神经阻滞用药规范

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,神经阻滞用药规范,严相默,延边大学医学院附属医院，中华医学会疼痛学会第七临床中心，延吉，133000,一、神经阻滞用药理论,1、局麻药基本结构,有三部分组成：,芳香族环（,aromatic group),三级胺基团（,amino group）,脂肪族中间链,酯类,ester:,普、丁,酰胺类,amide：,利、布、罗,临床用局麻药为盐酸盐，是四级胺形，易溶于脂质、水安定性高，在水中高解成三级碱、离子化四级胺的阳离子，呈平衡。,RN+,HCl,RNH,+,+,Cl,-,碱 阳离子,两者转换程度取决于,p,H,p,H,越低,RNH,越多，,p,H,高，碱高,p,H,=,pKa,+log,碱/阳离子,2、局麻药作用机制 除局麻药外还有阻断,N,传导物质:乙醇、酚、硫酸氨，局麻药为可逆性、不损伤,N。,机制在于神经轴索的去极化，发挥作用的场所轴索膜的内侧。麻药须通过,N,鞘和膜。局麻药在组织内被碱中和，产生弱碱，是脂溶性，易透细胞膜。碱透,C,膜后，在轴索内与,H,+,结合，再变成阳离子，膜内阻断,Na,通道（附图）。,3、局麻药吸收、分解及排泄,其吸收速度与给药方法、用量、浓度、蛋白结合能有关,血管丰富的面部、粘膜、硬外腔、,炎症部注射，血中浓气管粘膜,iv，,血中浓度急骤上升。,NB,对血中浓度影响顺序（强弱）：肋间,NB、,骶管,B、,腰硬外,B、,臂丛,B、,坐骨,NB、,股,NB。,合用透明质酸酶，血中浓度，肾上腺索吸收缓慢。,吸收后，根据心博出量分配比送至脑、肺、肝，除可卡因外大部均在体内分解、经肾排泄。50%（可卡因）其他局麻药则少量（百分之几）。,酯类药，被血浆胆碱酯酶水解，酰胺类在肝代谢,。,二、常用局麻药,普鲁卡因,procaine（,简称：普）：毒性系数1，强度1，1000,mg，,主用于浸麻，最高量0.25%500,ml，0.5%200ml；,小儿20,mg/kg。,蛛下5%3,ml。,利多卡因,Xylocaine,（,简称：利）：强度2,X，,毒性1.4,X，500mg，,组织渗透力强，出现迅速。表麻410%，浸麻0.25%1%，,NB12%，,硬12%，蛛25%。,丁卡因,tetracaine,（,简称：丁）：强度毒性10,X，,水解比普慢,硬0.20.3%，6075,mg,与利合用：0.10.2%丁和11.5%利合液，起效快，时效长，蛛10,mg，,最大剂量100,mg（2.5mg/kg）。,布比卡因,bupivacaine,（,简称：布）：长56,h，200mg,为度,硬0.250.5%，也可用于浸麻、传导阻滞。,三、神经破坏药（,neurolytics,）,局麻药对,N,起可逆性作用、不留障碍，但破坏药选择性地长时间阻断,N,传导，并望不发生合并症，常用两类。,乙醇,ethyl alcohol：99.5%,灭菌精制无水乙醇常用，比重0.78（15时），轻比重液，有脱水作用，末梢,Nf,引起,Waller,变性（离心性）和逆行（向心性），此后产生,N,再生，可获半年一年半止痛作用。,乙醇在神经节致,NC,的完全破坏、无再生。阻滞后1周变性最显著。浓度越高破坏作用越强。但有不同看法，95%以上浓度对运、感、植,Nf,均遭破坏，50%浓度只对细的植,Nf,起阻滞作用，持续时间也较短。最低也不应低于70%以下。,副作用乙醇性神经炎，1020%，感,Nf,不全破坏。周围组织变性、坏死。,酚（,phenol）,因蛋白质的变性、凝固、沉淀作用致,NC,和,Nf,破坏。用甘油或蒸馏水溶解后使用。通常用510%酚甘油，比重1.25，6%酚水应用机会最多,较乙醇少发生神经炎。,作为破坏药，持续时间短效果不稳定。,四、神经阻滞用药范例,触痛点局注（,trigger point injection）,触痛点:指在轻刺激下也引发肌紧张，挛缩的疼痛部位，实际上也包括着最怀疑有疼痛的部位-压痛点。