《血气分析操作》PPT课件

Click to add sub-title,Click to add text 1,text 2,text 3,37,24,Click to add sub-title,Click to add text 1,text 2,text 3,*,38,Click to add sub-title,Click to add text 1,text 2,text 3,*,动脉血气分析操作,丹麦雷度 刘虹霞,最薄弱的环节 - 分析前阶段,分析前阶段是一个主要的导致误差的阶段，且经常被忽视。,由于气体的不稳定性和新陈代谢，血气参数特别容易受分析前阶段误差的影响。,分析前误差 可能会影响测量的结果 影响病人的诊断和治疗,正确处理样本的重要性,“,Collection of a blood specimen, as well as its handling and transport, are key factors in the accuracy of clinical laboratory analysis and ultimately in delivering quality patient care.”,血样的采集、处理和运送，是临床实验室分析是否准确，以及最终是是否正确处理患者的关键因素。,NCCLS: National Committee for Clinical Laboratory Standards,美国临床实验室标准委员会,NCCLS Document H11-A; Percutaneous Collection of Arterial Blood for Laboratory Analysis; Approved Standard,一个不准确的结果，比没有结果更糟糕！,完整填写化验单,选择采样器,病人呼吸状况,动脉留置管准备,分析前阶段,准备,采样,储存运输,上机,上机前准备,输入必要信息,部位选择,如何采样,储存条件,注意事项,准备-完整填写化验单 -,注明体温,患者体温对测定值的影响,仪器的,“,温度校正,”,功能，可将测量值校正到患者的实际温度（测量室的稳定为,37,度）,PaO,2,PaCO,2,pH,体温高于,37,时，体温每,1,7.2%,4.4%,0.015,体温低于,37,时，体温每,1,7.2%,不明显,不明显,吸氧对,PaO,2,有直接的影响,采血前，如患者情况允许，应停止吸氧,30,分钟,或者采血时记录给氧浓度,当改变吸氧浓度时，要经过,15,分钟以上的稳定时间再采血,机械通气病人，取血前,30,分钟呼吸机设置应保持不变,摘自杨小丽,.,血气分析有关问题探讨,.,心血管康复医学杂志，,1999,，,8,（,1,）,:57-59.,注明吸氧浓度,准备-完整填写化验单 -,含脂肪乳剂的血标本,会严重干扰血气电解质测定，还会影响仪器的性能,尽量在输注乳剂之前取血，或在输注完脂肪乳剂,12h,后（血浆中已不存在乳糜）才能送检,血气申请单上必须注明病人使用脂肪乳剂及输注结束时间,碱性药物,大剂量青霉素钠盐,氨苄青霉素,准备-完整填写化验单 -,注明使用的特殊药物,采血应尽量在病人用药前进行,准备采样器的选择肝素的稀释作用,如使用液体肝素作为抗凝剂，样本会发生稀释,这可能对测量值产生重大影响,准备采样器的选择肝素的稀释作用,液体肝素,0.05 mL,血细胞,0.45 mL,血浆,0.55 mL,1.0 mL,1.05 mL,全血,稀释,5 %,例如：,p,CO,2,同时出现在血浆和血细胞中，稀释程度和整个样本相同,准备采样器的选择肝素的稀释作用,液体肝素,0.05 mL,血细胞,0.45 mL,血浆,0.55 mL,0.60 mL,血浆,稀释,10%,血浆电解质只存在于血浆中，将被稀释,10%,离子选择性电极只测量血浆内电解质,电解质,10 %,准备,采样器的选择,肝素的稀释作用,这些例子是最好的情况,如果样本量更小，或遗留于注射器内的液体肝素更多，稀释作用就会更大,稀释作用还取决于血细胞压积值,p,CO,2,5 %,准备采样器的选择肝素的稀释作用,1)Brner U, Mller H, Hge R, Hempelmann G. The influence of anticoagulant onacid-base status and blood-gasanalysis. Acta Anaesthiol Scand 1984; 28: 277-79.,2)Hutchison AS, Ralston SH, Dryburgh FJ, Small M, Fogelmann I. Too much heparin: possible