《结核性胸膜炎》PPT课件

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,胸腔积液,pleural effusions,泸州医学院附属医院呼吸内科,王 文 军,引言,胸膜腔是一个潜在的腔隙。,胸膜腔内液体的产生和吸,收处于动态平衡。,任何因素导致胸膜腔内液体,形成过快或吸收减少导致胸,膜腔内的液体量异常积聚增,多，即产生胸腔积液。,一、胸水的循环机制,旧观点,以前认为胸水交换取决于流体静水压和胶体渗透压之间的压力差。,脏层胸膜薄的动物，液体从壁层胸膜滤过进入胸膜腔，然后由脏层胸膜吸收。,胸水的循环机制,新观点,人类脏层胸膜厚，壁层胸膜间皮细胞间有淋巴微孔。,胸腔内的液体主要是来自,壁层,毛细血管的滤过。（主要由上部滤过，下部吸收）,胸水的排出主要是依靠壁层胸膜淋巴管的重吸收。,正常情况下，脏层胸膜对胸水循环的作用较小。,胸水形成的压力梯度,二、病因和发病机制,1、胸膜毛细血管静水压增高,2、胸膜通透性增加,3、胸膜毛细血管胶体渗透压降低,4、壁层胸膜淋巴管引流障碍,5、损伤,三、临床表现,一）症状,胸痛：与呼吸相关,呼吸困难：最常见症状,咳嗽,原发疾病的症状,二）体征,气管偏向健侧,患侧胸廓饱满,语颤减弱或消失,积液区叩诊为浊音或实音,积液区呼吸音和语音传导减弱或消失,胸膜摩擦感和胸膜摩擦音（胸水少时）,心界、肝上界,四、辅助检查：,（一）诊断性胸腔穿刺和胸水检查：,对明确积液性质及病因诊断均至关重要，疑为渗出液必须作胸腔穿刺，如有漏出液病因则避免胸腔穿刺，不能确定时也应做胸腔穿刺抽液检查。,外观,漏出液,透明清亮，静置不凝固，比重,渗出液,可呈多种颜色，以草黄色多见，易有凝块，比重1.018,血性,胸水呈洗从水样或静脉血样，多见于,肿瘤,，,结核,和,肺栓塞,乳状胸水多为,乳糜胸,。,巧克力,色胸水考虑,阿米巴,肝脓肿破溃入胸腔的可能。,黑色胸水可能为,曲霉感染,。,黄绿色,胸水见于,风湿关节炎,。,细胞,胸膜炎症时，胸水中可见各种炎症细胞及增生与退化的间皮细胞。,漏出液的细胞数常少于10010,6,/L，以淋巴细胞与间皮细胞为主。,渗出液的细胞数常超过50010,6,/L。,脓胸时白细胞多达1000010,6,/L以上。,中性粒细胞,增生时提示为急性炎症。,淋巴细胞,为主则多为结核性或肿瘤性。,寄生虫感染或结缔组织病时,嗜酸性粒细胞,常增多。,恶性胸水中约有40%-90%可查到,恶性肿瘤细胞,，反复多次检查可提高检出率。,系统性红斑狼疮并发胸腔积液时，可找到狼疮细胞。,PH,正常,胸水PH接近7.6。,PH降低,可见于多种原因的胸腔积液：如脓胸、食管破裂、类风湿性关节炎、结核、恶性积液。,PH对感染的鉴别诊断价值优于葡萄糖。,病原体,胸水涂片查找细菌及培养，有助于病原诊断。,结核性胸膜炎胸水沉淀后作结核菌培养，阳性率仅20%。,巧克力色胸水应镜检阿米巴滋养体。,蛋白质,渗出液的蛋白含量较高30g/L，胸水/血清比值于0.5。粘蛋白试验阳性。,漏出液的蛋白含量较低30g/L，胸水/血清比值小于0.5。粘蛋白试验阴性。,类脂,乳糜胸,多见于胸导管破裂,胸水呈乳状，离心后不沉淀，苏丹染成红色。,甘油三酯含量1.24mmg/L,。,胆固醇不高。,假性乳糜胸,与陈旧性胸水胆固醇积聚有关。,脂蛋白电泳可显示乳糜微粒。,胸水呈淡黄或暗褐色。,甘油三酯含量正常。,含胆固醇结晶，,胆固醇含量5.18mmd/L,。,葡萄糖,测定胸水葡萄糖含量，有助于鉴别胸腔积液的病因。