医学ppt课件淋巴瘤

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,淋 巴 瘤,Lymphoma,概论,概念：系淋巴结和结外部位淋巴组织的免疫细胞肿瘤，起源于淋巴细胞或组织细胞的恶变,分类：霍奇金淋巴瘤（,HL,）和非霍奇金淋巴瘤（,NHL,）两大类,HL,仅占淋巴瘤的,8%,10%,概论,最具特征性的临床表现：无痛性进行性淋巴结肿大和局部肿块,流行病学：发病率男性为,1.39/10,万，女性为,0.84/10,万,我国恶性淋巴瘤的死亡率占所有恶性肿瘤死亡位数的第,11-13,位,病因和发病机制,EB: Burkitt,淋巴瘤，,HL,1964,年首先从非洲儿童,Burkitt,淋巴,组织中分离出,EB,病毒,Burkitt,淋巴瘤具有明显地方流行性,患者血清中有高价,EB,病毒抗体,病因和发病机制,全世界约八成鼻咽癌发生於我国,集中在广东、广西、福建、湖南、江西等,中南五省,以广东为首，被称为“广东瘤”,唯一的一个冠以地名的恶性肿瘤,病因和发病机制,HTLV-,(,逆转录病毒人类,T,淋巴细胞病毒,型,):,成人,T,细胞白血病,/,淋巴瘤,HTLV-,(,逆转录病毒人类,T,淋巴细胞病毒,型,):,T,细胞皮肤淋巴瘤（蕈样肉芽 肿）,病因和发病机制,HP,：胃,MALT,淋巴瘤（胃黏膜相关性组织结外,边缘区,B,细胞淋巴瘤）,免疫缺陷：如,AIDS,、器官移植后长期使用,免疫抑制剂，自身免疫疾病,(,干燥综合症,),病理分型,一、霍奇金淋巴瘤（,HL,）,二、非霍奇金淋巴瘤（,NHL,）,霍奇金淋巴瘤（,HL,）：,组织学发现,(Reed-Sternberg),R-S,细胞为特征,霍奇金淋巴瘤（,HL,）：,R-S,细胞大小不一，约,20-60,m,，多数较大，形态极不规则，胞浆嗜双色性，核外型不规则，核染色质粗细不等，核仁大而明显，可达核的,1/3,，,周围有一透明晕。双核的,R-S,细胞的两核并列，都有大的嗜酸性核仁，形似镜中之影故称,镜影细胞,组织学发现,R-S,细胞,为特征,典型霍奇金淋巴瘤,（,Rye,会议分型）,淋巴细胞为主型（预后好）,结节硬化型（常见）,混合细胞型（常见）,淋巴细胞消减型（预后差）,霍奇金淋巴瘤（,HL,）,淋巴细胞为主型,（,lymphocyte predominance type,）,淋巴结内有,大量淋巴细胞,和数量不等的组织细胞，呈弥漫性浸润或形成结节状。嗜酸性粒细胞、中性粒细胞和浆细胞数量很少，没有坏死或纤维组织增生。其间可见,典型的,R-S,细胞，但数量很少,。,霍奇金淋巴瘤（,HL,）：,霍奇金淋巴瘤（,HL,）：,结节硬化型（,nodular sclerosis type,）,淋巴结内,纤维组织增生,，由增厚的包膜向内伸展，形成粗细不等的胶原纤维条索，将淋巴结分隔成许多大小不等的结节，其中有,多少不等的典型的,R-S,细胞,霍奇金淋巴瘤（,HL,）：,混合细胞型（,mixed cellularity type,）,最多见，由,多种细胞成分混合而成,。淋巴结结构消失，内有多数嗜酸性粒细胞、浆细胞、组织细胞、淋巴细胞和少量中性粒细胞浸润。