脑梗塞脑出血疾病护理查房-课件

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2010/09/26,2,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,脑梗塞脑出血疾病护理查房,脑梗塞脑出血疾病护理查房,现病史,患者,4,月,12,号晚,11,时起床如厕时突然跌倒在地,无意识障碍,由家属发现后扶起,发现左侧肢体活动不利,行走向左侧倾斜,伴反应迟钝,无头痛头晕、恶心呕吐,来本院急诊,经检后收住入院。,现病史患者4月12号晚11时起床如厕时突然跌倒在地,无意识障,既往史,有高血压病史,5,年余,最高血压不详,现予“倍他乐克片,50mg qd”,口服降压,血压控制可。,近一月因腰椎间盘突出断断续续在当地医院就诊,具体不详。,曾行左踝关节手术,具体不详。,既往史有高血压病史5年余,最高血压不详,现予“倍他乐克片50,有吸烟史余年,一般支日。,适龄结婚,育有子,爱人及小孩均体健,家境一般。,无药物过敏史。,既往史,有吸烟史余年,一般支日。既往史,护理体检,入院体温正常,心律,76,次,/,分,呼吸,20,次,/,分,血压,137/74mmHg,平车送入病房,神清,精神软,反应迟钝,查体欠配合,瞳孔等大等圆,对光反射存在,颈稍抵抗,左侧鼻唇沟变浅,双上肢肌力,V,级,肌张力稍增高,双下肢肌力,级,肌张力稍增高,右巴氏征可疑阳性。舌稍红,苔白腻,脉弦。,护理体检入院体温正常,心律76次/分,呼吸20次/分,血压1,辅助检查,入院时,MRI,(本院,2014、04、13,):右侧基底节区急性脑内血肿;左侧顶叶及胼体、枕叶新近脑梗塞;双侧半卵圆中心多发缺血灶;老年性脑改变;透明隔间腔形成;左侧大脑前动脉,A2,段狭窄,大脑中动脉,M2,段局部狭窄;动脉硬化性脑改变征象。,头颅,CT,(,4-14,):,1,、右侧外囊出血,脑内血肿。,2,、左额顶叶脑梗塞考虑。,3,、提示透明隔囊肿。,心电图:窦性心律,T,波抬高。,肺,CT,:两肺纹理增多。,辅助检查入院时MRI(本院,2014、04、13):右侧基底,辅助检查,4、18,动态心电图示:,1,、窦性心律,2,、偶发室性早搏,3,、偶发房性早搏,4,、,ST-T,改变。,4、20,腹部,B,超示:肝回声密集偏强,胆囊壁增厚、增强回声,右肾增大,多发囊肿结石。,4、20,颈超示:双侧颈动脉内中膜增厚,伴多发斑块形成。,4、20,心超示:左室舒张功能减退。,辅助检查4、18动态心电图示:1、窦性心律 2、偶发室性早搏,实验室检查,血生化:白蛋白,38、8g/L,。,血常规、血沉、血气分析、凝血酶谱、肿瘤八项,、甲功五项、大小便基本正常。,术前三项阴性。,实验室检查血生化:白蛋白38、8g/L。,中医辩病辩证,患者因“左侧肢体活动不利,15,小时”入院,舌稍红,苔白腻,脉弦,属中医“中风”范畴,为中经络,-,风火上扰证。因患者素体肝肾阴虚,水不涵木,肝阳上扰,风火相煽,血随气逆,不循常道而逆于脉外,故见出血。,中医辩病辩证 患者因“左侧肢体活动不利15小时”入院,舌,治疗,入院后一级护理,低盐低脂饮食,卧床休息,心电、皮氧监护。,西医予甘油果糖注射液、甘露醇脱水降颅压、醒脑静醒脑,、奥西康护胃、康容护脑、倍他乐克缓释片降压等对症支持治疗。,中医予化痰通络汤加减,以化痰通络、平肝熄火。,治疗入院后一级护理,低盐低脂饮食,卧床休息,心电、皮氧监护。,护理问题,一、,躯体移动障碍,:与肢体瘫痪及腰椎间盘突出有关,二、,生活自理能力下降,:与肢体瘫痪、腰椎间盘突出及绝对卧床休息有关,三、,便秘,:与突然生病刺激、卧床、肠蠕动减慢、饮食结构改变有关,四、,睡眠形态紊乱,:与中枢神经系统损害有关,五、,舒适的改变,-,麻木,:与中风及腰椎间盘突出有关,六、,焦虑,:与突然发病、缺乏自理能力及疾病相关知识有关,七、,潜在并发症,:有脑疝、再出血、外伤、皮肤完整性受损的危险,八、,补充问题,:有再次心律失常的危险:与心脏基础疾病及应急、心情、睡眠等有关。,护理问题一、躯体移动障碍:与肢体瘫痪及腰椎间盘突出有关,护理诊断、措施、评价,/09/26,P:,I:,O:,预期目标:患者出院时肌力有所恢复,无相关并发症发生。,现患者右侧下肢肌力,级,余肢活动可,无肿胀。,幸免在双下肢进行穿刺。,定时按摩双下肢,适当被动运动及主动运动(双下,肢各个关节全方位的锻炼),防止下肢静脉血栓形成,促进功能恢复。