,0.5%泼尼松62.5,mg+1%,利2,ml+,生盐2,ml,每点向不同方向注射23,ml。,2、三叉神经阻滞,半月神经节阻滞 1.5%利和0.1%丁合液0.31,ml,或2%卡波卡因0.31,ml，,待510后,让病人示意不痛，注入同量的99.5%乙醇。,眶上,NB（,支）：1.5%利和0.1%丁合液0.30.5,ml，,或2%卡波卡因0.2,ml，510,后注入5%酚甘油0.3,ml,或99.5%乙醇。,眶下,NB（,支）：1.5%利、0.1%丁合液0.52,ml,510min,后注入99.5%乙醇0.5,ml。,(4)上颌,NB：0.5%,普局麻，穿刺成功后注入1.5%利、0.1%丁合液0.52,ml；,或2%卡波卡因0.5,ml，510min,后注入99.5%乙醇0.5,ml。,(5)下颌,NB：,注入1.5%利、0.1%丁合液0.12,ml,或2%卡0.5,ml，510,后注入99.5%乙醇0.5,ml。,颏,NB：,皮丘同，穿刺后注入1.5%利、0.1%丁合液 0.5,ml，510,后注入同量的99.5%乙醇。,星状神经节阻滞（,SGB）：,局麻同，注入1%利7,ml，,不加任何其他药物。,喉上,NB：,皮丘同，注入1%利1,ml，10min,后咽喉恶性肿瘤痛注入99.5%乙醇0.5,ml。,枕,NB：,局麻穿刺入注入枕大1.5%利、0.1%丁合液2,ml，,枕小,N,注入同液2,ml。,颈部硬外：用0.5%普局麻后穿刺，注入2%利2,ml+,泼尼松62.5,mg(2ml)+,维,B,1,50mg+,维生素,B,12,500g+,生理盐水3,ml，,共10,ml,合液，使变成0.4%10,ml。,颈丛阻滞（1）深丛：用0.5%普在,C,2,、C,3,、C,4,皮丘，分别深丛穿刺后，每处注入23,ml,局麻药。2%普36,ml+1%,丁4,ml，,共40,ml,其中抽取后每处注射23,ml；2%,利5,ml+1%,丁1,ml+,生盐4,ml，,共10,ml，,其中抽取后每点只注入23,ml.(2),浅丛：0.5%利5,ml,一侧或0.5%普5,ml/,一侧。,膈,NB：,用0.5%普做皮丘后进针，注入1%利、0.1%丁合液1015,ml。,全脊麻疗法：用0.5%普做皮丘，,C,2,T,2,穿刺至蛛下注入1.21.5%利1520,ml，,行气管插管。,臂丛阻滞：（1）锁骨上法注入1.8%利、0.1%丁合液20,ml；（2）,肌间沟法注入1.5%利、0.1%丁合液1520,ml；（3）,腋路法注入1%利30,ml、,或1.8%利、0.1%丁合液20,ml。,肩胛上,NB：,皮丘同，注入1%利10,ml。,肋间,NB：T,2,T,12,据病情选23处，皮丘同，每处注入1.5%利、0.1%丁合液3,ml，,总量20,ml,以内，待510,min,后注入99.5%乙醇每处12,ml。,胸膜间阻滞：注入0.5%布20,ml,或1.5%利20,ml，,连续经导管注入，滴速为510,ml/h。,腹腔,N,丛阻滞：皮丘同，先注入造影剂23,ml，,确认后，注入1%利10,ml，,待30,min,后注入75%乙醇16,ml/,一侧。,蛛下酚甘油阻滞：胸部椎间隙选3个穿刺点，作局麻，穿刺成功后每间隙注入5%或10%酚甘油0.3,ml,3,个间隙总量绝不超过1.0,ml，,保持穿刺体位1,h。,腰大肌肌沟阻滞：皮丘同，先注入空气20,ml,扩张间隙，注入1.5%利多卡因、0.1%丁卡因合液20,ml，,保持原位10,min,后改为仰卧位。,椎间隙加十字型阻滞：皮丘同，选三个椎间隙穿刺，每间隙按层注入2,ml,合液（合液：1%利2,ml+,泼尼松2,ml+,生理盐水2,ml，,共6,ml），,选准一点作十字型阻滞，注入0.5%利1015,ml。