早产儿l临床管理课件

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,早产儿临床管理,史林东,1,概述,定义：极早早产儿、超未成熟儿，,胎龄小于28周者,2.,超低体重极早早产儿是指胎龄2225周，出生体重400750g的早产儿,3,.,管理重点：GA32周，BW1500g,4.,主要挑战：GA,28,周，BW1,0,00,g,2,一、极早早产儿重点准备工作,1.,发现敌情：产科和新生儿科医师良好沟通，包括孕妇妊娠次数、胎龄、双胎？多胞胎？产前激素应用？外院产妇是否宫内转运？,2.,未雨绸缪：产房体温控制在,28,，辐射台、包被预热，,1,：,10000,肾上腺素预配，脐带保留；新生儿病房温箱、呼吸机准备；,3,3,.,粮草先行：保鲜膜、转运呼吸机、脉氧监测仪、小号镜片喉镜、气管导管、复苏球囊，新生儿科医护进驻产房,4.,特殊装备：葡萄糖、碳酸氢钠、肾上腺素、生理盐水、脐静脉管、穿刺针,5.,洪荒之力：温柔、迅速有效心肺复苏,6.,巩固战果：迅速转运，固尔苏、呼吸机应用、脐动静脉置管,.,采血时陷阱？,4,二、普通早产儿准备,（一）了解早产原因,1.早产常有先兆，胎膜早破者应用抗生素、GA3,4,W有先兆早产的孕妇，产前给予1个疗程类固醇激素，在第1个疗程激素使用后23周，GA33W，可以使用第2个疗程激素。,（二）出生时容易发生缺氧,根据情况采用空氧混合气进行积极复苏,5,复温处理,置于预热的暖箱中，温度设置高于皮肤温度1,每小时提高暖箱温度1,体重1200g，胎龄28W或体温低于32，复温速度不超过0.6/h,复温过程中，体表温度与肛门温度的差不应超过1,6,循序渐进,快速复温可能导致肺出血（表现？应对？）,快速复温可能导致血管扩张低血压,（表现？应对？）,安静、尽量少操作是最大的治疗,7,三、生后早期问题及处理,（一）保暖与保湿,1.适中温度一般在3235，腹部皮肤的温度在36.537.5。（个体化、时间差异、肢端温度）,（1）BW1.0kg，35；,（2）BW1.01.5kg，34；,（3）BW1.52.0kg，33,2,.暖箱相对湿度一般为70%100%。,（1）BW1.0kg，90%；（不显性失水）,（2）BW1.01.5kg，80%；,（3）BW1.52.0kg，70%,8,（二）早产儿感染,母亲围生期发热(38)或感染（母亲白细胞异常升高）：,绒毛羊膜炎、尿路感染、,GBS,、大肠埃希菌定植（药敏？）。,胎膜早破18小时；,持续的胎心增快、晚期胎心减慢,羊水恶臭、混浊,不明原因早产；,出生时窒息。,9,（三）呼吸问题,1.呼吸窘迫综合征(RDS),（1）肺表面活性物质少,（2）GA35周（其它高危因素？）,（3）尽早无创CPAP；GA26W，FiO20.30；GA26W，FiO20.40，立即使用PS。,预防性使用,PS,指征？重复使用？（细节：,PS,预热、导管位置确认）,10,2.呼吸暂停：,（1）呼吸中枢及呼吸器官未发育成熟,（2）尽早使用咖啡因或氨茶碱治疗,（,3,）分级 一级：自行恢复,二级：提高吸氧浓度,三级：刺激,四级：正压通气、辅助呼吸,（,4,）惊厥发作鉴别（痉挛性呼吸暂停）,11,（四）心血管问题,1.低血压：,（1）血管反射减弱,（2）第1天：MAP孕周；生后第3天，MAP30mmHg。,5.16,体重,(kg)+29.80,2.PDA,（1）动脉导管肌肉发育不全,（2）GA28W或BW1000g,GA28W或BW1000g+症状性,（,3,）布洛芬使用、禁忌症,12,肾上腺皮质功能：顽固性低血压，尤其对扩容及血管活性药物反应不良，血清皮质醇含量（18mg/dL），应用氢化可的松1mg/kg，如果有效，可每隔68小时重复1次，共23天，注意高血糖副作用,13,（五）脑室内出血,1.GA32W、BW1500g,2.生发层基质未成熟的毛细管网,3.