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Graham,提出了,透析的概念,，他第一次提出晶体物质通过半透膜弥散并开创了渗透学说。被称为现代透析之父,1924,年德国的,Georg Haas,第一个将,透析技术用于人类,1928,年肝素发现，,Haas,第一个将,肝素,用于透析患者,1945,年，荷兰的,Willem Johan Kolff,在极为困难的二次世界大战时期，设计出,转鼓式,人工肾，被称为人工肾的先驱,5,血液净化的历史,1943-,急性肾衰,-,生存数天,1960-,慢性肾衰,-,生存数月,1966-,慢性肾衰,-,生存数年,我国,1972血液透析,6,血透装置与肾单位的类比,入路,回路,滤出液,置换液,入球小动脉,出球小动脉,肾小球,肾小管,原尿,滤过,重吸收,分泌,7,8,血液净化的原理,弥散：浓度梯度 清除小分子物质,对流：压力 清除中分子物质,超滤：压力 清除水份,吸附：膜功能 吸附与蛋白结合的毒素、炎症介质,9,10,血液净化的,临床应用,伴随机械和电子技术的发展，临床上出现了各种血液透析方法，技术已远远超过传统的血液透析，对疾病的治疗也从单纯肾脏替代治疗扩展到多种中毒、危重症患者和,MODS,的支持治疗。,11,血液透析,(HD,、,HDF,）,-,间歇性血液透析（,IHD) -,连续性血液净化（,CBP,） 血液灌流,(HP),血浆置换,(PE),免疫吸附,(IA),腹膜透析（,PD),血液净化方式,12,血液净化方法,血液透析,(HD,、,HDF),-,间歇性血液透析（,IHD) -,连续性血液净化（,CBP,） 血液灌流,(HP),血浆置换,(PE),免疫吸附,(IA),腹膜透析（,PD),13,血液透析分类,间断,透析（,HD,）,滤过（,HF,）,透析滤过（,HDF,）,持续,透析滤过（,CBP,）,14,血液透析的适应症,急性肾功能衰竭,慢性肾功能衰竭,急性,药物以及毒物中毒,（分子量小、不与组织蛋白结合）,水、电解质紊乱（,急性重症低钠血症,）,15,急性肾衰竭,由于各种病因引起肾小球滤过功能在数日至数周内急剧进行性下降，血肌酐值平均每日增加44,-88mol/L(,0.5-1.0mg/dl,),以上，引起水、电解质及酸碱平衡失调及急性尿毒症症状。,16,急性肾衰竭,一旦,ARF,诊断成立，尿量在短期内不能迅速增多，又无禁忌时即应开始,“,早期预防性的和充分性,”,的透析治疗，特别是高分解代谢型,ARF,，以降低病死率。,17,急性肾衰透析指征,无尿,48h,以上,SCr442umol/L,血钾,6.5mmol/L,有明显脑水肿、肺水肿症状,急性溶血,合并高分解代谢,18,急性肾衰透析后注意点,治疗原发病,补液营养问题,透析导管的护理,19,各种病因引起肾功能进行性恶化的结果，病人出现水、电解质以及酸碱平衡紊乱、尿毒症症状。,慢性肾功能衰竭,20,血尿素氮28.6,mmol/L,；或肌酐707.2,mol/L,；,内生肌酐清除率,10ml/min,高钾血症,代谢性酸中毒,尿毒症症状,水钠潴留（浮肿、高血压、左心衰竭等,并发贫血、心包炎、消化道出血等,慢性肾功能衰竭透析指征,21,水溶性药物或毒物中毒，如甲醇，水杨酸等，血液透析效果好。,药物及毒物的中毒,22,血液透析可清除的,药物,部分镇静、安眠、麻醉药；,醇类,止痛剂,某些抗生素,23,休克或低血压（收缩压低于80,mmHg,）；,严重心律失常、心功能不全；,极度衰竭、临终患者；,精神病及不合作者。,血液透析的相对禁忌症,24,血液净化方法,血液透析,(HD,、,HDF) -,间歇性血液透析（,IHD),-,连续性血液净化（,CBP,）,血液灌流,(HP),血浆置换,(PE),免疫吸附,(IA),腹膜透析（,PD),25,连续性血液净化,指所有连续、缓慢清除水分和溶质的血液净化方式的总称。最早称,CRRT,（肾脏疾病）现在称,CBP,（非肾脏疾病）；特点是治疗时间比间断血液净化时间长，可达12,-48,小时甚至更长时间。