临床营养学肾脏疾病营养

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,慢性肾衰竭病人的营养支持,（,Nutritional Support of Chronic Renal Failure ),概 述,哪些营养素与肾脏病关系密切？,水,蛋白质,脂类,碳水化合物,钾,钠,磷,钙,能量,蛋白质,肾小球滤过率(,GFR),肾血流量,营养素与肾脏的关系,高蛋白饮食.,肾小球高灌注、高滤过和高压力,肾小球的硬化,高蛋白饮食促进肾组织内多种细胞生长,因子的表达，加速肾小球硬化,（转化生,长因子,和血小板来源生长因子的基因表达,）,肾 小 球 硬 化,肾 间 质 损 伤,间 质 纤 维 化,高蛋白饮食,脂类,高脂血症,肾小球硬化,(高胆固醇血症),肾小球脂质沉积,( 氧化型,LDL,),钠,99.5%的钠由肾小管重吸收,调节体内水分与渗透压,钾,摄入的钾,90%,经肾脏排出,肾脏是维持钾平衡的主要调节器官,水钠潴留,高钾血症,钙,摄入量的 1020 % 由肾脏排泄,肾小球滤过钙量 10,g /d，99 %,重吸收,磷,摄入量 的 70% 由肾脏排泄,肾小球滤过磷量 5,g /d，8590 %,重吸收,肾功能减退,PTH,1,25-(,OH),2,D,3,磷排泄,血钙,血磷,膳食纤维,不能被机体消化吸收的碳水化合物,降脂,改善餐后血糖和胰岛素水平,改善大肠功能,掌握总能量和蛋白质的摄入量,水分的控制,调节膳食中常量元素的含量,掌握食物的酸碱性,肾脏病营养治疗主要内容,慢性肾衰竭,（,Chronic Renal Failure,CRF ),各种原因导致肾功能进行性减退，以代谢产物潴留 ，水、电解质和酸碱平衡紊乱以及内分泌功能异常为特征的一组综合征。,终末期称为尿毒症（,uremia,),肾功能不全分期,分期,描述,GFR,( ml / min ),临床表现,1,肾损伤,GFR,正常或 ,90,无症状,2,肾损伤,GFR,正常或 轻度,60-89,轻度贫血、,夜尿增多等,3 GFR,中度,4 GFR,严重,15-29,30-59,明显消化道症,状、贫血,5,肾衰竭, 维持性血透,42%,vs 30%,Cianciaruso 1995,营养不良特征各异,最常表现于体脂储备和脏器蛋白的改变,蛋白质 - 能量营养不良,营养不良原因,摄入不足,尿毒症毒性,全身炎症反应（,SIRS）,代谢性酸中毒,内分泌因素（胰岛素抵抗、瘦素）,透析影响,消化道因素,CRF,饮食摄入,人体测量学：体重、,BMI、TSF、AMC,内脏蛋白：,Alb、,TRF、PA,生化指标：,Cr,、,BUN,、,K,+,、,P,3+,、,胆固醇,总淋巴细胞计数、补体、,CD,3,、CD,4,、CD,8,等,估计氮的摄入：,nPNA、PCR,综合评估,: SGA,慢性肾衰竭病人的营养状况评价指标,氮表现率蛋白相当量（,nPNA）,nPNA（g/24h）=7.62UNA(g/24h)+19.0(g/24h),UNA（g/24h）= UUN（g/24h）+DUN（g/24h）,+BUNBW60%(,透析病人),UUN(g) =,尿尿素氮浓度(,g/L)24,小时内透析液量(,L),DUN(,透析液,g)=,透析液尿素氮浓度(,g/L)24,小时内透析液量(,L),BUN (,血尿素氮变化,g24h)=( BUNfBUNi),间隔天数,蛋白质分解代谢率 (,PCR),:,PCR(g/d) = 9.35 GU + 