MRSA的现状和挑战

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,MRSA的现状和挑战,宿迁市人民医院 呼吸科,施斌,1,革兰阳性菌中的主要问题：,金葡菌,MRSA,每年在临床分离菌中占前4或6位,革兰阳性菌中的第1或2位,MRSA的检出率近年来在60%或以上,MRSA是多重耐药菌，治疗困难,2,MRSA,是革兰阳性菌中的主要问题,Zyvox Annual Appraisal of Potency and Specrtum Study,(ZAAPS 20022005 40个医学中心):,14000株革兰阳性球菌,MRSA:34.2%,台湾 78.8%,瑞典3.3%,MRCNS：74.6%阿根廷87.0%瑞典40.0%,Ross JE.2007 J.of Antimic.Chemother p295,3,甲氧西林耐药金葡菌,(MRSA)简介,4,甲氧西林耐药的含义,指对所有,内酰胺类抗生素耐药,对多数氨基糖苷类、大环内酯类、氟喹诺酮 类及其它抗生素耐药,5,选择性压力造就了耐药株!,抗菌药使用过多-包含人和牲畜,天然耐药的本性：,绿脓杆菌耐磺胺、四环素、氯霉素,泵出机制及低吸收所致,自发性DNA突变和 耐药基因传递,后者最常见，造就了多重耐药性,金葡菌+mecA MRSA,6,摘自,CDC.Available at:http:/.,ICU患者MRSA感染占院内金葡菌感染的比例，1995-2004*,*资料来源:NNIS系统。,MRSA在全球日益播散,7,近年来我国MRSA临床分离率呈显著增高趋势,全国MRSA/MRCNS监测结果,1-3,上海地区MRSA/MRCNS监测结果,4,1.李家泰等。中华医学杂志，2001;81(1):8-16。2.李家泰等。中华医学杂志，2003;83(5):365-374。,3.李家泰等。中华检验医学杂志，2005;28(3):254-265。4.朱德妹等。中华传染病杂志，2004;22(3):154-159。,5.朱德妹等。中国感染与化疗杂志杂志，2006;6(6):371-376,MRSE,methicillin-resistant staphylococcus epidermidis,MRCNS,methicillin-resistant coagulase-negative staphylococci,98-99,00-01,02-03,临床分离率,(%),80年代前,临床分离率,(%),85-86年,2000年,2002年,90年代,(年),MRSA,MRCNS,2005年,医院获得性感染,社区获得性感染,8,MRSA流行病学特点正在发生变化：,医源获得性和社区获得性MRSA感染,MRSA流行病学特点正在发生变化,以往MRSA感染多限于为在医院内发生,最近几年，社区获得性MRSA感染在美国,1,、法国,2,、澳大利亚,3,和日本,4,越来越受到关注,社区获得性MRSA感染菌株与医院获得性MRSA感染菌株存在差异,1,缺乏典型的与MRSA定植或感染有关的高危因素,社区获得性MRSA感染菌株通常仅对-内酰胺类抗生素耐药,通过脉冲场凝胶电泳分类发现：社区获得性MRSA感染菌株的基因类型与典型的医院获得性MRSA感染菌株不同,1.Chambers HF.Emerg Infect Dis.2001;7:178-82.,2.Dufour PY et al.Clin Infect Dis.2002;35:819-24.,3.Maguire GP et al.Med J Aust.1996;164:721-23.,4.Yamaguchi T et al.J Infect Dis.2002;185:1511-16.,9,细菌,株数,%,凝(-)葡萄球菌(5)*,3551,32.1,金葡菌(6)*,3114,28.2,肠球菌属,2616,23.7,溶血性链球菌,599,5.4,肺炎链球菌,596,5.4,其他革兰阳性菌,580,5.2,细菌,株数,%,凝(-)葡萄球菌(2)*,4079,35.8,金葡菌(4)*,3497,30.7,肠球菌属,2884,25.3,溶血性链球菌,539,4.7,肺炎链球菌,335,2.9,其他革兰阳性菌,76,0.7,*表示在2006年检出细菌中的排序,CHINET(11056株 2006),上海 (11410株 2006),临床分离的革兰阳性菌,（全国细菌耐药监测网）,10,近年来革兰阳性菌的耐药性变迁主要表现为,金葡菌(尤其是MRSA)耐药株感染的发生率增多,凝固酶阴性葡萄球菌(CNS)感染增多,耐青霉素肺炎链球菌（PISP，PRSP）的出现和传播,万古霉素耐药肠球菌（VRE）,耐青霉素和耐头孢菌素类草绿色链球菌,11,抗生素压力,MRSA散发,高危人群,定植,主要经医护,人员的手传播,皮肤,骨,肺炎,血流感染,院内局部,流行病原菌,社区病原菌,MRSA的演变,12,MRSA在全球广泛流行,1,1,.Diekema DJ,et al.Clin Infect Dis.2001;32:S114-32.,全球MRSA菌血症的比例不断增高,2,意大利,:50%,希腊:34%,英国:27%,法国:21%,西班牙:19%,香港,:74%,日本:72%,新加坡:62%,台湾:61%,澳大利亚,:24%,南非,:42%,美国,:34%,阿根廷,:43%,智力:45%,巴西:34%,墨西哥:11%,我国？,13,协和医院 61.9%,北京医院 73.7%,华山医院 84.4%,瑞金医院 68.8%,儿童医院 13.8%,儿科医院 12.4%,浙大一附院,54%,广医一附院 63%,武汉同济医院 58.5%,重医一附院 63.2%,MRSA 在中国,中国CHINET（2006）,14,不同时期甲氧西林耐药葡萄球菌的检出率,检出率（%）,MRSA 在中国，上海,15,不同病房中的MRSA的检出率,（19952006 25374株金葡菌 MRSA检出率65.3%）,检出率（%）,MRSA 在中国，上海,16,血培养MRSA在病房中的检出率,（19952006 919株金葡菌 MRSA检出率53.1%）,检出率（%）,MRSA在中国.