,漏出液与大多数渗出液的葡萄糖含量正常，而脓胸、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮，结核和恶性胸腔积液中含量可3.3mmd/L。,酶,LDH,：渗出液中LDH含量增高,200U/L,，且胸水/血清0.6LDH是反应胸膜炎症程度的指标，其值越高，表明炎症越明显。,LDH500U/L,常提示为恶性肿瘤或胸水已并发细菌感染。,淀粉酶,：淀粉酶升高可见于急性胰腺炎、恶性肿瘤。淀粉酶同功酶测定有助于肿瘤的诊断，如唾液型淀粉酶升高而非食管破 裂，则恶性肿瘤可能性极大。,腺苷脱氨酶,（,ADA,）：ADA淋巴细胞内含量较高，结核性胸膜炎ADA45U/L，但HIV感染合并结核性胸膜炎者，ADA不升高。,免疫学检查,结核性胸水：T淋巴细胞增高，且以CD,4,+为主，r-干扰素200pg/ml。,恶性胸水：T淋巴细胞增高。,系统性斑狼胸水：C,3,、C,4,成分降低，免疫复合物含量增高，抗体滴度可达1：160以上。,类风湿关节炎胸水：C,3,、C,4,成分降低，免疫复合物含量增高。,肿瘤标志物,癌胚抗原,（,CEA,）：在恶性胸水早期即可升高，且比血清更显著。若胸水CEA20ug/L或胸水/血清CEA1，常提示为恶性胸水，其敏感性为40%60%，特异性为70%88%。,端粒酶,：诊断恶性胸水的敏感性和特异性均大于90%。,近年来还开展了,许多肿瘤标志物,检测，如神经元特异性烯醇酶,（NSE）、CYFRA21-1,等，可作为鉴别诊断的参考。,联合检测,多种肿瘤标志物，可,提高阳性检出率,。,右侧肺野一致性密度增高影,上缘呈外高内低的弧形影,影,像,诊,断,X,线,胸部X线,少量积液,X线仅见肋膈角变钝,胸部X线,中量积液：,为外高内低的弧形积液影；液影掩盖一侧膈面至相当于下肺野范围可视为中量。,胸部X线,大量积液：,外高内低的弧形液影超过下肺野范围可视为大量,。,胸部X线,包裹性积液：,边缘光滑饱,满，不随体,位而变动,超声检查,超声探测胸腔积液的,灵敏度高,，定位准确临床用于估计胸腔积液的深度和积液量，协助胸腔穿刺定位。“B”超引导下胸腔穿刺用于包裹性和少量胸腔积液。,胸膜活检,经皮闭式胸膜活检对胸腔积液的病因诊断有重要意义，可发现肿瘤、结核和其他胸膜病变，拟诊结核病时，活检标本除作病理检查外，还应作结核分枝杆菌培养。,胸腔镜或开胸活检,对上述检查不能确诊者，必要时可经胸腔镜或剖胸直视下活检,支气管镜,对有咯血或疑有气道阻塞者可行此项检查,五、诊断与鉴别诊断,确定有无胸腔积液,渗漏鉴别,寻找胸腔积液的病因,三步骤：,一）确定有无胸腔积液,症状+体征可以初步诊断,证实诊断：胸部X线和B超检查,二）区别漏出液和渗出液,漏出液,渗出液,外观,清澈透时、不凝固,透明或混浊或血性，可自行凝固,比重,1.018,1.018,蛋白质,30g/L,30g/L,细胞数,50010,6,/L,50010,6,/L,胸腔积液,/,血清蛋白,0.5,0.5,胸腔积液,/,血清,LDH,0.6,0.6,LDH,200U/L,或小于血清正常值,200U/L,或大于血清正常值,高限的,2/3,高限的,2/3,渗出液诊断（Light标准）,胸腔积液/血清蛋白比例：,0.5,胸腔积液/血清LDH比例：,0.6,胸腔积液LDH水平大于血清正常值的,2/3,胸腔积液胆固醇浓度1.56mmol/L,胸腔积液/血清胆红素比例：0.6,血清-胸腔积液白蛋白梯度12g/L,三）胸腔积液的病因诊断,结合病史特点和体征判断,胸穿抽液:首先鉴别是漏出液还是渗出液,如果为漏出液，多为心、肝、肾疾患。