其间常有,多数典型的,R-S,细胞,霍奇金淋巴瘤（,HL,）：,淋巴细胞消减型,（,lymphocyte depletion type,）,本型的特点为,淋巴细胞数量减少,，,R-S,细胞或其变异型多形性细胞相对较多,霍奇金淋巴瘤（,HL,）：,上述组织类型在疾病过程中可以转化,淋巴细胞为主型可转变为混合细胞型或淋巴细胞消减型,混合细胞型可转变为淋巴细胞消减型,结节硬化型一般不转变为其他类型,非霍奇金淋巴瘤（,NHL,）：,NHL,大部分为,B,细胞性,外观呈鱼肉样,镜下,淋巴结正常结构破坏，,淋巴滤泡和淋巴窦可消失，细胞呈异型性,，,NHL,的国际工作分型,IWF(,美国国立癌症研究所,1982),低度恶性,1.,小淋巴细胞型,2.,滤泡性小裂细胞型,3.,滤泡性小裂与大细胞混合型,中度恶性,4.,滤泡性大细胞型,5.,弥漫性小裂细胞型,6.,弥漫性大小细胞混合型,7.,弥漫型大细胞型,高度恶性,8.,免疫母细胞型,9.,淋巴母细胞型（曲折核与非曲折核）,10.,小无裂细胞型,(Burkitt,或非,Burkitt,淋巴瘤,),其 它,毛细胞型、皮肤,T,细胞型、组织细胞型、髓,外浆细胞瘤、不能分类,病理分型,淋巴组织肿瘤,WHO(2001),分型方案,霍奇金淋巴瘤,B,细胞肿瘤,T,细胞和,NK,细胞肿瘤,常见的淋巴瘤亚型（,9,种）：,边缘区淋巴瘤,滤泡性淋巴瘤,套细胞淋巴瘤,弥漫大,B,细胞淋巴瘤,Burkitt,淋巴瘤,血管原始免疫细胞性,T,细胞淋巴瘤,间变性大细胞淋巴瘤,周围性,T,细胞淋巴瘤,蕈样肉芽肿等,病理分型,边缘区淋巴瘤：,属于,“,惰性淋巴瘤,”,的范畴,淋巴结边缘区淋巴瘤,脾边缘区淋巴瘤,黏膜相关性淋巴样组织淋巴瘤,病理分型,滤泡性淋巴瘤：,属于,“,惰性淋巴瘤,”,的范畴,化疗反应好，但不能治愈,套细胞淋巴瘤,属侵袭性淋巴瘤,病理分型,弥漫性大,B,细胞淋巴瘤：,最常见的侵袭性淋巴瘤,Burkitt,淋巴瘤：,最严重的侵袭性淋巴瘤,病理分型,血管原始免疫细胞性,T,细胞淋巴瘤：,侵袭性的,T,细胞淋巴瘤，应用含阿霉素方案,间变性大细胞淋巴瘤：,T,细胞淋巴瘤，细胞呈,CD30,+,，,ALK,基因阳性,病理分型,周围性,T,细胞淋巴瘤：,侵袭性淋,巴瘤，,CD4,+,，,CD8,+,蕈样肉芽肿,/,赛塞里综合征：,惰性淋巴瘤，起源于特异的,T,细胞亚群，,CD3,+,，,CD4,+,，,CD8,-,胃,MALT,淋巴瘤与幽门螺杆菌有关，,抗生素治疗有效,惰性,B,细胞淋巴瘤适用单克隆抗体,ALK,（,-,）的间变性大细胞淋巴瘤,应及早进行自体造血干细胞移植,病理分型,WHO,的,2001,年分类,结合侵袭程度，能更好地理解分类,B,细胞肿瘤,T,和,NK,细胞肿瘤,惰性淋巴瘤,B-CLL/,小淋巴细胞淋巴瘤 覃样霉菌病,SS,淋巴浆细胞性淋巴瘤 成人,T,细胞白血病,(,慢性,),滤泡性淋巴瘤,(I,，,II,级,),T,细胞颗粒淋巴细胞白血病,MALT,型结外边缘区细胞淋巴瘤,毛细胞白血病,侵袭性淋巴瘤,B,细胞前淋巴细胞白血病 外周,T,细胞淋巴瘤，非特殊型,滤泡性淋巴瘤,(III,级,),血管免疫母细胞性淋巴瘤,套细胞淋巴瘤 肠道,T,细胞淋巴瘤,弥漫性大,B,细胞型淋巴瘤,结外,NK/T,细胞淋巴瘤，鼻型,浆细胞瘤骨髓瘤 间变性大细胞淋巴瘤,肠病型,T,细胞淋巴瘤,皮下脂膜炎样,T,细胞淋巴瘤,成人,T,细胞白血病,(,急性,),高度侵袭性 前,B,淋巴母细胞性 前,T,淋巴母细胞性,淋巴瘤 伯基特淋巴瘤,临床表现,（共同点）,全身性：,淋巴结和淋巴组织遍布全身,淋巴结，扁桃体，脾，骨髓最易受累,多样性：,淋巴细胞白血病，,蕈样肉芽肿,临床表现,（不同点）,霍奇金淋巴瘤,多见于青年，儿童少见,以无痛性的颈部或锁骨上的淋巴结,肿大（ 