多器官功能不全综合征MODS课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,多器官功能不全综合症,(,Multiple organ dysfunction syndrome,MODS),泸州医学院病理生理学教研室,1,讲授内容,概述,发病形式与分类,发病机制,系统器官衰竭与机能代谢变化,防治原则,2,一、概念,严重创伤、烧伤、休克、大手术、感染等,过程中,，,同时,或,相继,出现,2,个以上,器官或系统,损害,以至,衰竭,，称为多器官功能不全综合症（,MODS,）。,多在休克复苏后发生,病情由轻到重的全过程,发病前器官功能健全,治愈后功能可完全恢复,3,MODS,：,multiple organ dysfunction syndrome,多器官功能不全综合症,MOF,：,multiple organ failure,多器官衰竭,MOSF,:multiple organ system failure,多器官系统衰竭,4,MSOF,是当今医学研究重大课题，为什么？,553,例,MSOF,衰竭器官的数目与死亡率的关系,衰竭器官数目 急症外科 脾创伤 拟杆菌属脓毒症 腹内脓肿,2,个,60%41%67%63%,3,个,85%59%80%79%,4,个,100%100%100%100%,5,二、发病概况,特征：,急、快、重、高,死亡率：,30%,100%,，平均,70%,目前，,MODS,是临床急诊、危重病、外科、创伤等死亡的重要原因。,6,三、历史概况,1975 Baue,多发、进行性或序贯性系统或器官衰竭,年 代 作 者 命 名,1973 Tilney,等 序贯性系统衰竭,1976 Eiseman,等 多器官衰竭（,MOF,）,1976 Border,等 多系统器官衰竭,（,MSOF,）,1986 Schieppati,等 多器官系统不全综合征,1988 Demling,等 创伤后多系统器官衰竭,1991 ACCP/SCCM,多器官功能障碍综合征,（,MODS,）,1995,全国危重病学术会议 多器官功能失常综合征,7,讲授内容,概述,发病形式与分类,发病机制,系统器官衰竭与机能代谢变化,防治原则,8,一、病因,主要有,感染性因素,和,非感染性因素,。,1,、感染性因素,严重感染和败血症,。占,70%,腹腔感染：,30%,50%,，死亡率,80%,大肠杆菌、绿浓杆菌,肺部感染：老年人，原发灶,50%,在肺部,败血症：,非菌血症性临床败血症：,某些,MODS,病人找不到感染灶或血细菌培养阴性，有些,MODS,出现在感染病原菌消灭以后,9,2,、非感染性因素,严重创伤：多发伤、多部位伤、多器官伤等,有或无感染均可发生,，损伤、坏死组织炎症,全身炎症反应综合症,（,SIRS,）,大面积烧伤：,大手术：,50%,严重休克：出血性、低血容量性，,80%,出血坏死性胰腺炎,复合因素,10,发病形式与分类,1.,单相速发型（原发性）：,明确的损伤直接引起。,创伤、休克,MSOF,迅速,2.,双相迟发型（继发性）：,并非损伤直接引起，主要是机体异常反应的结果。,创伤、休克,缓解期,SIRS,CARS,MSOF,原发性,继发性,MODS,原发损伤 应激反应,SIRS,CARS,MOF,死亡,康复,二、分型,11,讲授内容,概述,发病形式与分类,发病机制,系统器官衰竭与机能代谢变化,防治原则,12,MODS,时器官损伤（衰竭）特点：,受损器官勿需直接损伤；,原始病因作用到远隔器官衰竭需要数,天或数周；,部分病人血中细菌培养阴性；,部分病人找不到原发感染灶；,抗感染治疗并未明显提高存活率。,13,感染,非感染,（内毒素等）,（组织损伤、坏死、缺血再灌注损伤等）,机体代偿性防御机制,炎症反应,全身性炎症反应综合症（,SIRS,）,代偿性抗炎反应综合症（,CARS,）,（失控）,（动员）,正常机体，促炎介质与抗炎介质处在平衡状态，任何原因导致该平衡失调，都可能引致失控性炎症反应发生。