上海,17,HAP的病原菌,NNIS System.,Am J Infect Control,.1999;27:520-532.,7.2%kpn,11.2%ent,31.5%other,4.3%hin,4.3%eco,18.1%sau,17%pae,4.7%,1.7%en,肠杆菌属,大肠杆菌,肺炎克雷伯杆菌,流感嗜血杆菌,铜绿假单胞菌,金黄色葡萄球菌,肠球菌属,白色念珠菌,其它,18,NNIS 1992-1999年 ICU 主要感染部位5种最常见的致病菌,菌名,每感染部位菌株（）,血流感染,凝固酶阴性葡萄球菌,37.3,肠球菌属,13.5,金黄色葡萄球菌,12.6,白念珠菌,5,肠杆菌属,4.9,肺部感染,金黄色葡萄球菌,18.1,铜绿假单胞菌,17,肠杆菌属,11.2,肺炎克雷伯杆菌,7.2,流感嗜血杆菌,4.3,尿道感染,大肠埃希菌,17.5,白念珠菌,15.8,肠球菌属,13.8,铜绿假单胞菌,11,肺炎克雷伯杆菌,6.2,19,1.Boyce,JM.Clin Updates Infect Dis.2003;6:1-6,导致院内,MRSA,感染升高的危险因素,1,既往使用过抗生素，特别是：,氟喹诺酮类,/,氨基糖苷类,/,头孢菌素类,长期住院,ICU,患者,严重基础疾病,皮炎,如湿疹,烧伤病房患者,胰岛素依赖型,糖尿病,长期腹膜透析,/,血液透析,静脉注射毒品,20,临床治疗,MRSA,感染所面临的问题,21,MRSA,感染的控制,大范围控制,MRSA,感染的措施,1,2,筛选高危患者,提高菌株分离技术,将培养阳性的患者分类集中,消除定植问题,接触,MRSA,后的跟踪观察,规范微生物操作流程,大多数,MRSA,感染是通过医护人员的手传播的,3,4,强调洗手和手部消毒的重要性,Boyce JM.J Hosp Infect.2001;48(suppl A):S9-S14.,2.Arnold MS,et al.Infect Control Hosp,Epidemiol,.2002;23:69-76.,3.,Bolyard,EA,et al.Infect Control Hosp,Epidemiol,.1998;19:410-63.,4.,Pittet,D,et al.Lancet.2000;356:1307-12.,22,具有抗MRSA活性的药物包括:,部分药物的局限包括：,出现耐药，敏感性改变,抑菌作用，而不是杀菌作用,部分组织中的穿透性或活性较低(例如,肺部),副作用/毒性,治疗MRSA感染的选择,万古霉素,利奈唑胺,达托霉素,替加环素,TMP-SMX,Drew RH.,Pharmacotherapy.,2007;27:227-249.,TMP-SMX=,甲氧苄啶/磺胺甲恶唑,.,克林霉素,23,Vancomycin-Resistant Enterococci(VRE),24,25,万古霉素敏感性降低的影响,万古霉素 MICs变化,1,万古霉素 MIC(mg/mL),年份,金葡菌,(n),0.5,1,2000,945,79.9%,19.9%,2004,1418,28.8%,70.4%,a,a,P,.01 与 2000年相比.,金葡菌对万古霉素的敏感性逐步下降,1,2,万古霉素中度敏感金葡菌,(VISA),已经出现,对万古霉素的,MIC,在敏感范围内的,MRSA,菌血症可能治疗失败,2,1.Wang G,et al.,J Clin Microbiol,.2006;44:3883-3886.2.Sakoulas G,et al.,J Clin Microbiol.,2004;42:2398-2402.,万古霉素,MIC(,g/mL),n,临床有效率,0.5,9,55.6%,1.0-2.0,21,9.5%,CLSI MIC,折点,:,2 mg/mL,敏感;,4-8 mg/mL,中敏,;,16 mg/mL,耐药,CLSI=临床和实验室标准研究所.,26,金葡菌的“MIC移行”,血,呼吸道,伤口,洛杉矶20002004的数据,27,菌落形成单位,VSSA，hVISA，VISA分离菌株的亚群分析,只有万古霉素浓度超过8ug/ml时才能清除VISA,万古霉素敏感金葡菌（VSSA）在万古霉素浓度2ug/ml时可被清除,hVISA亚群能够在万古霉素浓度48ug/ml时存活,分离菌株的,VSSA，hVISA，VISA,亚群分析,28,最常见的与不恰当抗菌治疗相关的病原菌,Kollef MH,et al.,Chest.,1999;115:462-474.,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,MRSA,念珠菌属,肠杆菌属,肺炎克雷伯菌,嗜麦芽窄食单胞菌,肠球菌属,MSSA,VRE,不充分治疗的比例,(%),0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,铜绿假单胞菌,MRSA,MSSA,VRE,29,不恰当的初始经验性抗菌治疗的影响,研究显示，不恰当治疗是病死率高的重要独立危险因素,1-4,不恰当初始治疗使病死率上升,1.Ibrahim EH,et al.,Chest.,2000;118:146-155.2.Valles J,et al.,Chest.,2003;123:1615-1624.3.Khatib R,et al.,Eur J Clin Microbiol Infect Dis.,2006;25:181-185.4.Teixeira PJZ,et al.,J Hosp Infect.,2007;65:361-367.5.The American Thoracic Society and the Infectious Diseases Society of America.,Am J Respir Crit Care