占,60%80%,）为首发,临床表现,（不同点）,霍奇金淋巴瘤,30%-40%HL,病人以原因不明的持续或周期性发热,为主要起病症状,部分患者可有局部及全身皮肤瘙痒，多为年轻,患者，特别是女性,全身瘙痒可为,HD,的唯一全身症状,临床表现,霍奇金淋巴瘤,肿大的淋巴结触诊有软骨样感觉,带状疱疹好发于,HL,，约占,5%16%,临床表现,非霍奇金淋巴瘤,可见于各种年龄组,大多也以无痛性颈和锁骨上淋巴结肿大为,首发表现，但较,HL,为少,临床表现,非霍奇金淋巴瘤,全身瘙痒很少见,除淋巴细胞分化良好型外，,NHL,一般发展迅速，易发生远处扩散,HL,与,NHL,的不同点,鉴别点,HL,NHL,年龄,青年多，儿童少,各年龄均可，男多于女,起病,60-80%,以无痛性颈部、锁骨上淋巴结肿大为首发表现，其次为腋下，周期性发热,以无痛性颈部、锁骨上淋巴结肿大为首发表现者较,HL,少，常以高热及各系统症状起病,结外侵犯,可有，多为病情后期,可原发累及结外淋巴组织，器官累及较,HL,多见,播散,沿淋巴引流方向进行,可多中心起病，跳跃性播散,肝脾肿大,较少见,较,HL,多见，亦多为病情后期,皮肤损害,皮肤瘙痒，带状疱疹,肿块、浸润性斑块、皮下结节等，皮肤瘙痒少见,预后,较,NHL,好,多为侵袭性，进展迅速,临床表现,播散与转移 淋巴组织遍布全身与单核,吞噬系统，血液系统关系密切，所以淋巴瘤可发生于身体任何部位。,实验室检查,一,.,血液和骨髓检查：,HL,可有贫血，骨髓涂片见到,R-S,细,胞是骨髓浸润依据。,NHL,晚期外周血及骨髓可见淋巴瘤,细胞。,实验室检查,二,.,化验检查：,ESR,，,LDH,（提示预后不良），,Ca,，碱性磷酸酶等。,实验室检查,三,.,影像学检查：,探明淋巴结肿大的范围，进行分期及疗效观察，但,不能作为确诊依据,。,包括：表浅淋巴结（,B,超）、纵隔和肺（胸片、,CT,）、肝脾肾腹膜后 淋巴结（,B,超、,CT,、,MRI,）、,PET,。,实验室检查,四,.,病理学检查：,淋巴结病理是,诊断和排除诊断的依据,，需通过表浅淋巴结切除、深部淋巴结,B,超或,CT,引导的细针穿刺、内窥镜甚至开胸、剖腹探查等技术获得。,实验室检查,免疫组化及染色体检查,有助于,NHL,分型,实验室检查,五,.,染色体检查：,t(8;14,）,Burkitt,t(14;18) FL,（滤泡性淋巴瘤）,t(11;14) MCL,（套细胞淋巴瘤）,t(2;5) Ki-1,+,(CD30,+,),间变性大细胞淋巴瘤,3q27,弥漫性大细胞淋巴瘤,实验室检查,六,.,基因诊断：,B,细胞,H,链的基因重排及,T,细胞受体,基因（,TCR,）的基因重排,七,.,剖腹探查：,诊 断,诊断依据：病理检查结果,分期：,分组：,A,；,B,淋巴瘤的分期,病期,病变范围,期,单个淋巴结区受累（,）或单个结外器官组织受累（,e,）,期,膈的同侧两个或更多淋巴结区受累（,）；或结外器官或组织和一个或更多淋巴结区受累（, e,）,期,膈两侧淋巴结受累（,），同时有,结外器官或组织的局限性受累,（, e,）或脾受累（, s,）或两者,均有（, se,）,期,一个以上结外器官或组织（有或无淋巴结肿大）弥漫性或播散性受累,Stage I,Stage II,Stage III,Stage IV,Staging of lymphoma,A: absence of B symptoms,B: fever, night sweats, weight loss,诊 断,发热：热型多不规则，多在,38,39,0,C,之间，部分病人可呈持续高热，也可间歇低热，少数有周期热,消瘦：在,6,个月内减少原体重的,10,以上,盗汗：夜间或入睡后出汗,鉴别诊断,慢性淋巴结炎,一般的慢性淋巴结炎多有感染灶。