,14,一、全身炎症反应综合症,（,systemic inflammatory response syndrome,，,SIRS),因感染或非感染因素作用于机体而引起的一种机体,失控,的、自我,放大,的和自我,破坏,的全身性炎症反应临床综合症。,表现为：播散性,炎细胞活化,、,炎症介质泛滥,到血浆并在远隔部位引起,全身性炎症反应,。,15,感染、创伤、休克,内毒素、激活补体,中性、单核、巨噬,C,激活,炎症介质大量释放,器官组织细胞广泛损伤,16,SIRS,的主要病理生理变化：,高代谢状态、高动力循环、炎症介质释放,多器官系统功能不全,17,PMN,C,3a,C,5a,内毒素,内皮细胞,靶细胞,单核吞噬细胞,TNF,IL-1,氧自由基,溶酶体酶,PAF,LT,S,PG,S,PMN,及单核吞噬细胞激活并释放炎症介质示意图,18,参与,SIRS,的主要促炎介质及其作用,19,组织器官损伤：,炎细胞活化,炎症介质释放,级联放大,泛滥入血,炎症失控,第二次打击,休克、多器官功能障碍,20,二、代偿性抗炎反应综合症（,compensatory anti-inflammatory response syndrome,CARS),指感染或创伤时机体产生可引起,免疫功能降低,和,对感染易感性增加,的内源性抗炎反应,。,内源性抗炎介质,抗炎性内分泌激素,21,促炎介质,抗炎介质,SIRS,炎症失控,泛滥入血,抑制免疫,感染易感性,控制炎症,CARS,22,参与,CARS,的主要抗炎介质及其作用,23,抗炎性内分泌激素：,糖皮质激素,：抑制免役功能；抑制,TNF,、,IL-1,等释放,儿茶酚胺,：抑制内毒素诱导的炎症介质释放,24,三、,SIRS,与,CARS,的平衡,混合性拮抗反应综合症（,mixed antagonisis response syndrome,MARS,）,当,SIRS,和,CARS,同时并存又相互加强，则产生对机体更严重的损伤，导致炎症和免疫的更严重障碍，称为,。,SIRS,、,CARS,和,MARS,均是引起,MODS,和,MSOF,的发病基础。,SIRS,CARS,混合性拮抗反应综合症（,MARS,）,25,四、肠屏障功能损伤及,肠道细菌移位,MODS,病人可无明显的感染病灶，但血培养可见肠道细菌；血培养阴性可能与内毒素有关,肠源性感染,肠道细菌透过肠粘膜屏障入血，经血液循环（门或体循环）抵达远隔器官的过程,细菌移位,（,bacterial translocation),26,细菌移位的条件：,（,1,）菌群失调，,G,-,过度生长,（,2,）机体防御和免疫机制受损,（,3,）肠粘膜屏障结构或功能损伤,休克等多种病因,肠壁缺血缺氧、（复苏）再灌注损伤,肠粘膜,屏障结构,、,功能,受损,细菌、内毒素入血,全身感染,和,内毒素血症,多器官功能损害,27,五、细胞代谢障碍,器官功能不全和衰竭根本是细胞,氧代谢障碍,1,、高代谢状态,全身耗氧量增高（静息）,高代谢状态,创伤、感染、大手术等经休克复苏后，循环相对稳定，但伤后,2,3,天出现高代谢，持续,2,3,周。,标志：,全身氧耗量,和,能量消耗增加,表现为：,高分解代谢,和,高循环动力,蛋白分解增加，负氮平衡，糖、脂、氨基酸利用增加，,O2,消耗增加，,CO2,产生增加；,心输出量增加，外周阻力下降。,28,创伤后高代谢状态机制：,（,1,）应激激素增多：分解代谢，细胞氧耗,（,2,）创面热量丧失：加强产热,（,3,）细胞因子的作用,TNF,IL-1,、,IL-6,、,IL-8,PAF,、,INF,细胞因子,的网络效应,组织器官结构,与功能损害,发热,高代谢,29,2,、能量代谢障碍,缺血缺氧,再灌损伤,内毒素等,线粒体结构,和功能受损,生物氧化,障碍,NAD,+,NADH,三羧酸循,环受阻,ATP,产生,30,3,、组织氧债增大,氧债,：机体,所需的氧耗量,与,实测氧耗量,之差。