,及时观察肢体肌力变化及有无肿胀等情况。,幸免脊柱弯曲的“蜷缩”姿势。,一、躯体移动障碍:与肢体瘫痪及腰椎间盘突出有关,护理诊断、措施、评价/09/26P:I:O,护理诊断、措施、评价,P:,I:,O:,预期目标:在住院期间患者正常进食,营养供给充足,能正,确使用便器,个人卫生情况良好。现患者上述情况得到满足。,协助进食,饭后漱口,保持口腔清洁。,将患者日常用品及呼叫器放在随手可取之处,方便患,者使用。,协助翻身及床上大小便。指导正确使用便器。家属与,患者做好良好的沟通,幸免大小便污染衣被。,搞好个人卫生,每日给予擦身,1-2,次,促进血液循环,和感受舒适。,二、生活自理能力下降:与肢体瘫痪、腰椎间盘突出及,绝对卧床休息有关,护理诊断、措施、评价P:I:O:预期目标:在住,护理诊断、措施、评价,P:,I:,O:,预期目标:能掌握预防便秘的措施,大条通畅。,患者经神阙穴贴敷及电疗后大便通畅。,向患者及家属介绍大便通畅的重要性,幸免临厕努啧。,多食蔬菜水果等高纤维食物,适当饮水,做腹部顺时针,按摩;为患者提供舒适的排便环境及充足的时间。,使用神阙穴穴位贴敷,电疗天枢、大横穴位,以畅腑通,便。,必要时使用开塞露塞肛。,三、便秘:与突然生病刺激、卧床、肠蠕动减慢、饮食,结构改变有关,护理诊断、措施、评价P:I:O:预期目标:能掌,护理诊断、措施、评价,P:,I:,O:,预期目标:出院时患者睡眠基本恢复正常。,现患者睡眠较前改善。,多与之交流,幸免日间睡眠过多。,夜间提供良好的睡眠环境,幸免噪音。护士夜间巡视,病房时,一定要注意轻声,幸免打扰病人。,睡前给病人提供牛奶等有助于睡眠的食物。,予涌泉穴吴茱萸粉贴敷,qd,以达改善夜间睡眠之功。,必要时遵医嘱给予镇静催眠的药物,并注意观,察疗效。,四、睡眠形态紊乱:与中枢神经系统损害有关,护理诊断、措施、评价P:I:O:预,护理诊断、措施、评价,P:,I:,O:,预期目标:出院时患者麻木有所减轻。,现患者麻木症状较入院时减轻。,保持心情愉快。,给予肢体按摩,减轻麻木症状。,积极治疗疾病,减轻症状。,五、舒适的改变,-,麻木:与中风及腰椎间盘突出有关,护理诊断、措施、评价P:I:O:,护理诊断、措施、评价,P:,I:,O:,预期目标:一周内,患者情绪稳定,积极配合治疗。,现患者情绪稳定。,向患者讲解疾病的相关知识。,做好心理护理,多与之交流,保持情绪稳定,幸免,不良刺激。,让已康复的患者给其现身说法,树立战胜疾病的,信心。,六、焦虑:与突然发病、缺乏自理能力及疾病相关知识,有关,护理诊断、措施、评价P:I:O:预期目标:一周,护理诊断、措施、评价,P:,I:,O:,七(,1,)、潜在并发症:脑疝,严密观察有无脑疝的先兆表现:剧烈的头痛、喷射状,呕吐、躁动不安、血压升高、脉搏减慢、呼吸不规则、,一侧瞳孔散大、意识障碍加重等表现。加强巡视病,房,发现先兆表现及时通知医生。,配合抢救:及时备好抢救药品及器材,保持呼吸道通畅。,遵医嘱使用各种药物,保证各项治疗准确及时,如遵医,嘱予快速静脉滴入甘露醇。,预期目标:患者无脑疝发生。,现患者病情稳定。,护理诊断、措施、评价P:I:O:严密观察有无脑,护理诊断、措施、评价,I:,P:,O:,复查头颅,CT,未见再出血,严密观察意识、生命体征、瞳孔、肢体肌力、头痛头晕,按医嘱给予脱水剂,吸氧,2-4,升,/,分,保持情绪稳定,幸免血压骤然升高,定时复查头颅,CT,七(,2,)、潜在并发症:再出血,严密观察意识、生命体征、瞳孔、肢体肌力、头痛头,晕、恶心呕吐等情况。按医嘱给予脱水剂。,吸氧,2-4,升,/,分。,保持情绪稳定,减少不良刺激,幸免血压骤然升高。,低盐低脂饮食。戒烟。,定时复查头颅,CT,。,预期目标:,复查头颅,CT,未见再出血。,现患者病情稳定。,护理诊断、措施、评价 I:P:O:复查头颅CT未,护理诊断、措施、评价,P:,I:,O:,预期目标:患者住院期间无坠床,/,跌倒发生。,入院后无坠床,/,跌倒发生。,坠床,/,跌倒评分,8,分,向患者及家属介绍患者有发生坠,床,/,跌倒的高度危险,使患者及家属引起重视。,床边加护栏,24,小时陪护。,做好病人一辈子活的协助,呼叫器及经常使用的物品放在,病人可及之处。,护士班班交班,引起重视。,七(,3,)、潜在并发症:外伤,护理诊断、措施、评价P:I:O:预期目标:患者,感谢您的聆听！,感谢您的聆听！,