11,其中：,GU（mg/min）=Curea（ml/min）BUN（mg/mi）Curea（ml/min）=Uurea(mg/ml) ,尿量(,ml)BUN(mg/ml),时间(,min),CRF,营养治疗的,目的,保持或维持机体良好的营养状态,减少尿毒症毒素积聚,减轻代谢紊乱,延缓肾功能恶化的进展,慢性肾衰病人的营养治疗 保守治疗时,（,透析前）,营养治疗要点,低蛋白饮食,低磷,低钾,保证能量充足,!,低蛋白饮食,减少蛋白质分解代谢物的生成和蓄积,减轻残余肾单位的高负荷工作,延缓肾小球硬化,低蛋白饮食是慢性肾脏病非透析,治疗的重要手段,LPD,改善蛋白质代谢机制,食欲改善,纠正代谢性酸中毒,减少引起恶病质的细胞因子的产生,其它,蛋白质,传统低蛋白饮食：0.55 0.6,g / kg d,（,最低摄入量，2 / 3 来自高生物效价蛋白）,极低蛋白饮食：,0.28,g / kg d + EAA,或,EAA / KA,混合,益处,：控制尿素和尿毒症毒性,有助于控制甲旁亢，改善营养不良,增强胰岛素活性和,Na,+,-K,+,泵活性,可能改善病人顺应性（食物多样性）,能量足够时可维持氮平衡和营养状况,蛋白质,G,FR 70ml / min,：,0.8 1.0,g / kg d,GFR = 25 70 ml/min,：,0.5,5 0.6 g / kg d,（2 / 3,来自高生物效价蛋白质）,GFR 25,ml / min,：,0.55 0.6 g / kg d or,0.28 g / kg d + EAA or KA+EAA,（保证能量摄入）,ESPEN 2000,慢性肾衰病人的营养治疗,能 量,理想体重者：,35,kcal / kg d,其中：碳水化合物：50 60 %,胆固醇： 300,mg / d,SFA ： 10 %,营养不良伴厌食者：需商品化产品, 蛋白质：酪蛋白来源, 热氮比：318 427,：,1,矿物质,钾：,1.0mmol/Kg.d,（,2-2.5g/d,）,钠：,80-100mmol/Kg.d(3-5g/d),钙: 1.5 2.0,g / d (,总摄入量),磷： 6001000,mg/d,铁: 极低蛋白饮食 +,EAA,或,KA,/,EAA,（长期素食者需补充）,微量元素: 不推荐常规补充,CRF,时:,Zn 、Se 、,高尿铜、铝中毒,慢性肾衰病人的营养治疗,维生素,水溶性：,Vit B,6,： 5 mg / d（,透析前）,10,mg / d（,透 析）,Vit B,12,和叶酸：无需补充,Vit C：30 50 mg / d,(,不宜,60,mg / d ),脂溶性：,VitA、E、K：,无需补充,VitD：,起始为 0.25,g qd,或,qod,逐渐增量,慢性肾衰病人的营养治疗,低蛋白饮食,+,EAA,疗法,满足机体对,EAA,的需要,利用尿素氮合成,NEAA,纠正,EAA / NEAA,比例失衡,防止营养不良,形式：口服 或 静脉,-,酮酸,本身不含氮，不会造成氮潴留，有延缓,病程发展的可能,与氨生成,EAA，,增加尿素氮的再利用,含钙盐，有助于纠正钙磷代谢紊乱,可与透析疗法相结合,对食物中,EAA,含量的选择要求放宽,低蛋白饮食,+,-,酮酸, 减轻氮质血症，改善代谢性酸中毒；, 补充机体所缺必需氨基酸，改善蛋白质代谢；, 减轻胰岛素抵抗，改善糖代谢；, 提高脂酶活性，改善脂代谢；, 降低高血磷，改善低血钙，减轻继发性甲状,旁腺功能亢进；, 减少蛋白尿排泄，延缓,CKD,进展。,合理的低蛋白饮食,治疗方案：,适量蛋白入量(0.6,g/kg/,d),足量热卡(30 - 35,kcal/,kg/,d）,各种必需营养素(如,维生素、,叶酸,和 铁,),发挥,低蛋白饮食疗效，避免营养不良,防止病人营养不良,食谱举例,（,蛋白质40克）,早餐：甜牛奶(牛奶250克，白糖10克)，煎,麦淀粉,土豆泥,饼(麦淀粉50克，土豆50克)。