,氧债越大，组织缺氧越重；,器官衰竭程度与氧债有关；,MOF,病人存活与否与氧债有关。,31,氧代谢障碍：,当氧供的代偿不能继续维持氧耗量正常，氧摄取能力也不能增加时，氧耗量随氧供而下降，氧债增大，血乳酸增加。,心输出量,局部组织灌流,组织摄氧能力,血氧含量,线粒体氧利用能力,氧供应,氧利用,氧耗量,机体,需氧量,氧债,32,讲授内容,概述,发病形式与分类,发病机制,系统器官衰竭与机能代谢变化,防治原则,33,一、肺的功能代谢变化,特征：,出现,最早,，多在创伤和感染后,24,72,小时出现；,发生率高,，,MOF,病人,83%,100%,发生呼衰,轻者,急性肺损伤；重者,ARDS,病理改变：,肺充血、肺淤血、肺出血、肺水肿、肺不张、肺泡透明膜形成,“,休克肺,”,白细胞：淤积、阻塞、粘附、释放,内皮细胞：肿胀、脱落、,毛细血管：基底膜暴露、血管通透性、血栓,型上皮细胞：排列紊乱、分泌,病理生理（机制）,有害物质阻留（过滤器）,炎症介质释放肺组织损伤,后果：紫绀、低氧血症,呼吸衰竭,34,二、肝的功能代谢变化,特征：表现为,黄疸,和,肝功能不全,黄疸：创伤后,5,天出现，一周后达高峰；,肝功能不全：血转氨酶（,95%,），血白蛋白，凝血酶原时间延长,病理生理,肝血流,，肝细胞、枯否细胞代谢障碍,枯否细胞吞噬组织和红细胞碎片，,单核,-,吞噬细胞系统功能封闭,，感染易感性,枯否细胞被激活，产生,TNF,、,IL-1,等,炎症介质,后果,感染性休克伴严重肝损伤死亡率,100%,35,特征：,发病率,40%,55%,，仅次于肺和肝。,表现为,急性肾功能衰竭,：少尿、无尿，,蛋白尿、血尿，,氮质血症，水、电解质、酸碱平衡紊乱,病理改变,急性肾小管坏死,肾小管周围毛细血管内皮细胞肿胀、肾小管细胞管型,病理生理,肾小球滤过率（初期）急性肾小管坏死,后果：,与,MODS,的转归有关，伴急性肾功能衰竭者,预后差,。,三、肾的功能代谢变化,36,发生率,10%,23%,表现为心功能不全，血压（,60mmHg,），心指数（,2L/min,m,2,）,感染性休克时有高排低阻型,发生机制与,TNF,有关,四、心血管的功能代谢变化,37,表现：胃肠,粘膜损害,、,应激性溃疡,、,胃肠出血,病理生理机制：,粘膜缺血缺氧,、,缺血,/,再灌注损伤,后果：,肠屏障功能障碍肠道细菌移位全身感染（菌血症、内毒素血症、败血症）,缺血的肠为,MOSF,的发源地,五、胃肠道的功能代谢变化,38,MODS,和,MOSF,的判断标准,1,、肺衰竭,进行性呼吸困难、紫绀；,PaO22mg/dl,，,ALT,、,AST,、,LDH,、,AKP,在正常上限,2,倍以上,有或无肝性脑病,3,、肾衰竭,尿量减少（也可不少）,血肌酐,2mg/dl,，尿素氮,50mg/dl,，严重时需要人工肾维持生命,39,4,、心功能衰竭,突然发生的低血压,心指数,600ml/24h,，内窥镜检查）,6,、凝血系统,血小板,50,10,9,/L,纤维蛋白原,2,倍以上,),7,、免疫防御系统衰竭,菌血症或败血症,8,、中枢神经系统衰竭,反应迟钝、意识混乱、定向力障碍、进行性昏迷,40,防治的病理生理学基础,重在,预防,去除病因,的前提下,综合治疗,，保护器官功能,41,一、一般支持治疗,缩短禁食时间；热量平衡；正氮平衡，增加支链氨基酸,二、防治感染和创伤,清除感染灶、抗生素,三、防治休克和缺血,-,再灌注损伤,补充血容量,抗氧化剂、细胞保护剂、自由基清除剂、钙拮抗剂,四、阻断炎症介质的有害作用,应用炎症介质的拮抗剂或阻断剂,糖皮质激素,非类固醇抗炎药,抗氧化药物,己酮可可碱、鱼油,TNF,单抗、抗内毒素单抗、抗,PML-EC,粘附单抗,42,