内酰胺酶抑制剂、第、代头孢菌,素、呼吸氟喹诺酮类等,级,有铜绿假单孢菌,以上细菌及铜绿假单孢,菌,第代头孢菌素(头孢他啶)、头孢哌酮,舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、亚胺,培南、美洛培南等，也可联合用氨基,糖苷类、氟喹诺酮类(环丙沙星等),住院患者应用抗生素的参考表 中华医学会指南,Thank You,！,