source of error in,blood gas analysis. Br Med J 1983; 287: 1131-32.,参数,稀释程度,p,O,2,-,p,CO,2,同整个样本,pH,-,血浆电解质,同血浆,c,tHb,同整个样本,c,Glu,同整个样本,氧合参数,（分数或,%,）,-,准备采样器的选择肝素的稀释作用,理论上，如果,每次操作者遗留相同数量的液体肝素,且抽取相同体积的样本,稀释误差会固定且被校正,准备采样器的选择肝素的稀释作用,实际上，,稀释程度各不相同,操作者每次遗留肝素的数量不完全相同,操作者每次抽取的样本体积不完全相同,因此，稀释误差不固定，不可能被校正,在这种情况下，同一患者的前后样本的比较可能误导临床,准备,采样器的选择,肝素的电解质结合作用,导致测量结果偏低,对,Ca,2+,影响较大,一般肝素是阴性的，会结合血中所有阳离子，如,Ca,2+, K,+,和,Na,+,离子选择性电极,.,无法检测与肝素结合的电解质,Toffaletti J, Ernst P, Hunt P, Abrams B. Dry electrolyte-balanced heparinized syringes evaluated for determining ionized calcium and other electrolytes in whole blood; Clin Chem 1991; 37,10: 1730-33.,准备,采样器的选择,肝素的钙结合,样本正确的,c,Ca,2+,应为,1.15mmol/L,如使用,50 I.U.,的未经离子平衡的固体肝素时，测得的浓度是,1.08 mmol/L,降低,0.07 mmol/L,，相当于,c,Ca,2+,参考范围,(1.15 - 1.29 mmol/L),的,50%,1.15,1.08,正常值参考范围,1.15,1.29,Example,准备采样器的选择-理想肝素,电解质平衡肝素,部分平衡：中和了部分负电荷，呈弱阴性,全平衡：中和所有负电荷，呈电中性,高浓度,电解质平衡,肝素,固体肝素,易溶合，可观察,准备,采样器的选择,-,血气针对比,PICO 70,A,B,C,类型,固体肝素锂,固体肝素锂,固体肝素锂,固体肝素锂,平衡化,专利的、唯一的电解质平衡化处理过的肝素：钾（,K,+,）、钠（,Na,+,),、钙 （,Ca,2+,）,只有钙 （,Ca,2+,）平衡的肝素,无电解质平衡化处理,无电解质平衡化处理,浓度,60IU/ML,30 IU/mL,7 IU/mL,或,100 IU/mL,7 IU/mL,或,100 IU/mL,混合,均匀的分布在采样器内的纤维片上，利于肝素和样本的混合、,喷洒在管壁上，不易混合,一个固体肝素球在管壁上；不易溶解，和样本混合困难,块状肝素放置在采血针的乳头管壁内侧，容易造成堵塞不易混合,针筒,无硅胶涂层,有硅胶涂层,有硅胶涂层,有硅胶涂层,密封帽,无死腔，完全封闭,不密封，不能隔绝空气，易污染,有死腔残留,密封,准备采样器的选择-雷度血气针 PICO,全电解质平衡肝素，排除电解质测量错误,固体高浓度肝素，充分抗凝同时无稀释误差,先进的气道设计，快速充盈并排除气泡干扰,斜面短滑，不易刺穿动脉,PICO,血气针 全方位为血气分析设计,要获悉病人呼吸的真实情况，病人最好处于稳定的通气状态,至少休息,5,分钟,通气设置保持,20-30,分钟不变,穿刺所致的疼痛和焦虑可能会影响呼吸的稳定，采血时应注意尽量减轻疼痛,准备,-,病人呼吸状态,准备,-,动脉留置管准备,动脉导管中使用的液体必须完全排除，以避免血样的稀释,推荐排出量相当于导管死腔体积,3-6,倍,连续采自同一病人,PaO,2,PaCO,2,pH,K,+,Na,+,Cl,-,Ca,2+,tHb,c,Glu,mmHg,mmol/L,样本,A,放掉推荐剂量溶液,116.7,50.5,7.271,3.8,130,101,1.00,6.2,9.6,样本,B,仅放掉,1ml,盐溶液，导管看上去红色,129.3,35.9,7.275,2.5,137,113,0.61,4.6,6.9,Example,采样-常用动脉穿刺部位,肱动脉,股动脉,桡动脉,桡动脉,-,首选,易固定，便于操作，病人易接受,尺动脉可以提供很好的侧枝循环,肱动脉：不易固定，滚滑，不易操作,股动脉,易固定，操作复杂,解剖位置较深，易感染,准备就绪后， 采血者用中指和食指，沿着动脉的走向，固定桡动脉，并感受其搏动,针头的三角斜面朝上，按动脉的流向，和动脉平行，以大约,30-45,度的角度刺入皮肤,动作轻缓，勿一下用力过猛，穿透动脉,采样部位的选择,患者平卧位，穿刺侧大腿稍外展外旋,同上法固定股动脉，感受其搏动,空针保持,90,角，垂直刺入动脉，皮肤进针部位应在脉搏搏动感最强处,缓慢进针直到看见鲜血进入针芯,桡动脉,股动脉,采样,-,采取动脉血标本后,轻缓退出针头,一手抽出针头的同时，另一只手要拿着纱布，准备加压止血,加压止血桡动脉至少在,5,分钟以上，避免皮下血肿的产生。