肾病综合征抗凝治疗--课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,PPT课件,*,肾病综合征并发,VTE,的防治,1,PPT课件,主要内容,NS,血栓的高发性和危害性,NS,血栓的诊断,NS,血栓的治疗预防,2,PPT课件,精品资料,你怎么称呼老师？,如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你是否会认为老师的教学方法需要改进？,你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？,教师的教鞭,“不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我笨，没有学问无颜见爹娘”,“太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早”,静脉血栓栓塞症,（,VTE,）,深静脉血栓,（,DVT,）,肺栓塞,（,PE,）,动脉血栓,肾病综合征并发血栓,80%,的,PE,有,DVT,50%DVT,有无症状,PE,5,PPT课件,NS,血栓的发生率,荟萃,1975,1994,年,16,个研究，,NS,合并,肾静脉血栓（,RVT,）,为,21.4%,，肺栓塞为,14.0%,膜性肾病并发,RVT,：,30%,45%,Cuy Rostoker,et al.Nephron 1995,69:20-28,6,PPT课件,Singhal et al,Thrombosis Research(2006)118,397407,NS,并发肾静脉血栓的发生率,7,PPT课件,NS,并发血栓的国内研究,8,PPT课件,最新研究：膜性肾病,VTE,发生率,100,例,MN,伴,NS,，,CT,血管成像,36,例（,36%,）并发,VTE,；,D-,二聚体,+,：,94.4%,李世军等，,CNDT,2012;21:29,平均每例,2.2,处血栓,9,PPT课件,肺静脉栓塞合并静脉血栓,李世军等，,CNDT,2012;21:29,10,PPT课件,不同病因,NS,血栓的部位,张庆燕等，,CNDT,2010;19:413,；张炯，,CNDT,2010;19:401,11,PPT课件,并发,VTE,的常见肾脏病,原发性,膜性肾病（,MN,）,局性节段肾小球硬化（,FSGS,）,微小病变（,MCN,）,膜增殖性肾炎（,MPGN,）,IgA,肾病（,IgAN,）,继发性,抗磷酯抗体综合征,狼疮性肾炎,糖尿病肾脏,肾脏淀粉样变,溶血尿毒症综合征,坏死性血管炎,12,PPT课件,NS,并发血栓症状隐匿,33,例并发,RVT,者：仅,24.2%,有临床症状,肾区胀痛,14.7%,肉眼血尿,5.9%,AKI 1,例,17,例,PE,，,9,例有症状：,5,例（,29.4%,）胸闷、呼吸困难,4,例（,23.5%),胸痛、咯血,李世军等，,CNDT,2012;21:29,13,PPT课件,透析与肾脏病移植杂志,.2007.16(4):354-359,14,PPT课件,重大栓塞(肺循环50%以上,),呼吸衰竭,心力衰竭,死亡,大分支或广泛小分支栓塞,呼吸困难、胸痛、咯血,小分支无症状栓塞,右心室扩张,肺动脉高压,肺栓塞的临床表现,15,PPT课件,NS,血栓的诊断：提高警惕,NS,患者均需评估血栓风险和可能性,血栓高风险患者：,超过,8,周,NS,不缓解，尤其原发病为,MN,严重,NS,：,Alb16g/dl),、纤维蛋白原和血小板升高、高脂血症,NS,复发，尤其复发初期，并伴有超大量蛋白尿,血浆,AT III,低下（,0.5mg/L,）,17,PPT课件,NS,血栓的确诊：影像学检查,血管彩色多谱勒检查,CT,血管成像（,CTA/CTV,）,MR,血管成像,同位素（血管及肺通气灌注显像）,血管造影,18,PPT课件,肾静脉,CTV,：右肾静脉主干血栓,19,PPT课件,CTA,示肺动脉栓塞（箭头所示）,20,PPT课件,NS,并发血栓的抗凝治疗原则,抗凝是,VTE,最基本的治疗，严重病例才溶栓,疑诊,VTE,，即应给予抗凝,首选,LMWH,（如拟溶栓，应选普通肝素）,推荐,24h,内开始口服华法林,监测凝血指标，确保抗凝有效,足够疗程：至少,3-6m,，直至,NS,缓解,去除诱因及原发病的治疗,内科住院患者,VTE,预防的中国专家建议,American