ICU诊疗技术护理常规

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,ICU诊疗技术护理常规,人工气道护理,1预防人工气道导管的意外脱出,（1）妥善固定气管插管和气管切开导管，松紧适宜，每日检查并及时更换固定胶布和固定带。（2）保持病人的脸部清洁，以防汗水、分泌物或脸部动作降低胶布的附着度。（3）每日检查气管插管的深度，以防导管脱出或过深进入一侧肺内。（4）对于烦躁或意识不清的病人，适当应用约束带约束病人双手，以防病人自行拔管，同时应遵医嘱适当应用镇静剂。（5）通气机管道的固定应留出病人活动的范围，防止病人翻身时将通气机管道牵拉而脱出。,人工气道护理,2,人工气道的湿化 建立人工气道后，呼吸道加温、加湿功能丧失，纤毛运动功能减弱，造成分泌物排出不畅。因此，,做好气道湿化是所有人工气道护理的关键,。（1）保证充足的液体入量：呼吸道湿化必须以全身不失水为前提。（2）机械通气时将通气机的温湿化器打开，使吸入气温度保持在3236，并注意及时添加无菌蒸馏水。（3）为病人做雾化吸入：可根据病情需要加入地塞米松、沐舒坦、支气管扩张剂等药物，以利痰液排除和降低气道阻力。,人工气道护理,（4）持续或间断气管内滴药：滴入液可以是生理盐水（单纯气道湿化用）或5%碳酸氢钠（预防和控制肺部真菌感染用）。可间断滴入，或连接输液器持续缓慢注入。,（5）气道冲洗：应用2%碳酸氢钠或生理盐水，每次吸痰前抽取25ml注入气道，注入后给予吸痰和拍背，使冲洗液和粘痰混合震动后利于吸出,3预防和控制肺部感染,（1）与人工气道有关的各种操作前后要注意洗手，吸痰时严格无菌操作。,（2）及时彻底清除气道内分泌物，防止分泌物坠积、干结、脱落而阻塞气道。,（3）为防止气道分泌物潴留，促进分泌物的清除，可采取体位引流、胸部扣击、刺激咳嗽等物理,治疗方法。,（4）机械通气病人，温湿化器及呼吸管路按时更换、消毒。,人工气道护理,（5）,正确的吸痰方法：,吸痰前后注意听诊肺部呼吸音；,机械通气的病人吸痰前应吸入100%氧气1-2分钟，以提供一定的氧储备，不至于造成缺氧，吸痰后逐渐降低氧浓度至吸痰前水平；,吸痰前应将吸痰管尾端反折，待吸痰管完全放入插管远端后再建立负压旋转吸痰管吸痰，一次吸痰时间不要超过15秒；,吸痰过程中要密切观察生命体征变化，一旦出现心律失常或氧饱和度降至90%，应立即停止吸痰；,气道内吸痰后，应抽吸口、鼻腔内的分泌物，但抽吸过口、鼻腔内分泌物的吸痰管不可再次抽吸气道内的分泌物；,痰液粘稠不易吸出时，应注意加强人工气道的湿化（方法同上）。,人工气道护理,4护理人员应加强与病人的交流沟通,（1）除工作需要外，护士不要离开病人身边，以增加病人的安全感。,（2）护士离开病人时，应向病人解释，并将呼叫铃放置于病人手中。,（3）经常关心询问病人，及时了解病人的不适感。,（4）采取一些有效的交流方式和示意方法，如写字板、认字板、图示等，以了解病人的想法和要求。,5应尽量采用高容低压套囊，,避免过度充气，有条件者可测定囊内压，将囊内压控制在2.45kPa(18mmHg)以下为宜。进食时要充气，以防误吸返流。,人工气道护理,6拔除气管插管前后的护理,（1）拔管前应向病人解释，消除其心理负担，取得配合。,（2）为防止声门水肿，可遵医嘱静注地塞米松5mg。,（3）充分吸尽病人气道及口鼻腔的分泌物。,（4）提高吸入氧浓度，增加氧储备，并备好急救设备及插管用物，做好再插管的准备。,（5）将吸痰管插入气管插管中，一边抽吸一边放掉气囊内气体，并迅速拔出气管插管。,（6）给氧，嘱病人深呼吸、咳嗽、有痰要及时咳出，必要时行雾化吸入。,（7）观察病人氧饱和度及有无声嘶、喘鸣、呼吸困难等。,人工气道护理,7拔除气管切开导管前后的护理,（1）拔管前，先更换小号金属导管，其内套管12小时清洗、消毒1次。（2）2-3日后无不良反应则试行堵管。（3）1-2日后无不良反应则可拔除导管。