老年人房颤治疗进展_袁洪

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,老年人房,颤治疗进展,中南大学湘雅三医院 袁洪,房颤防治指南内容的更新,新的循证医学证据,治疗的问题,D,(1,分,),diabetes,mellitus,糖尿病,S,(2,分,),prior stroke and TIA,既往卒中,/TIA,C,(1,分,),congestive heart failure,心衰,H,(1,分,),Hypertension,高血压,CHADS,A,(1,分,),age75yrs,年龄大于,75yrs,2006AHA,指南,一,、房颤防治指南内容的更新,CHADS,评分及抗栓药物选择,CHADS,评分,危险等级,卒中发生率,治疗推荐（依据危险分层）,低,.0%/y,ASA,（,75-150mg/d,）,低中,.5%/y,华法林,INR2-3,或,ASA,（,75-150mg/d,）,中,2.5%/y,华法林,INR2-3,高,5.0%/y,华法林,INR2-3,极高,7%/y,综合患者意愿、出血风险和抗凝检测条件决定。,2006,年,AHA,指南,老年房颤的卒中风险预防,危险因素,评分,充血性心衰,/,左室功能不全,1,高血压,1,年龄,75,岁,2,糖尿病,1,卒中,/TIA/,血栓栓塞,2,血管疾病,1,年龄,65,74,岁,1,性别（女性）,1,总分,9,2010 ESC,指南重要更新,血栓风险评分,更新,CHA,2,DS,2,-VASc评分,新增,原,CHADS,2,评分标准为,1,分,总分从,CHADS,2,中,6,分增加到,9,分,EHRA,房颤相关症状分级,EHRA I,级：无任何症状,EHRA II,级：症状轻微，日常活动不受影响,EHRA III,级：症状严重，日常活动受到影响,EHRA IV,级：致残性症状，不能从事日常活动,EHRA,：欧洲心律学会,AF,的药物治疗策略,2010ESC,房颤指南抗栓治疗原则,危险因素,CHADS2-VASc,积分,抗栓建议,1,个主要危险因素或,2,个非主要危险因素,2,OAC,1,个非主要危险因素,1,OAC,或者阿司匹林,75-325mg,；首选,OAC,无危险因素,0,阿司匹林,75-325mg/d,或不需抗栓治疗；,首选后者,OAC:,口服抗凝药,房颤指南建议的老年房颤患者抗栓策略,65-74,岁房颤患者抗栓治疗建议,临床情况,治疗策略,2006,年,ACC/AHA/ESC,2010,年中国,2010,年,ESC,不合并其它危险因素*,阿司匹林,81-325mg,争议,口服抗凝药或阿司匹林,合并,1,项危险因素,阿司匹林,81-325mg,或华法林,争议,口服抗凝药,合并,1,项以上危险因素,华法林,华法林,口服抗凝药,*危险因素在不同指南中定义不同,75,岁房颤患者抗栓治疗建议,临床情况,治疗策略,2006,年,ACC/AHA/ESC,2010,年中国,2010,年,ESC,不合并其它危险因素*,阿司匹林,81-325mg,或华法林,争议,口服抗凝药,合并,1,项危险因素,华法林,华法林,口服抗凝药,合并,1,项以上危险因素,华法林,华法林,口服抗凝药,*危险因素在不同指南中定义不同,试验,例数,年龄,随访,（年）,主要观察,终点,室律控制,（,%,）,节律控制,（,%,）,P,值,PIAF(2000),252,61,1,症状改善,60.8,55.1,0.317,RACE(2002),522,68,2.3,综合终点,17.2,22.6,0.11,AFFIRM(2002),4060,70,3.5,总死亡率,25.9,26.7,0.08,STAF(2003),200,66,1.6,综合终点,9,10,NS,HOT,CAFE(04),205,61,1.7,综合终点,1.0,3.9,0.71,AF-CHF(08),1376,66,3.1,心源性死亡率,25,27,0.59,J-RHYTHM(09),823,65,1.6,综合终点,22,15.3,0.012,二、新主要循证医学证据,室率、节律控制的主要循证医学证据,室率还是节律控制的争论持续了很长时间，,AFFIRM,、,RACE,、,STAF,等试验结果未证实节律控制优于室率控制,ESC2010,年房颤治疗指南提出根据房颤相关症状积分进行分级治疗策略选择的重要依据（,b,）,大多数老年房颤主要为室率控制，节律控制主要对于初发房颤、症状较重,N,Engl,J Med 2010;362:1363-73,室率控制,无症状或轻微症,EHRA1-2,级,宽松室率控制,症状明显,EHRA3-4,级,严格室率控制,静息,70,岁,1.3%,1994,2005,年,4,项临床随机研究,70,岁,2.7%,2007,年,Hglek,研究 平均,77,岁,7.2%,。,严重出血,致命性需住院输血,2,袋以上及致命部位（颅内、腹膜后、脊髓腔内等）的出血。,三、,老年房颤患者治疗的一些困惑,年龄,研究,AF,患者年龄 严重出血发生率,AFI 69,岁,1.3%,SPORTIF 72,岁,3.4%,SPAF,75,岁,4.2%,75,岁,1.7%,Hglek,80,岁,13.1%,80,岁,4.7%,CH,A,DS 2,计分的两面性,Gage.JAMA 2001:2864,Hylek.Circulation 2007:2689,不抗凝,-1,年卒中率（）,抗凝,-1,年大出血率（）,CHADS 2,计分,出血与因素分层关系,Hglek,研究,CHADS2,评分,严重出血的年发生率 停药年发生率,0,分,3.12%,15.59%,1,分,4.28%,17.12%,2,分,2.04%,12.92%,3,分,19.54%32.56%,4,分,23.42%35.12%,Circulation 2007;115:2689-2696,老年人房颤患者适合的,INR,范围,在各个临床试验中所用的,INR,各不相同,AFASK,：,2.84.2,SPAF,：,2.04.5,BAATF,：,1.52.7,CAFA,：,1.03.0,SPINAF,：,1.42.8,国际标准化比值（,INR,）,Hglek,研究,严重出血发生率与,INR,关系：,2.0,组,4.11%,2.03.0,组,3.78%,3.13.9,组,15.78%,4.0,组,99.26%,Circulation 2007;115:2689-2696,WARFARIN MAINTENANCE DOSE,N,127,28,4,18,3,5,mg warfarin/day,-Higashi et al.,JAMA,2002-,Effect of CYP2C9 Genotype,2007,年,FDA,批准了第一个遗传分子检测，,CYP2C9,和,VKORC1,基因多态性预测华法林的安全性,基因测定结合年龄、性别、体重决定初始华法林剂量,ACCP8th,不推荐使用药物基因测定指导华法林剂量,Anderson,Circulation.2007:2563,基因测试指导华法林剂量选择,抗凝药物的选择,ROCKET AF,试验显示利伐沙班对重症患者有较好疗效，肝病患者在应用该药时可能需要对剂量进行校正，,80%,的达比加群酯通过肾脏代谢，对伴有肾脏疾病可能存在隐患,价格因素,几个新药循证结果均为药物三期临床试验非劣效比较，断言其一定优于华法林还为时尚早,展 望,更多的中国老年房颤流行病学调查,更大样本的中国老年房颤抗凝研究,更有针对性的中国房颤指南,房颤的抗凝门诊,谢 谢,！,