对提高病历内涵质量的点滴体会

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,对提高病历内涵质量的点滴体会,如东县人民医院,肿瘤 诊 治 中心,徐 燃,病历质量的重要性,病历是医院管理、病历质量与业务水平的反映,病历是临床教学、科研与信息管理的基础资料,病历是医疗保险赔偿的主要依据,病历是医务人员医德考核、医疗服务质量及医院工作绩效的评价,病历是具有法律效应的医疗文件，所以是涉及医疗纠纷和诉讼的法律依据。,病历书写的基本要求,病历书写内容应客观、真实、准确、及时、完整、重点突出；,层次分明；,表述准确、语言简练、通顺；,书写工整、清楚，标点符号准确。,病历内涵有待提高的表现及原因,一、诊断不规范,病史与诊断不符，举例：,溃疡病,肠易激综合征,诊断不规范，举例：,慢性肠炎、发热待查,诊断内容不全，举例：,心脏病、溃疡性结肠炎、肝硬化,诊断排列不对，举例：,肝硬化的并发症,二、,诊断依据及鉴别诊断简单或不到位,两个不同的诊断，诊断依据写在一起，如,高血压病、胆囊结石、,依据不足，举例：,右上腹痛、AFP稍高，诊断为肝癌。或AFP不高，可排除肝癌,诊断明确，不需鉴别,只提几个鉴别的病名，无实质内容,对病例检查不细，遗漏一些体征,检查不细致，举例：,腹胀、腹痛，多项检查未见异常，但未检查出肿大的锁骨上淋巴结,黑色素瘤癌变转移,球麻痹,未认识与分析一些体征：举例：,黑眼眶综合征、肝性皮质盲,肝性皮质盲又称肝-脑-眼综合征、肝脑中枢盲,是指重症肝病时双侧外侧膝状体、内囊后肢、视辐射、视皮质受损而出现的双眼视力障碍,为肝性脑病少见的一种并发症。,对检查结果未结合临床分析,电解质紊乱，举例：,低钾、心电图的U波明显、高钙,B超检查结果，举例：,一位重症急性胰腺炎的B超检查,CT、磁共振结果，举例：,胰腺囊腺癌,肝血肿、肠镜下炎性肠病、结核、肿瘤？,对病情的变化缺乏分析,对病情变化的分析少：举例：,结核性腹膜炎结核治疗再发热,肝硬化腹水不消退的原因,肝硬化病人呼吸困难,对疾病的认识停留在表面层次上，举例：,上消化道反复出血、抗治疗,重症急性胰腺炎心脏骤停；,对疾病的后续治疗与注意事项缺乏记录与讨论，举例：,溃结的治疗、溃疡病的维持,上级医师查房要体现质量,一大段病情介绍，只提上级医师查了房,上级医师查房只表示是否同意目前诊治。,上级医师只说诊断或用药，完全无分析内容,上级医师未对病情及诊治提出指导性意见，举例：,消化道出血贫血不相称，原因？如何检查？补血药物？,肝硬化病人血小板减少？怎麽办？,科间会诊的质量要提高,会诊目的是否明确？举例：出血病人窦性心动过速,相关科室会诊应讨论诊治中存在的困难，不单纯是讨论是不是本科室的简单问题,要派有一定经验的医师参加，不要流于形式，必要时请示上级医师，举例：,重症急性胰腺炎腹腔残余感染期的引流问题,扩大会诊后要有基本统一的诊治意见总结,疾病诊疗中的再反思过程,缺乏有意义的阶段小结,对一些不典型表现未进行有价值的解释,对后续结果缺乏反思，未能进行分析总结,对出院的疑难病历，未很好进行整个病程的回顾，举例：,发热天、脾大、血细胞减少,对提高病历内涵的建议,一、加强提高病历内涵的认识,病历质量是医疗水平的整体体现,提高病历内涵的过程是业务精益求精的过程,是培养医学生与年轻医师的的重要手段,花费部分时间提高病历内涵是十分必要，对促进医疗、教学、科研有重要价值。,二、不断拓宽和扩展专业领域,要求尽量掌握更多的基础理论与临床知识,要求掌握更多的其他学科的专业知识,要求从多层面吸收知识：如教科书、专著、杂志、网上信息等,要求多层面的进行学术交流,要多看、多听、多说、多想、多实践、多总结!,谢谢,!,