弥散性血管内凝血课件

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,弥散性血管内凝血,Disseminated Intravascular Coagulation,(DIC),【Change of basic pathology】,Key change,凝血酶大量产生，引起凝血,-,抗凝血功能平衡紊乱。,This fine homeostatic balance of controlled thrombin generation is lost in DIC.,DIC,是指各种原因引起大量促凝物质入血，使凝血系统被,激活，凝血酶增多，导致微血管中广泛微血栓形成，并继发纤,维蛋白溶解亢进的病理过程。,DIC represents a continuum in clinical-pathological,severity,characterised by the increasing loss of localisationor compensated control in intravascular activation of coagulation,.,It is characterized by the activation of the coagulation system with resultant consumption of a variety of coagulation proteins and platelets,which results in hemorrhagic diathesis and ischemic injury to various tissues,.,一、概念（,Concept,）,Concept,血栓前状态,血栓状态,消耗性低凝状态,继发性纤溶状态,DIC,基本病理过程,Basic pathological process,Concept,高凝状态,Hypercoagulable state,低凝状态,Hypocoagulable state,Pathological features,Bleeding,、,Shock,、,MODF,、,Microangiopathic hemolytic anemia,1.,Basic disease,二、病因,（,Condition associated with DIC,）,Cause,2.,Triggering factor,所谓的触发因素是指按,DIC,的发病机制进行分类。,组织损伤,；,VEC,损伤,；,细菌内毒素,；,抗原,抗体,(IC),复合物,；,蛋白水解酶类,；,颗粒或胶体物质,；,病毒或其它病原微生物,其它因素导致,DIC,。,Cause,三、正常凝血、纤溶过程和,PC,系统,Normal,hematostasis,fibrinolysis,and PC system,K PK a,胶原,HK a,a,选择通路,TF,a a ,Ca,2+,Ca,2+,传统通路,（大量）,Ca,2+,a,、,a,F,1+2,a,a Ca,2+,FPA/FPB,Fbg,FM,Fbn,Intrinsic pathway,Extrinsic pathway,a,a,PL+Ca,2+,a,a,PL+Ca,2+,（少量,）,Blood coagulation,AT,TFPI,（,-,）,Blood coagulation,单核,-,巨噬细胞,血管内皮细胞（,VEC,）,肝细胞,血浆抗凝血因子,(AT,、,TFPI),纤维蛋白溶解系统,蛋白,C,系统,机体的抗凝血体系,细胞抗凝体系,体液抗凝体系,Blood coagulation,Fibrinolytic,process,Plg(plasminogen,),Pln,Pln,Pln(plasmin,),Fbg/Fbn,X Y D,E,（,E,）,degrades A,极附属物,D,（,D-,dimer,）,(A,、,B,、,C,、,H),2,-AP +PAP,Fbg,降解产生的,(A,B,C,H),、,X,、,Y,、,D,、,E,片段称,FgDP,；,Fbn,降解产生的,X,、,Y,、,D,、,E,和,D,二聚体称,FbDP,。,PAI,（,-,）,Blood coagulation,FDP,1,）外激活途径：,t-PA,、,u-PA,2,）内激活途径：,a,、,a,、,a,、,KK,3,）外源激活物途径：各种药物治疗,TM+Thrombin+PC APC(,活化蛋白,C)+Ca,2+,凝血酶原激活物,a,Protein C system,PC,系统是由,PC,、血栓调节蛋白（,TM,）、,PS,和,PC,抑制物（,PCI,）,等组成的一个凝血抑制系统。,（,-,）,PCI,PC,蛋白酶、蛇毒,PS+APC,加速,Blood coagulation,VEC release t-PA,、,PAI,纤溶系统活化,血液的凝血活性,a,、,a,因子灭活,a,与,a,、,血小板结合,凝血系统异常激活,（,Activation of Coagulation System,）,纤溶系统失调,（,Fibrinolytic,Function Maladjustment,）,四、,DIC,发病机制,（,Pathogenesis of DIC,）,Pathogenesis,Trauma,、,Obstetrical calamities,、,Tumours,Tissue necrosis TF,表达、入血,a,外源凝血系统异常,激活,Severe tissue injury,Fbg,Fbn,+active platelet,Microthromobus,DIC,Pathogenesis,凝血系统的激活中,VEC,损伤,和,组织细胞损伤,这二个因素,在,DIC,发病机制中起着非常重要的作用,。