,腰部硬膜外阻滞 单次法：做皮丘后穿刺，第一天注入合剂15,ml，,配方为2%利8,ml+,泼2,ml（62.5mg）+,维,B,1,50mg+,维,B,12,500g+,生理盐水6,ml，,共20,ml），,每隔一周，4次为一疗程，酌情其余天隔天或每天注入单纯1%利10,ml，,共6天/次。连续法：穿刺前同，插入导管皮下坠道固定，第一天注入合剂（配方同上），其余每天12次注入单纯1%利10,ml，,共6次，第4或第6天再注入合剂，共4次。,骶管阻滞：做皮丘，短7,G,针穿刺、注入2%利8,ml+,泼尼松2,ml+,维,B,1,50mg+,维,B,12,5001000g+,生理盐水6,ml，,共20,ml,一次缓慢注完。每周一次，4次为一疗程。根据需要配合其他的神经阻滞。,21.椎旁腰神经阻滞：每处注入1%利510,ml。,22.,神经根阻滞：皮丘同，进针到位后注入造影 剂2,ml，,注入2%利10,ml+,地塞米松5,mg,合液11,ml。,23.,椎旁腰交感神经节阻滞：皮丘同，一般选三处，每处注入1%利35,ml。,24.,坐骨神经阻滞：皮丘同，穿刺后注入1%利10,ml。,25.,股神经阻滞：皮丘同，穿刺后注入1%利10,ml。,26.股外侧皮神经阻滞：皮丘同，穿刺后注入1%利10,ml，,沿腹股沟韧带皮下浸润0.5%利多卡因510,ml.,27.,膝棱形阻滞：皮丘同，选23个触痛点注入合液2,ml/,每处，合液为1%利2,ml+,泼2,ml+,生理盐水2,ml，,共6,ml。,在膝部中心为主在其四周作棱形皮下浸润，0.5%利1215,ml。,28.,腘窝部胫腓神经阻滞：皮丘同，腘窝胫神经穿刺后注入1%利5,ml，,腓神经穿处注入1%利2,ml。,29.指和趾神经阻滞：皮丘同，每处注入1.5%利、0.1%丁合液23,ml，,必要时指和趾端局注合液0.20.3,ml（,即1%利2,ml+,泼2,ml+,生理盐水2,ml，,共6,ml,中选取）。,30.经椎间盘腹下上神经丛阻滞：皮丘同，先注入造影剂1,ml+2%,利4,ml，,共5,ml,液，注入99.5%乙醇或510%酚甘油58,ml，,拔针前再注入1%利2,ml。,31.关节腔穿刺注射,（1）,髋关节,：皮丘同，在,X-ray,监视下穿刺，先注入造影剂12,ml，,继而注入1%利10,ml+,泼62.5,mg(2ml),合液，共12,ml。,（2）,膝关节,：皮丘同，穿刺后注入合液2,ml（,配方：1%利2,ml+,泼2,ml+,生理盐水2,ml，,共6,ml,中抽取）。,（3）,肩峰下,：皮丘同，穿入肩峰下注入混合液2,ml（,配方同上）。,（4）,椎间关节阻滞：,颈椎，皮丘同，,C,23,以下椎旁侧入法选23处，每处注入1%利多卡因1,ml，,酌情再注合液1,ml。,胸椎及腰椎，每处注入1%利、泼合液1,ml，,单纯1%利2,ml。,32.脑下垂体阻滞：全麻下行穿刺，先注入造影剂1,ml，,然后注入99.5%乙醇1.82,ml,或510%酚甘油1.82,ml，,拔针后塞入甘油纱条。,33.小儿神经阻滞,（1）,小儿骶管硬膜外阻滞,：0.51%利1,ml/kg，,术后镇痛用0.125%布1,ml/kg。,手术时用0.25%布1,ml/kg，,吗啡为0.03,mg/kg,或0.1,mg/kg,用于手术后镇痛。,（2）,小儿蛛膜下阻滞,：手术时用1%丁1,ml+10%,葡萄糖1,ml+3%,麻黄素1,ml，,以丁0.50.6,mg/kg,为计用药。0.5%普810,mg/kg，0.250.5%,利5,mg/kg。,（3）,小儿椎管内阿片类药镇痛,：硬膜外0.05,mg/kg,吗啡，用5,ml,生理盐水稀释后注入，镇痛可维持824,h，,芬太尼12,g/kg，,可持续24,h。,（4）,小儿腋神经阻滞,：1%利5,ml/,一侧，可添加1：20万肾上腺素。,（5）,髂腹股沟、髂腹下神经阻滞,：0.250.5%布1.25,ml/kg。,（6）,小儿股神经阻滞：0.25%布510,ml，,最大1,ml/kg,（7）,小儿阴茎神经阻滞：新生儿1%利0.8,ml