,26,连续性血液净化的演变,1960,年，,Scribner,等提出连续性血液净化治疗理念,1977,年，,Kramer,等在德国,率先,提出并实现,C,A,VH,1979,年，,Bischoff,采用了,CVVH,1998,年，,Geelen,采用了,CVVHDF,经过,50,余年发展，派生出一系列,CBP,治疗方式。,27,2000,年中国专家共识，将,CRRT,更名为连续性血液净化,CBP,（,Continuous Blood Purification,）。,CBP,的命名,28,29,30,CRRT,临床应用的优势,CRRT,不是一般意义上的血液透析,CRRT,不是用于,CRF,病人,CRRT,用于,ICU,及各科室需清除血中有害物质而血液动力学不稳定的患者,31,32,CBP,的特点,血流动力学稳定,溶质清除率高,清除炎性介质,利于营养支持,33,34,致病因素,激活机体免疫炎症反应,致炎因子,抗炎因子,内皮细胞损伤,免疫功能紊乱,微循环衰竭,免疫麻痹,MODS,MODS,的发病机制,35,连续性血液净化,临床应用,一、在复杂性,ARF,中的应用,二、,CBP,在非肾脏疾病中的应用, 全身炎症反应综合征（脓毒血症）, 急性呼吸窘迫综合征, 多器官功能障碍综合征,挤压综合征,急性坏死性胰腺炎,群蜂蜇伤,乳酸酸中毒、高钠血症, 肿瘤溶解综合征热射病,药物毒物中毒,36,37,38,蜂毒的构成,39,40,蜂蜇伤诊治,2015,年共收治,40,例蜂蛰伤,6,例合并多脏器损害（肾脏、心肌、横纹肌、肝脏、溶血等,),早期使用了血液灌流或连续性肾脏替代治疗,无死亡,41,CBP,并发症,42,血液净化方法,血液透析,(HD,、,HDF) -,间歇性血液透析（,IHD) -,连续性血液净化（,CBP,）,血液灌流,(HP),血浆置换,(PE),免疫吸附,(IA),腹膜透析（,PD),43,指将患者的血液引出体外，通过灌流器中吸附剂的吸附作用清除毒物、药物以及代谢废产物。主要用于药物以及毒物中毒、联合血液透析治疗尿毒症并发症、肝性脑病和感染性疾病的内毒素吸附等。,血液灌流（,HP,）,44,45,活性炭:吸附速度快、吸附容量高，但吸附选择性低、机械强度差。活性炭与血液接触会引起血液有形成份的破坏。,树脂:合成树脂是一类具有网状立体结构的高分子聚合物，常用的为吸附树脂。,血液灌流,原理,46,血液灌流设备,灌流器,单泵,47,血液灌流特点,较血液透析能更有效地清除脂溶性有毒物质。,适用于中、大分子毒物、或与血浆蛋白结合率高的物质，特别是对疏水亲脂基团有很高的吸附能力。,48,1、安眠药：巴比妥类、地西泮、水化氯醛等；,2、解热镇痛药：水杨酸类和对乙酰氨基酚等；,3、三环类抗抑郁剂：如丙咪嗪和阿米替林等；,4、洋地黄、某些抗癌药和异烟井等；,5、有机磷和有机氯；,6、生物毒素：蜂毒蛇毒毒蕈等；,7、尿毒症毒素和导致肝性脑病的代谢毒物。,活性炭和树脂吸附谱：,49,1、血浆药物浓度已达,致死,浓度,2、药物或毒物有继续,再吸收,的可能,3,、长时间昏迷伴有肺炎或有严重的慢性肺部疾患者,5、有肝脏、心脏、肾脏功能不全致排泄药物能力降,低者,血液灌流抢救中毒的指征,50,有指征就应尽早进行,一般药物或毒物中毒在小时内,不超过,24,小时,灌流只清除毒物本身，不能纠正毒物引起的病理生理改变,使用特异的解毒药。灌流在清除毒物的同时，也清除抢救用药，故要注意抢救用,药剂量,的调整。综合治疗至关重要,尤其是内环境紊乱,间隔一定时间、反复几次进行治疗,联合应用,(,序贯血液净化,）抢救重度中毒患者。,血液灌流治疗中毒注意点,51,常见的毒物药物,镇静安眠药（,HD.HP,）,有机磷（,HP,）,百草枯,（,HP.PE.,）,生物毒素（蜂毒蛇毒毒蕈）,（,HP.PE,）,52,百草枯,危害严重,!,百草枯与土壤接触很快分解，无残留毒性。但进入人体则可致人中毒乃至死亡，且,无特效解药,研究发现：人经口致死量为,20%,百草枯溶液,515ml,，总病死率,为,25%-75%,国外资料显示口服,20%,原液,30ml,以上者全部死亡,53,百草枯被吸收后会迅速分布到全身，在肺和肾脏的含量最高。