拔管前先清洁局部皮肤，充分吸尽气道及口鼻腔分泌物；拔管后吸尽窦道内分泌物，以无菌纱布覆盖、蝶形胶布或创可贴牵拉固定。（4）嘱病人咳嗽时按压局部切口。（5）切口每日换药一次，直至愈合。,机械通气护理常规,1,将消毒备用的通气机管路、接头、湿化器等用物与通气机正确相连。,2,连接通气机气源及电源，将模拟肺和通气机管道正确连接，开机运转，以确认通气机工作性能及运转情况无异常。,3,婴幼儿或体重在15Kg以下的小儿病人，选择小儿通气机或具有小儿呼吸参数设定功能的通气机，并选择小儿呼吸管道。,4,病人意识清楚，应向病人解释使用通气机的目的，以取得病人的配合。,5,根据病人的病情、体重、性别设定通气机模式及参数（如VT、f、FiO2、IE等），开启必要的报警并调节报警参数的上下限，打开温湿化器。,机械通气护理常规,6,使用通气机后应严密观察病人的通气或换气功能是否得到改善，监测生命体征及氧饱和度变化，并注意听诊肺部呼吸音。,7,使用通气机或通气机参数有较大调整，都应在,30分钟后做血气分析,，以便了解病人的呼吸功能是否得到改善。,8,准确、及时填写护理记录单，如生命体征、病情变化、通气机参数调整情况等。,9,保持呼吸道通畅，注意温湿化器的湿化效果，及时为病人清除气道及口鼻腔的分泌物。,机械通气护理常规,12,通气机模式及参数的调整应经医生同意或在医生指导下进行，护士不可随意调整通气机参数。,（1）,间歇指令通气（IPPV）,适用于病人没有自主呼吸或有较微弱的自主呼吸的病人。,（2）,同步间歇指令通气（SIMV）,适用于自主呼吸有改善的病人。,（3）,持续气道正压通气（CPAP）,适用于自主呼吸较强，预备脱机的病人。,（4）,吸气压力支持通气（ASB或PSV）,适用于自主呼吸较强，但潮气量不够的病人。,（5）,双相气道正压通气（BiPAP）,通过选择合适的参数，可适用于任何时期病人的通气。,13,加强与病人的交流沟通。（内容同人工气道护理）,机械通气护理常规,10,通气机若出现报警，应立即正确判断报警原因、及时处理、解除报警、恢复通气机正常工作。（1）,“输入氧压力过低”报警,：通气机氧源未接好或中心供氧氧压过低，应调节氧压或检查氧气源是否接通无误。（2）,“气道压力过低”报警,：通气机环路断开或环路漏气，应检查环路有无脱漏。（3,）“气道压力过高”报警,：病人自主呼吸与通气机辅助对抗，病人有呛咳或气道梗阻，应及时吸痰，保持气道通畅或调节通气机模式参数，或者对病人适当镇静。（4）,“窒息”报警,：通气机在设定时间内未感受到病人自主呼吸，检查病人有无自主呼吸，检查通气机触发灵敏度的设置参数是否过高，并根据病情更改参数设置。,11,床旁常规备简易呼吸器，以备停电、通气机故障等紧急情况下使用。,中心静脉置管护理常规,1、,概述 中心静脉置管术是监测中心静脉压及建立有效输液给药途径的方法。穿刺置管途径目前多采用经皮穿刺的方法，放置导管到右心房或靠近右心房的上、下腔静脉，常选择锁骨下静脉、颈内静脉和股静脉穿刺。其中锁骨下静脉在ICU使用最多。,2、,护理（1）置管前的护理：1）心理护理：解释其置管的原因、方法、重要性，告知病人在置管时配合要点，消除病人的顾虑和恐惧。2）环境准备：置管前应避免扫地和闲杂人员走动，减少环境空气污染。如果在床边，应用屏风等将病人与外界隔开。3）皮肤护理：置管区域的皮肤用肥皂，清水擦洗干净，能下床的病人沐浴。必要时备皮、理发、洗发。4）用物准备：静脉穿刺包（包括持针钳、1号缝线、弯盘、敷料等）一次性治疗巾、中心静脉穿刺包、局麻药（利多卡因）、10ml生理盐水一支、无菌手套、碘酒酒精、无菌棉签、胶布、敷贴、可来福接头（三通或者肝素帽）、肝素生理盐水、需要输注的液体一瓶、输液器一副、一次性5或10ml注射器。,中心静脉置管护理常规,（2）置管时的护理：1）体位 去枕平卧，头转向对侧，在两肩胛之间脊柱正中垫一软枕，使上腔静脉充盈易于穿刺成功。