午餐：肉片菜花(瘦肉片50克，菜花100克，胡萝卜50克)，,炒菠菜(菠菜100克)，蒸饭(大米1 00克)。加餐：苹果200克。晚餐：焖麦淀粉面条(麦淀粉150克)，鸡蛋炒西红柿(鸡蛋,1个，西红柿100克，菠菜50克，木耳3克)，酸甜,莴笋丝(莴笋100克)，黄瓜片汤(黄瓜50克)。,全日烹调油25-30克，盐低于3克。热能1901.0千卡(7946千焦)，蛋白质46.5克，脂肪46.2，碳水化物324.8克 。,维持性血透病人的营养治疗,血透病人营养不良原因,：,厌食：,尿毒症毒性、心理及经济因素、食物不可口、胃肠功能紊乱等,基础疾病：,干扰蛋白质 / 能量代谢、高分解代谢,透析,：,促进净蛋白分解、蛋白合成 及滤器的经常反复使用加重,AA,和,Alb,丢失（每次,HD,丢失氨基酸,10-12g,蛋白质1- 3,g ）,血透病人营养不良原因,：,血 - 透析膜相互作用,（肌肉释放,AA）,透析膜的生物相容性,透析不充分：,与蛋白分解率 、蛋白质摄入、厌食、内源性分解代谢、营养状况相互影响，,与并发症发生率 相关,其他分解代谢因素：,透析液的组成、内毒素污染、失血、葡萄糖和其他营养素（水溶性,Vit,、,肉毒碱）的丢失,蛋白质,1.2 1.4,g / kg d （,按理想体重计）,高生物效价蛋白质,50%, 1.2,g / kg d,营养不良危险性,血透病人的营养,ESPEN 2000,能 量,随体育活动而,需求量与瘦体群改变相关,高代谢状况,（感染、手术）,需求量,35,kcal / kg d（,非蛋白）,血透病人的营养,ESPEN 2000,水、电解质,液体摄入量：,500 800,+,尿量 （,ml）,Na,+,: ,60 100 mEq /,d ( 3.56 g NaCl ),K,+,:,1mEq (0.026g) / kg, d,（22.5 g/d）,干扰因素,：,代谢性酸中毒、高代谢,应用血管紧张素转化酶抑制剂等,Ca,2+,:,1000 1500 mg / d,P,3+,: 17 mg / kg,理想体重（8001000,mg/d）,血透病人的营养,维生素,Vit C： 30, 60,mg / d,Vit B,6,：10, 20,mg / d,叶酸：,1,mg / d,25 mg / d,有利于改善高,Hcy,血症,(尚不知长期大剂量补充是否有毒性),Vit B,1,和,B,2,：,常规补充,Vit A,：,禁忌补充,血透病人的营养,ESPEN 2000,持续腹透病人的营养治疗,持续腹透病人营养不良原因,食欲受抑,蛋白质丢失,（5 15,g / d）,慢性或急性腹膜炎刺激蛋白分解,锻炼和活动明显减少（因腹透时间长）,持续腹透病人的营养治疗,蛋白质,1.2 1.5,g / kg,d（50%,来自高生物效价蛋白质,）,0.1 0.2,g / kg,d（,腹膜炎时,）,能量,35,kcal / kg,d,(,从透析液吸收葡萄糖时耗能占总能量的,25 30 % ),口服：脂肪占总能量的,30 40 %,复合碳水化合物占总能量的,25 40 %,限制简单糖,维生素,Vit B,6,： 10 mg / d,Vit C：100 mg / d,ESPEN,液体摄入量：,500 800,+,尿量 （,ml）,Na,+,1.8 2.5 g / d,K,+,22.5 g/d,Ca,2+,1000 1500 mg / d,P,3+,8001000,mg/d,水、电解质,Thank You,