College of Chest Physician Evidence-based Clinical Practice Guideline(8,th,Ed),21,PPT课件,低分子肝素的治疗机制,LMWH,+NS,修补电荷屏障,抗栓抗凝治疗,抗炎抗增殖作用,利尿作用,22,PPT课件,低分子肝素抗凝治疗方案,依诺肝素（克赛），,150AxaIu/kg,，每日一次,或,100AxaIu/kg,每日两次 皮下注射,使用,4h,抗,Xa,因子,0.6-1.0 IU/ml,手术或肾活检,24h,后可使用,LMWH,推荐,24h,内开始口服华法令,23,PPT课件,肝素抗凝方案,肝素静脉注射：,80U/Kg,或,5000U IV,后续以,18U/Kg/h,或,1300U/h,速度持续静脉泵入,APTT,延长,1.5-2.5,倍,24,PPT课件,44,例治疗后血栓消失,2m,内血栓消失比例：,91%,25,PPT课件,华法林使用方案,指南推荐起始剂量,5mg,，但国内一般从,3mg,开始，视,INR,值调整剂量,治疗初始联合应用,LMWH,至少,5,天，在国际标准化比值,(INR),稳定并大于,2.0,后（连续,2,天），可停用,LMWH,CYP2C9,和,V KORC1,的,多态性,造成,华法林,剂量,个体差异,大,可,以基因型为依据实现华法林的个体化治疗,26,PPT课件,华法,林的局限性,治疗窗窄,很难保持在治疗剂量范围内,易受,药物,、,食物,干扰,起效慢,(5d),出血风险增加,需频繁监测,INR,患者使依从性差,华法林,血栓,华法林,出血,剂量,血栓,出血,治疗窗窄,Ansell,et al,.,Chest,2004;Hirsh,et al,.,Chest,2004,27,PPT课件,华法林治疗凝血功能监测,INR,未达标前应每天监测,INR,，连续,2,天,INR,稳定在,2,3,后，每周监测,2-3,次持续,1-2,周,如果结果稳定可再减少监测次数,INR,值持续稳定，监测次数可减少到,1,次,/4,周。如果需要调节剂量时，仍需重新密切监测,INR,28,PPT课件,VTE,溶栓指征和方法,PE,急性大面积,PE,（出现休克与低血压者）且无溶栓禁忌,外周静脉给药而非经导管给药,2h,给药法：,r-tPA 50mg,；链激酶,150,万,u,持续静脉滴注,2h,急性广泛近端,DVT,症状,14d,一般情况良好，预计生存期,1y,经导管局部或外周静脉给药,肾静脉血栓,急性双侧、伴,ARF,、伴腔静脉血栓,29,PPT课件,IMN,预防性抗凝,KIDIGO,指南,We suggest that patients with IMN and severe nephrotic syndrome be considered for prophylactic anticoagulant therapy.(2C),There have been no RCTs of prophylactic anticoagulation in IMN with nephrotic syndrome,Alb10g/d,、,BMI 35kg/m2,，,prior history of thromboembolism,、,prolonged immobilization,30,PPT课件,预防性抗凝指征,膜性肾病伴严重,NS,NS,8,周不缓解，血清白蛋白,20g/L,，胆固醇,12,mol/L,纤维蛋白原,600mg/dl,，血小板,30010,9,/L,抗凝血酶,III20mg/dl,抗磷脂抗体，或狼疮抗凝物质阳性者,有中心静脉导管者,有血栓栓塞病史,长期卧床,吴燕，胡伟新等，,CNDT,，,2010,31,PPT课件,预防性抗凝评分,32,PPT课件,预防性抗凝评分,33,PPT课件,预防性抗凝治疗方案,华法林：小剂量开始，,INR,在,2-2.5,依诺肝素（克赛）：,4000AxaIU/d,34,PPT课件,总 结,膜性肾病血栓栓塞并发率高,常规监测,D,二聚体，避免漏诊,合理选择抗凝药物,注重预防性抗凝治疗,35,PPT课件,