2）置管时密切配合 协助病人摆好体位，暴露穿刺部位，消毒置管区域皮肤（上自下颌缘，下至乳头平面，外侧到颈后、肩峰和腋前线，内侧齐对侧锁骨中线）。协助术者抽吸局麻药和生理盐水，打开中心静脉穿刺包。穿刺时，护士应严密观察病人有无病情变化，必要时适当约束病人。准备液体及输液器，置管后接好输液器，穿刺部位再次消毒，待干后，敷贴固定。观察输液是否通畅，局部有无肿胀。整理床单位，协助病人取舒适体位，嘱病人翻身、活动时注意导管，防止扭曲、牵拉。清理用物，记录置管时间。必要时拍摄胸部X-ray片，或监测心内心电图，以确定导管位置及有无气胸等肺部并发症。,中心静脉置管护理常规,3、,导管的护理：1）观察局部皮肤，尤其是穿刺点有无发红、肿胀、脓性分泌物、破溃。有分泌物及时消毒穿刺点，更换敷贴。2）每3-7天更换一次敷贴，更换敷贴的最佳时间应视病人的情况而定，若敷贴卷边、破溃应随时更换，严格无菌操作原则。3）每班观察导管进入深度（12-15cm，小儿5-8cm）固定导管的缝线有无松动、脱落；经常检查导管是否通畅,有无回血。防止导管扭曲、打折。4）每6小时或12小时用肝素盐水5-10ml冲洗管道，肝素浓度10-100u/ml，儿童肝素1-10u/ml，浓度应视病人的凝血情况而定，肝素的浓度不应对病人的凝血产生影响，应为保持管道通畅的最低浓度。5）每天更换输液管道，更换时将导管上的管夹夹闭，严防空气进入，并消毒导管接头处，连接时注意拧紧防止松脱漏液。,中心静脉置管护理常规,6）在应用TPN、化疗药等高渗、高PH值、高刺激药物及输血前后都应及时冲管或者输完后更换输液器,以防堵塞。,7）严格无菌操作原则,防止感染。当病人出现寒战、高热，在排除其他部位感染的可能后，应考虑导管败血症的诊断，应及时拔除导管作血及导管尖端细菌培养。8）如果发生堵塞,早期可抽取少量肝素盐水冲洗管道然后尽量向外吸出血栓，不可硬性向内推入，否则会导致导管破裂，而且凝固的血栓推进血管内可导致其他并发症。9）管留置时间一般为7-14天,当导管堵塞或感染等因素应及时拔管,拔管时要先消毒局部皮肤，拆除缝线，轻轻拔管,拔除后穿刺口局部消毒，同时应按压4-5分钟，直到止住出血，防止空气沿导管入口隧道进入，产生气栓。,4、,中心静脉压监测时的注意事项：零点位置为腋中线第四肋间。CVP正常值为6-12cmH2O,6cmH2O表示血容量不足,12cmH2O提示可能有右心功能不全或输液过量。,中心静脉置管护理常规,1）在病人使用间歇正压辅助通气呼吸时,胸内压增高,可影响CVP值。2）病人咳嗽、咳痰、呕吐、用力、疼痛、躁动等均影响结果，需在安静10-15分钟后测量。3）测量CVP时必须平卧,双腿伸直,病人体位变动后应及时调整零点。4）操作时严格无菌操作，防止空气进入形成栓塞。5）测压程序：保持病人安静平卧。停止输液，检查导管是否通畅。测零点：检查换能器位置应置于病人腋中线第四肋间水平。调零：转动换能器三通，使换能器内液体与大气相通，并与病人端隔绝，摁下监护仪上“ZERO”按钮，直至屏幕上显示为“0”。测压：转动换能器上三通，使换能器内液体与病人端相通，同时与病人隔绝，屏幕上显示为有数值M的连续波形，M即为所测CVP，单位为mmHg。恢复输液。恢复病人体位。,漂浮导管护理常规,1、,概述 Swan-Ganz导管又称漂浮导管,用来监测肺动脉压力和用温度稀释法测定心排血量,是估计危重病人血管功能和血流动力学变化的主要监测手段。插管途径和方法：同中心静脉置管。,2、,肺动脉插管测压 1）基本原理；Swan-Ganz导管插入右心房后，将气囊充气（1.5mlCO2），导管在气囊的带动下随着血液流动方向漂流到肺动脉入口处，将气囊放气，即可测得肺动脉压（PAP），将气囊充气后测得的压力即为肺动脉楔压（PAWP），近似为肺毛细血管楔压（PCWP）。,2）注意事项：,每6小时或12小时用肝素盐水冲洗两个管腔，保持通畅，防止血栓形成堵塞管道。,测压时，压力连接管内应该充满肝素生理盐水，无气体。,换能器与腋中线第四肋间齐平，每次测压前均要再次调零。,漂浮导管护