,Activation of Coagulation system,TF,广泛存在于各部位组织细胞内，以脑、肺、胎盘等组织最丰富。,组织,TF,活性（,/mg,）,肝脏,10,肌肉,20,脑,50,肺脏,50,胎盘蜕膜,2000,表 人体各组织,TF,分布,激活,Mo,、,M,、,PMN,、,Tc,细胞因子、补体、自由氧释放,Extensive damage of vascular endothelial cells,VEC,具有双重功能：抗血栓和促血栓作用,。,(,正常,VEC,具有抗凝作用，损伤,VEC,具有促凝作用。,),感染、,ET,、缺氧、酸中毒、,IC,（促血栓）,VEC,损伤,表达,TF VEC,下胶原纤维暴露,微血栓形成,a,血小板粘附、聚集和释放反应,DIC,加剧凝血反应,Pathogenesis,直接途径,间接途径,【,例如,】,败血症,（,Sepsis,）,内毒素,（,Endotoxin,）,诱导淋巴细胞、,Mo,、,Tc,合成,IL-1,、,PAF,、,TNF,等,间接炎症反应,损伤的,VEC,、血小板粘附,VEC,释放,TF,、,表达,TM,直接损伤,DIC,刺激,VEC,上调,TF,、,PAI,、,PAF,表达,Excessive destruction of the blood cells,血小板损伤,Pathogenesis,vWF,VEC,损伤 暴露胶原 损伤血小板粘附胶原,Ca,2+,Fbg,、,a,、,ADP,活化,GPb,/a,与,Fbg,结合,膜糖蛋白,GPb,/a,激活,血小板“搭桥”、聚集 骨架蛋白再构建 微血栓形成,激活血小板 脱颗粒、,PL,表达 凝血因子被集中、激活,胶原,vWF/GPIb,GPb,/a,Platelet,Fbg,Other,thromboplastic,materials entering the blood,恶性肿瘤（,Malignancy,tumours,）,严重出血性胰腺炎（,Severe pancreatitis,）,毒蛇咬伤（,Snake bites,）,大量溶血 红细胞,ADP,释放,激活血小板；,RBC,素具有,TF,样作用 外源性凝血系统,(+),单核巨噬细胞、白细胞激活 溶酶体酶,a,；,Pathogenesis,VEC,表面负电荷 吸附、聚集,TFPI,、,AT,局部抗凝活性 微血栓形成,（,VEC,抗凝血活性下降）,纤溶系统功能降低（,Depressing,fibrinolysis,activation,）,VEC,受损,TM,表达,PC,活化能力,PAI-1,产生、,t-PA,分泌 纤溶活性,微血管内凝血亢进,Fbn,生成,Fbn,降解 微血栓形成,Fibrinolytic function Maladjustment,Pathogenesis,继发性纤溶系统功能亢进,（,Vigorous secondary,fibrinolytic,function,）,在凝血系统活化之后相继引起纤溶系统激活,凝血系统被激活,a,、,a,、,KK,、,a,纤溶酶原（,Plg,）纤溶酶（,Pln,）,继发性低凝状态,Fbg,、,Fbn,、,、,、,、,降解,Pathogenesis,VEC,释放,t-PA t-PA,PK,与,VEC,膜上,HMW-K,结合,tcu,-PA,HMW-K KK,单链,u-PA,Pln,Plg,凝血酶,+VEC,表面,TM,结合,PC APC,抗凝和促纤溶作用,微血栓溶解和凝血因子降解 继发性纤溶功能,继发性低凝状态 出血,Pathogenesis,五、影响,DIC,发生发展的因素,（,Predisposing factors to DIC,）,单核巨噬细胞的功能受损,严重的肝功能损伤,血液的高凝状态,微循环障碍,机体纤溶系统功能状态,Predisposing factors,清除活化的凝血因子,单核巨噬细胞功能严重障碍 血中促凝物质清除,大量吞噬其他物质 单核巨噬细胞功能受封闭,促进,DIC,发生,单核巨噬细胞吞噬、清除,ET,、,IC,和含,TF,的细胞碎片,、,Fbg,、,Fbn,、,FM,、,FDP,、,Pln,、,补体,（一）单核巨噬细胞功能受损,正常,【,全身性,Shwartzman,反应,】,第一次注入小剂量,ET,单核巨噬细胞系统功能封闭；,第二次注入,ET,动物出现,DIC,样的病理变化。,Predisposing factors,原发性高凝状态,(,Primary,hypercoagulable,state,),遗传性抗凝血酶（,AT,）、,PC,、,PS,缺乏症和,PC,抵抗症。,Hypercoagulable state of blood,合成抗凝物质减少,合成,PC,、,AT,、,Plg,易诱发,DIC,灭活活化凝血因子减少,灭活,a,、,a,、,a,、,TAT,、,PAP,肝细胞大量坏死释放,TF,肝功能障碍的某些病因（病毒、某些药物）激活凝血因子,Severe hepatic dysfunction,Predisposing factors,生理性高凝状态（孕妇）,(Physiologic,hypercoagulable,state),妊娠三周起血中血小板及凝血因子，,AT,、,t-PA,、,u-PA,胎盘产生,Plg,激活物抑制物 血液渐趋高凝状态,【,产科意外诱发发生,DIC,机制,】,继发性高凝状态,(,Succedent,hypercoagulable,state),血液系统疾病,【,酸中毒诱发,DIC,机制,】,VEC,的损伤，,凝血因子的酶活性升高、肝素的抗凝活性减弱，,血小板易聚集等。,非血液疾病,Predisposing factors,凝血系统激活；,活化的凝血因子清除减少；,微循环内血流缓慢、淤滞、,RBC,聚集、血小板粘附聚集；,血管舒缩反应障碍，有利于,Fbn,的沉积和微血栓形成。,Disorder of microcirculation,机体纤溶系统功能降低有利于,