头颅B超：生后第3天，第14天和30天.,侧脑室前角宽度,4mm,；侧脑室体部宽度,10,mm,，后角宽度,14,mm,，,第三脑室宽度,3mm,。脑室周围脑室内出血分度,4.预防：血压稳定、血气正常，体温正常，避免液体输入过多过快、血渗透压过高（血糖、补碱），保持安静、VitK1。,14,（六）早产儿黄疸,（1）日龄72小时：早产儿光疗值（mol/L）出生体重（g）的8%。,（2）日龄72小时：早产儿光疗值（mol/L）出生体重（g）的10%。,15,（七）液体平衡,1.第1天：6080ml/(kg.d）；每天增加1020ml/kg，第2周末达到150180 ml/(kg.d),2.液体入量出量（出量是入量的2/3）陷阱尿布称量？不平衡时如何处理？,3.一周内体重丢失一般不超过10%。,4.正常尿量约13ml/(kg.h),5.Na,+,维持135145mmol/L;,6.K,+,维持4.05.5mmol/L,16,（七）营养支持,1.尽早开奶，首选母乳（,CMV,？）。,2.早期开始静脉营养,（1）氨基酸：应用时间？,（2）脂肪乳：应用时间？,（3）维生素,（4）钠和钾：生理需要？额外丢失？输血？中心静脉时陷阱？,（5）钙和磷（中心静脉）,17,（八）喂养不耐受,1.大量胃潴留、呕吐、腹胀（24小时腹围增大2cm），以及呼吸暂停次数增加。,2.潴留物为半消化奶液或胃液且体格检查正常，继续喂养。,3.潴留物为草绿色或淡黄色液体，根据临床和辅查除外消化道畸形，考虑存在胆汁反流，可继续喂养。,4.若有腹胀、腹围增加、血便或喂养顺利的早产儿突然出现潴留，应提高警惕。若体格检查异常，应进行腹部X线检查，如X线正常，1224小时后可重新开始喂养，从半量开始；若X线异常，应禁食并进行有关感染和NEC的检查。,5.如发生血便，但患儿临床稳定无NEC表现，可考虑使用不含完整牛乳蛋白的配方，如深度水解配方或氨基酸配方。,18,（九）低血糖症与高血糖症,1.低血糖：血糖低于2.2mmol/L；血糖低于2.6mmol/L 不论有无症状，应给10%GS68 mg/(kgmin)静脉滴注，维持血糖2.8mmol/L，理想范围36mmol/L。,2.高血糖：血糖超过7 mmol/L(125 mg/dl),控制葡萄糖滴入速度，葡萄糖输注速度降至4mg/(kg.min)时，空腹血糖浓度14mmol/L、尿糖阳性或高血糖持续不见好转时可试用胰岛素。慎重,3.,血糖超过,10,mmol/L，尿糖？尿量？,19,三、稳定期的问题,（一）营养问题-EUGR,1.出生2周后，一旦达到半量喂养以上，补充维生素A4001000IU、D8001000IU；钙120140mg/(kg.d)和磷6090mg/(kg.d)。,2.HMF：母乳喂养量达到,5,0100ml/(kg.d)开始添加HMF，将HMF加入母乳需充分混匀，从1/4全量开始，隔日添加约8天加至全量，按标准配制的强化母乳可使其热卡密度至80 kcal/100mL。,20,三、稳定期的问题,（二）消化问题,1.NEC（第24周）：喂养不耐受、腹胀和肉眼血便或大便性状迅速改变。,2.胃食管反流,（1）常伴有吸入和呼吸暂停（吸入性肺炎？胸片提示？）,（2）食管下端24 h pH检查,（3）体位：喂奶速度要缓慢，头部和上身抬高30度，右侧卧位。,（4）药物：红霉素、西米替丁、多潘立酮,21,三、稳定期的问题,（二）感染问题,1.免疫系统发育未成熟，易发生晚期感染。,2.肺炎、败血症、化脓性脑膜炎、尿路感染等。,3.若临床稳定的早产儿突然出现喂养不耐受、频繁呼吸暂停、心率增快等。,4.怀疑感染时，应积极行血培养、尿培养、内毒素、G-试验、导管？动态随访血常规及CRP，尽早呼吸支持。,5.处理：积极抗感染治疗；此时应半量喂养甚至禁食，禁食时静脉糖速可从10mg/(kg.min)开始，根据监测微量血糖调整糖速。,22,三、稳定期的问题,（四）脑室旁白质软化（PVL）,1.早产、缺氧缺血、机械通气时低PaCO2（,25mmHg,）、低血压、产前感染等因素有关。