被肺细胞摄取的百草枯在肺内产生大量活性氧自由基，造成细胞脂质过氧化，破坏细胞膜结构，引起肺内,出血，,肺,水肿,，透明膜变，肺,纤维化,，肾及心肌细胞,坏死,，肝损伤等多器官功能损害,早期中毒患者多死于,多脏器衰竭,，后期多死于,肺纤维化,相关知识,毒理机制,54,百草枯中毒急救措施,-,加速毒物排泄,大量输液、利尿：尿量,200ml/h,血液净化治疗,:,最好在,6,小时内血液灌流或血液灌流联合血液透析治疗,血灌治疗要,早期,、,反复,、,联合,、,长疗程,！,时间就是生命：,白金,1,小时！黄金,3,小时,55,百草枯中毒行灌流的注意事项,血液净化疗法本身不能直接逆转已经引起的病理生理改变，积极的内科治疗必不可少,重要脏器功能的预防和维护非常重要,血液净化可能对于药物有清除作用，应视情况调节剂量、给药途径及时机,密切监测血药浓度，注意反跳。百草枯中毒应早期、足量、反复、长疗程行血液净化治疗,56,误服百草枯,200ml,57,血液灌流不良反应,微栓塞,血小板减少,白细胞减少,一些生理物质被吸附如葡萄糖氨基酸等,58,血液净化方法,血液透析,(HD) -,间歇性血液透析（,IHD) -,连续性血液净化（,CBP,） 血液灌流,(HP),血浆置换,(PE),免疫吸附,(IA),腹膜透析（,PD),59,血浆置换,(PE),将患者的血液引出体外，使用血浆分离器（孔径大的滤过膜）把血浆从有形的血液成分中分离出来，弃去血浆或血浆中的有害成分，根据不同情况，用正常血浆或不同浓度蛋白溶液对分离的血浆进行置换和补充，再将血细胞回输,。,60,血浆置换,(PE),清除血中抗体、免疫复合物、蛋白、被蛋白结合的物质、炎性介质、各种毒素；,临床可用于多种非肾脏疾病的治疗。,61,首选的疾病或综合征（,I,类）,AIDP,急性炎性脱髓鞘性多发性神经病,62,作为辅助的疾病或综合征（,II,类）,重症肝炎,高胆红素血症,肝衰竭,水疱性皮肤病,天庖疮,63,64,血浆置换的适应症,1、肾脏疾病,抗-,GBM,抗体介导的疾病, 急进性肾小球肾炎,2、神经系统疾病,格林巴利综合症,重症肌无力,65,血浆置换的适应症,3、血液系统疾病,特发性血栓性血小板减少性紫癜,自身免疫性溶血性贫血,4、代谢性疾病,高胆固醇血症,高甘油三酯血症,66,血浆置换的适应症,5,、风湿系统疾病,系统性红斑狼疮,类风湿性关节炎,6,、,严重肝功能衰竭,7,、毒物药物中毒（,百草枯,？生物毒素）,67,血浆置换的不良反应,过敏,感染,出血倾向,丢失正常血浆成分（白蛋白球蛋白补体等）,影响药物浓度,缺点,费用 血浆,68,血液净化方法,血液透析,(HD,、,HDF) -,间歇性血液透析（,IHD) -,连续性血液净化（,CBP,） 血液灌流,(HP),血浆置换,(PE),免疫吸附,(IA),腹膜透析（,PD,),69,是指高度特异性的抗原、抗体或有特定物理化学亲和力的物质（,配基,）与吸附材料（,载体,）结合，制成吸附剂，当全血或血浆通过这种吸附剂时，即可选择性或特异性地清除体内相应的致病因子，净化血液。,免疫吸附(,IA),70,71,吸附剂的分类,生物亲和型,物理化学亲和型,72,免疫吸附的临床应用,体外清除低密度脂蛋白（,LDL,）,体外清除自身抗体,73,血液净化方法,血液透析,(HD,、,HDF) -,间歇性血液透析（,IHD) -,连续性血液净化（,CBP,） 血液灌流,(HP),血浆置换,(PE),免疫吸附,(IA),腹膜透析（,PD,),74,75,腹膜透析优点,优点,无需依赖机器,无需穿刺,可以在任何地方进行换液，便于旅行,治疗时间可灵活安排,独立性强，生活自主，回归社会,保护残肾功能及内分泌功能,学习简单,76,什么样的病人应该腹透？,一般情况下，,64,左右的病人既适合,HD,又适合,PD,PD,效果优于,HD,血管条件不好的病人，血管粥样硬化，心功能差及老年糖尿病患者,距透析中心较远者,关注生活方式的自由、饮食限制少，自立性强者,存在一定的残余肾功能,77,1986年开展腹膜透析,87年举办了四川省腹膜透析培训班,78,总结,HD,、,HDF,常用于普通急慢性肾衰,CBP,常用于危重病人,HP,常用于中毒病人和自身免疫性疾病,IA ,常用于自身免疫性疾病,PD ,常用于普通慢性肾衰,79,谢谢聆听！,80,
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