淋巴结肿大较小，约,0.5,1.0cm,，质地较软、扁多活动，恶性淋巴瘤的淋巴结肿大具有较大、丰满、质韧的特点，必要时切除活检,鉴别诊断,急性化脓性扁桃体炎,除有不同程度的发热外，扁桃体质地较软，炎症控制后扁桃体可缩小。而恶性淋巴瘤侵及扁桃体可双侧也可单侧，也可不对称地肿大扪之质地较硬韧，有可疑时可行扁桃体切除或活检行病理组织学检查,鉴别诊断,淋巴结结核,为特殊性慢性淋巴结炎，肿大的淋巴结以,颈部多见，多伴有肺结核，淋巴结结核质较硬、表面不光滑，质地不均匀或因干酪样坏死而呈囊性，或与皮肤粘连，活动度差，,PPD,试验呈阳性反应,鉴别诊断,中央型肺癌,侵犯纵隔、胸腺肿瘤有时可与恶性淋巴瘤混淆，诊断有赖于肿块活检,鉴别诊断,传染性单核细胞增多症,是由,EB,病毒所致的急性自限性传染病。其临床特征为发热，咽喉炎，淋巴结肿大，外周血淋巴细胞显著增多并出现异常淋巴细胞，嗜异性凝集试验阳性，感染后体内出现抗,EBV,抗体,鉴别诊断,近年报道,R-S,细胞可见于传染性单核细胞,增多症、结缔组织病、其他恶性肿瘤，,还需有其它组织学改变，单独见到,R-S,细胞不能确诊,治 疗,一、,HL,的治疗 ：,IA,，,IIA,期：扩大照射（隔上采用斗篷式，隔下采用倒,“,Y,”,字）,治 疗,斗篷式照射部位包括两侧从乳突端之锁骨上下，腋下、肺门、纵隔以至隔的淋巴结；要保护肱骨头、喉部及肺部免收照射,倒,“,Y,”,式照射包括从膈下淋巴结至腹主动脉旁、盆腔及腹股沟的淋巴结，同时照射脾区,剂量为,3040Gy,，,34,周为一疗程,治 疗,IB,，,IIB,，,III,，,IV,期：联合化疗为主，可局部照射,方案,：,ABVD,（阿霉素,+,博莱霉素,+,长春碱,+,甲氮咪胺）,治 疗,二,. NHL,治疗,治疗策略以化疗为主,惰性淋巴瘤预后好，单药化疗或联合化疗方案,Fludarabine,、,CF,、,COP,等,治 疗,侵袭性淋巴瘤不论分期均以联合化疗为主,方案：,CHOP,（,环磷酰胺,+,长春新碱,+,阿霉素,+,强的松,）,治 疗,恶性程度极高者有向白血病转化倾向，或已转化为白血病者，按,ALL,处理,骨髓原幼淋巴细胞占,5,30,诊断为淋巴瘤骨髓侵犯，骨髓原幼淋巴细胞占,30,诊断为合并淋巴细胞白血病,治 疗,三、生物治疗,单抗,：,CD20,单抗,(,利妥昔单抗,-,美罗华）,干扰素,:,对蕈样肉芽肿、滤泡性小裂,细胞型淋巴瘤,抗,HP,：胃,MALT,淋巴瘤,治 疗,四、干细胞移植,自体造血干细胞,异基因造血干细胞,造血干细胞移植简单原理,预 后,HL,成为可以治愈的肿瘤之一，,淋巴细胞为主型最好、其次结节硬化型、混合细胞型较差、淋巴细胞消减型最差,预 后,NHL,的国际预后指标（,IPI,）：,年龄,60,岁,分期,或,期,LDH,升高,结外病变,1,处,需要卧床或生活需要别人照顾,NHL,的预后,预后,IPI,数,CR,率,2,年生存率,5,年生存率,低危,0-1,87%,84%,73%,低中危,2,67%,66%,50%,高中危,3,55%,54%,43%,高危,4-5,44%,34%,26%,Thanks!,