儿童抽动障碍课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,儿童抽动障碍,张燕敏,2016-12-06,临床特征,诊断,鉴别诊断,治疗,概述,一、概述,抽动障碍（,tic disorders,TD,）是起病于儿童期，以抽动为主要临床表现的,神经精神疾病。其发病是多种因素相互作用的综合结果，确切病因和发病机制不清，中枢神经递质失衡，纹状体多巴胺活动过度或突触后多巴胺受体超敏感为其发病机制的关键环节。,二、临床特征,1,、一般特征：起病年龄,2-21,岁，以,5-10,岁最多见。病情通常在,10-12,岁最严重；男性明显多于女性，男女之比为,3-5:1,。,抽动类型 简单抽动 复杂抽动,运动性抽动 眨眼、皱眉、张口 挤眉弄眼、摇头晃脑、下颌触胸、,搓手、,点头、耸肩,四肢甩动、修饰发髻、走路转圈等,举臂、抖腿、扭腰等,发声性抽动 吸鼻声、哼哼声、清嗓子、,尖叫声、,吸吮声、吹口哨等,重复语句、模仿言语、秽语等,抽动部位,抽动形式,抽动的频度和强度,多变性,影响因素,加重因素：紧张、焦虑等,减轻因素：注意力集中、放松等,约半数患儿共患有一种或多种心理行为障碍，包括,ADHD,、,强迫障碍,、,学习困难、睡眠障碍、情绪障碍、自伤行为、品性障碍、暴怒发作等。,Note:,性别差异,3,、共患病,三、诊断,诊断方法,：尚缺乏特异性诊断指标，目前主要采用临床描述性诊断方法，依据患儿抽动症状及相关伴随精神行为表现进行诊断。,（病史询问,+,精神检查,+,辅助检查）,临床分型,：,分类,按临床特征和病程分类,其他分类,TD,短暂性抽动障碍,慢性运动性或发声性抽动障碍,Tourette,综合征,(TS),迟发性抽动障碍,难治性抽动障碍,按生理性和病理性分类,按病因分类,Kurlan,分类,Weingarten,分类,Robertson,分类,短暂性抽动障碍,又称为暂时性抽动障碍、一过性抽动障碍、抽动症或习惯性痉挛；,表现为一种或多种运动性抽动和（或）发声性抽动；,最为多见，病情轻，病程在一年之内；,对患儿日常生活、学习和社会活动无明显影响；,多见于内向、胆小、敏感、不合群的儿童,慢性运动性或发声性抽动障碍,又称为慢性抽动障碍、持久运动性或发声性抽动障碍；,仅表现有运动性抽动或发声性抽动；,病程超过一年，病情较重；,Tourette,综合征,又称为多发性抽动症、,抽动秽语综合征,；,必须有一种或多种运动性抽动，兼有一种或多种发声性抽动，但两者不一定同时出现；,病程在一年以上，病情重，发病机制复杂,轻度：抽动症状轻，不影响患儿生活、学习及社交,1,中度：抽动症状重但对患儿生活、学习及社交影响较小,2,重度：抽动症状重且严重影响患儿生活、学习及社交,3,病情评估（症状,/,量表）,Note:TD,伴发共患病越多，病情越严重,YGTSS,（耶鲁综合抽动严重程度量表）,：,旨在通过一系列量纲 （如数字、频率、强度、复,杂性和干扰）评估抽动症状总的严重程度。,抽动症状评分：每项按照,0-5,分,6,级评分,抽动障碍所致的损害评分：按,10-50,分评分,抽动严重程度判断：,50,分属重度。,CGAS,（儿童综合评估量表）：,用于反映儿童或青少年在某一特定阶,段时的最低功能水平。每一点包含着,特定的行为描述，是有关,4-16,岁儿,童的生活状况和行为。,TSGS,（,Tourette,综合征综合量表）,:,是一个评估抽动障碍症状和社会功能的多维量表。,抽动方面：简单运动性抽动 复杂运动性抽动,简单发声性抽动 复杂发声性抽动,社会功能方面：行为问题 运动不宁,学校和学习问题,工作和职业问题,诊断标准,:,依据DSM一V中的诊断标准，简述如下：,短暂性,TD,单一或多种运动和,/,或发声抽动,自第一次发生起持续少于,1,年,于,18,岁之前发生,这种障碍不能归因于某种物质的生理效应或其他躯体疾病,从不符合慢性运动性或发声性,TD,或,TS,的诊断标准,慢性运动性或发声性,TD,单一或多种运动或发声抽动持续存在于疾病的病程中，但并非运动和发声两者都存在,抽动的频率可以有强有弱，但自第一次抽动发生起持续至少一年,于,18,岁之前发生,这种障碍不能归因于某种物质的生理效应或其他躯体疾病,从不符合,TS,的诊断标准,TS,在疾病的某段时间内存在多种运动和一个或多个发生抽动，但不一定同时出现,抽动的频率可以有强有弱，但自第一次抽动发生起持续至少一年,于,18,岁之前发生,这种障碍不能归因于某种物质的生理效应或其他躯体疾病,四、鉴别诊断,1.,风湿性舞蹈病,:,不会不自主发声或秽语，并常,伴风湿热的其他表现,实验室检查可见链球,菌感染，抗风湿及激素治疗有效。