,2.多发生在极低或超低出生体重儿。,3.头颅彩超：34周囊腔形成期是超声诊断PVL的最佳时间，但直径小于2mm的囊腔易被漏诊。,4.核磁共振弥散加权成像在诊断早期脑白质损伤更为敏感和快速。,23,四、后期问题,（,一）支气管肺发育不良,肺发育不成熟、急性肺损伤、损伤后异常修复。,任何氧依赖（,21%,）超过,28,天或需要呼吸支持的新生儿,2.治疗,（1）呼吸支持,（2）改善肺功能：限制液体,140ml/(kg.d),；利尿治疗；糖皮质激素。,（3）抗感染：,（4）营养支持：肺的正常发育，抗损伤以及修复能力均有赖以较高能量的营养支持，一般需要140160cal/(kg.d)。,（,5,）维生素,A,应用,24,四、后期问题,（二）早产儿贫血,1.2周后末梢血红蛋白100g/L,2.出生4周后，达到全量喂养时，元素铁23mg/(kg.d)，贫血时元素铁46mg/(kg.d)，至1岁。,3.早产儿输血建议：,（1）危重新生儿需要机械通气(FiO230%)：维持Hct35%。,（2）需要机械通气新生儿(FiO230%)或应用CPAP者：维持Hct30%。,（3）婴儿需要氧，但不需要其他呼吸支持者：维持Hct25%。,（4）无症状的早产儿伴有绝对网织红细胞计数0.11012/L（2%）：维持Hct20%。,25,四、后期问题,（三）胃肠外营养相关性胆汁淤积（PNAC）,1.PNAC是指持续接受PN超过14天的早产儿，临床出现黄疸、肝脾肿大和（或）大便颜色变浅等症状，肝功能显示天冬氨酸转氨酶、丙氨酸转氨酶、碱性磷酸酶、-谷氨酰转肽酶（-GT）升高，血清总胆红素(TBil)5mg/dl时，直接胆红素(DBil)1.0mg/dl；或TBil5mg/dl，DBil占TBil的比例20%。,2.尽可能早期开始肠内喂养，减少肠道外营养的量和时间，防治感染，口服或静脉使用保肝利胆药物,:,熊去氧胆酸,，,每次,10mg/kg,，,q12h,，,胆道梗阻患儿要禁用,。,26,四、后期问题,（四）代谢性骨病,1.骨质矿物质沉积不足。常见于VLBW。,2.血清钙磷水平下降发生于生后2周左右，血清ALP升高在4周左右，X线改变在生后420周。,3.补充维生素D和钙磷,4.,早期诊断标准：血磷,800U/L,27,四、后期问题,（五）内分泌问题,甲状腺功能：体重小于1500g的早产儿生后2周左右常规检查。,28,四、后期问题,（六）早产儿视网膜病,1.筛查对象：对出生体重2000g，或出生孕周32周的早产儿和低体重儿，进行眼底病变筛查，随诊至周边视网膜血管化；出生体重2kg的新生儿，但病情危重曾经接受机械通气、CPAP或吸氧时间长者。,2.筛查时间：首次检查应在生后第46周或矫正胎龄32周开始。,3.随访终止：一般随访至矫正胎龄4245周，以视网膜完全血管化或病变静止,29,四、后期问题,（七）听力问题与听力筛查,1.障碍原因：早产儿易发生许多并发症，如缺氧、黄疸、酸中毒、低碳酸血症、感染等，需机械通气、长时间在N ICU监护治疗，这些因素可促使发生听力障碍。,2.筛查时间：对早产儿应常规应用耳声发射进行听力筛查，生后3 d、30 d各查1次，如筛查未通过，需做脑干诱发电位检查，做到早期发现早期治疗。,30,五、生长评估,1.体重：早产儿生后第1周由于体内水分丢失，体重下降不超过10%，以后体重会逐渐恢复。一般于生后第2周体重开始增长，每天增长1020g/(kg.d)小于1500g的婴儿增长速度为1520g/(kg.d)。,2.身长：早产儿平均每周增长0.81.0cm。,3.头围：每周增长0.5,0.8,cm，但每周增长1.25cm是不正常的，可能合并有脑积水或脑室内出血。,31,六、出院指标,1.体重2000g并以每日15g/kg的速度稳定增长。,2.完全经口足量喂养。,3.在室温中体温正常和各项生命体征维持稳定。,4.,没有急性并发症。,32,七、出院后及远期问题,1.随访时间：早产