,如果为渗出液，多为结核、肿瘤、类肺炎胸胸腔积液或脓胸、自身免疫性疾病等。,漏出液,的常见病因：,充血性心力衰竭：多为双侧胸腔积液、积液量右侧多于左侧，强烈利尿可引起假性渗出液。,肝硬化：多伴腹水。,肾病综合征：多为双侧胸腔积液，可表现为肺底积液。,低蛋白血症：多伴全身水肿。,几种常见病因所致胸腔积液的特点,结核性胸膜炎,一、概念,是指机体感染结核杆菌后胸膜出现的充血、渗出、坏死、增生、纤维化等炎性病变。,结核性胸膜炎,二、发病机制：,1、机体对结核菌及其代谢产物的迟发性高过敏反应：在过去的数十年一直认为它是结核性胸膜炎发病的原因，其主要依据是：（1）胸液中结核杆菌检查常为阴性；（2）由结核杆菌素刺激产生的T细胞可在胸腔积液中可查到；（3）PPD试验常呈阳性；（4）抗结核治疗有效,2、结核杆菌直接感染胸膜：,结核菌入侵胸膜的途径有：（1）肺门淋巴结结核的细菌随淋巴逆流至胸膜；（2）肺部病变直接蔓延到胸膜；（3）血行播散在胸膜上形成粟粒性病灶；（4）胸椎结核的椎旁脓肿或肋骨结核胸膜破溃。,三、主要病理改变,早期为胸膜,充血,，表面有纤维素,渗出,，继而浆液渗出形成胸腔积液，多数胸膜有结核,结节及肉芽肿,形成，并可有胸膜干酪样,坏死,改变及胸膜广泛的粟粒样结节状病灶。胸膜间形成,粘连,。,结核性胸膜炎,结核性胸膜炎,多见于青壮年,可伴有结核中毒症状、PPD皮试强阳性,胸膜易粘连，胸水易形成包裹趋势,胸水检查：渗出液、淋巴细胞为主、ADA45U/L，,胸水培养率低,胸膜活检阳性率：95%以上,抗结核治疗有效,癌性胸水,恶性胸腔积液：,指由恶性肿瘤侵犯,胸膜,或转移至,纵隔淋巴结,引起胸水的,产生和吸收,平衡紊乱导致胸水的异常增加。常由,肺癌、乳腺癌和淋巴瘤,引起。,胸水多为血性、量大、增长迅速。,CEA和LDH明显升高，胸水脱落细胞学检查多能查见恶性肿瘤细胞。,抗炎和抗结核治疗无效。,胸部影像、支气管镜、胸腔镜有助进一步诊断。,类肺炎性胸腔积液,是指肺炎、肺脓肿、支气管扩张感染引起的胸水。,多有,发热、咳嗽、咳痰和胸痛,血象:中性粒细胞计数或比例升高,影像学表现为肺部,渗出性病灶,胸水量一般不多,胸水:细胞以,中性粒细胞,为主,糖和PH值明显降低,涂片或培养可发现细菌,脓胸:积液为脓性,极易形成包裹,慢性脓胸:表现为慢性消耗、杵状指和胸廓塌陷,五、（一）治疗-结核性胸膜炎,一般治疗,抗结核治疗：,早期、全程、适量、规律、联合,初治,涂阴,常用化疗方案为,2HRZ/4HR,初治,涂阳,常用化疗方案为,2HRZ,E,/4HR,胸穿抽液:原则是尽快抽尽液体,避免形成包裹和粘连。,糖皮质激素:大量胸水或毒性症状明显者，在抗痨基础上,强的松20-30mg/d,疗程46周,支持治疗,胸腔穿刺注意事项,首次抽液不超过700ml,以后抽液量不超过1000ml/次,过多或过快抽液可能诱发肺水肿,肺水肿处理：吸氧、皮质激素、利尿剂,胸膜反应处理：停止抽液、平卧、必要时肾上腺素皮下注射,(二)治疗-化脓性胸膜炎,抗菌治疗：选用敏感抗生素,引流：,积极抽吸脓液（可用生理盐水或2苏打水冲洗）或胸腔插管行闭式引流,慢性化脓性胸膜炎胸膜肥厚粘连者:胸膜手术剥离,营养支持,(三)治疗-癌性胸腔积液,包括原发病和胸腔积液的治疗。,原发病的治疗：全身化疗+局部放射治疗,胸腔积液的治疗：引流+生物化学性胸膜固定术,恶性胸腔积液经多种治疗后，预后仍不良。,