,2.,亨廷顿舞蹈病：发病年龄多在,25-40,岁，青少年发病少见，影像学检查可见异常，基因检测可明确诊断。,3.,癫痫：,TD,抽动应与,EP,患儿所表现出的部分,运动性发作和肌阵挛发作相鉴别。,脑电图表现,是否受意志控制,治疗：心理调适、抗,TD,药物治疗,TD,有效，部分抗,EP,药物也能控制,TD,的抽动症状，而,EP,只能用抗,EP,药物治疗,4.,肝豆状核变性（,HLD,）,:,有肝损害症状，实验,室检查可见肝功能损害。,5.,沙眼、咽炎等,四、治疗,（一）药物治疗,1.,多巴胺受体阻滞剂,：是,TD,治疗的经典药物，常用药物如下：硫必利、舒必利、阿立哌唑、,利培酮、,氟哌啶醇、奥氮平、匹莫齐特等。,2.,中枢性受体激动剂：,如可乐定,（,TD+ADHD,）,、胍法辛（,TD+ADHD,）等。,3.,选择性,5-,羟色胺再摄取抑制剂：,为新型抗抑郁药，如氟西汀、帕罗西汀、舍曲林等，有抗抽动作用，与利培酮合用可产生协同作用，还可用于,TD+OCD,治疗。,4.,其他药物：,氯硝西泮、丙戊酸钠、托吡酯等药物具有抗抽动障碍作用。,药名,作用机制,起始剂量,治疗剂量,常见副作用,备注,硫必利,D2,受体阻滞,50-100mg/d 1,50-500mg/d,嗜睡、胃肠道反应 一线药物，,有,TD,适应证,匹莫齐特,D2,受体阻滞,0.5-1mg/d 2-8mg/d,锥体外系反应、,ECG,改变 一线药物，,有,TD,适应证,舒必利,D2,受体阻滞,50-100mg/d 200-400mg/d,嗜睡、体重增加 一线药物,阿立哌唑,D2,受体部分激动,2.5mg/d 5-20mg/d,嗜睡、胃肠道反应 一线药物,可乐定,受体激动,0.025-0.05,mg/d 0.1-0.3mg/d,嗜睡、低血压、,ECG,改变 一线药物,(TD+ADHD),胍法辛 受体激动,0.25-0.5,mg/d 1-3mg/d,嗜睡、低血压、,ECG,改变 一线药物,(TD+ADHD),氟哌啶醇,D2,受体阻滞,0.25-0.5,mg/d 1-4mg/d,嗜睡、锥体外系反应 二线药物，同,服等量苯海索，,有,TD,适应证,利培酮,D2,受体阻滞,0.25,mg/d 1-3mg/d,体重增加 锥体外系反应 二线药物,奥氮平,D2,受体阻滞,2.5mg/d 2.5-15mg/d,体重增加、静坐不能 二线药物,托吡酯 增强,GABA,作用,0.5,mg/(kgd) 1-4mg/(kgd),体重下降、认知损害 二线药物,丙戊酸钠 增强,GABA,作用,5-10,mg/(kgd) 15-30mg/(kgd),体重增加、肝功异常 二线药物,常用抗,TD,的药物,药物治疗方案：,首选药物：可选用硫必利、哌迷清、舒必利、阿立哌唑、可乐定、胍法辛等。从最低剂量起始，逐渐缓慢加量(,1,2周增加一次剂量)至目标治疗剂量。,强化治疗：病情基本控制后，需继续治疗剂量至少I3个月，予以强化治疗。,维持治疗：强化治疗阶段后病情控制良好，仍需维持治疗612个月，维持剂量一般为治疗剂量的1223。强化治疗和维持治疗的目的在于巩固疗效和减少复发。,停药：经过维持治疗阶段后，若病情完全控制，可考虑逐渐减量，减量期至少,1-3,个月。若症状再发或加重，则恢复用药或加大剂量。,联合用药：当使用单一药物仅能使部分症状改善，或有共患病时，可考虑请神经科会诊，考虑联合用药；难治性TD亦需要联合用药。,（二）非药物治疗,1.,心理行为治疗：如放松训练、认知行为治疗,2.,神经调控治疗：如脑电生物反馈、深部脑刺激,（三）共患病治疗,TD+ADHD,：,可首选,受体激动剂如可乐定，同时具有抗抽动和改善注意力的作用。托莫西汀不诱发或加重抽动，也适用于此。,现在一般主张采用常规剂量多巴胺受体阻滞剂与小剂量中枢兴奋剂合用治疗。,参考文献,1.,刘智胜,.,儿童抽动障碍第,2,版,.,北京：人民卫生出版社，,2015.,2.,刘智胜，秦炯,.,儿童抽动障碍的诊断与治疗建议,.,中华儿科杂志，,2013,51,（,1,）：,72-75.,3.,美国精神医学学会,.,美国精神疾病诊断与统计手册第,5,版修订本（,DSM-V,）中文版,.,北京：北京大学出版社，,2016.,Thank,you,End,