,肱 、股动脉加压时间要延长,如果抗凝动能不好，则至少应在,10,分钟以上，并观察穿刺部位有无出血迹象,采样,-,动静脉血混合,即使只混合了少量的静脉血，也会使结果发生明显误差，尤其是,pO,2,和,sO,2,可能发生于，如，在定位到动脉之前穿到了静脉,静脉,动脉,p,O,2,= 40 mmHg,s,O,2,= 76 %,p,O,2,= 100 mmHg,s,O,2,= 98 %,p,O,2,= 100 mmHg,s,O,2,= 98 %,采样,-,气泡的影响,甚至很小气泡可能严重影响样本,p,O,2,一个相对注射器内血量,0.5 -1.0 %,的气泡可能造成显著误差,抽取样本后，气泡应尽早排除,在和肝素混匀之前,在样本冷藏之前,Biswas CK, Ramos JM, Agroyannis B, Kerr DNS. Blood gas analysis: effect of air bubbles in syringe and delay estimation. Br Med J 1982; 284: 923-27.,Mueller RG, Lang GE, Beam JM. Bubbles in samples for blood gas determinations - a potential source of error. Am J Clin Pathol 1976; 65: 242-49.,采样-气泡的影响,气泡的影响，取决于：,气泡相对样本体积的大小,样本原先氧状态,空气氧分压,150mmHg,储存情况,连续采自同一病人,PaO,2,mmHg,样本,A,-,没气泡,-,立即分析,71,样本,B,-,加,100 L,空气,- 0-4,度冷存,30,分钟，混合,3,分钟,88.3,Example,采样-采集动脉血标本后,充分混合血样,-,让血样与抗凝剂充分混合,垂直方向颠倒,8,次 手掌滚动,8,次,采样毛细血管采样,采样部位：,耳垂,指尖,胎儿头皮,大足趾,脚后跟,注：大足趾和脚后跟不应用年龄于大于,6,个月的病人,采样毛细血管采样,指导原则：,实际取样前暖和穿刺部位,5-10,分钟，温度约达,42C,使穿刺部位动脉化。否则，血样本仅代表取血局部组织状况，而不代表病人全身状况,穿刺时避免挤压穿刺区（防止血液和组织液混合以及溶血）,去掉第一滴血，采集第二滴血的中心部分，为防止空气进入毛细管，从血样中心取样,取样后立即与肝素混匀，避免血样凝固，混合毛细管血样时可用磁铁和混合丝进行样本混合,样本储存,由于气体的不稳定性和血液新陈代谢，储存时间应尽量减少,-,室温下少于,10,分钟,如需储存超过,10,分钟，应冷却,(0-4 C),来降低新陈代谢,-,在冰水中冷却样本，不要直接放在冰中,估计高,p,O,2,值的样本应立即分析,样本储存 新陈代谢继续,p,O,2,因为氧仍被消耗,p,CO,2,因为继续有,CO,2,生成,pH,起先由于,p,CO,2,的改变和糖酵解,c,Ca,2+,因为,pH,的改变会影响,Ca,2+,和蛋白质的结合,c,Glu,因为葡萄糖被代谢掉,c,Lac,由于糖酵解,样本储存-溶血的影响,导致血细胞内的,K,+,移向细胞外，引起血浆,cK,+,升高,引起血浆,c,Ca,2+,降低,避免发生溶血,在零度以下储存样本,混合时动作过于猛烈,吸样过猛,K,+,150 mmol/L,cK,+,=4mmol/L,连续采自同一病人,c,K,+,c,Ca,2+,mmol/L,样本,A,（立即分析）,3.3,1.08,样本,B,（冰里冷存,25,分钟，混合,5,分钟）,43.6,0.33,Example,排数滴血,采样针顶端的血经常会凝集,不能代表样本,再次混样,放置的血样会分离成血浆和血细胞,沉淀的血样不均匀，不能反映真实情况,混合不充分导致测得的血红蛋白值无意义,上机,-,混匀，排数滴血,上机-输入患者信息,姓名和编号,体温（默认,37 C,）,吸氧状况（可设置默认值）,使用固体的电解质平衡肝素,采样前尽可能保持病人呼吸状况一段时间,穿刺时注意不要意外地将静脉血混到动脉血；,排除动脉插管中死腔体积,3-6,倍的溶液,采样后立即排除任何气泡,采样后立即充分混合血样和肝素,如储存不可避免，在室温下不超过,10,分钟，,0-4 C,不超过,30,分钟。如预计样本的,p,O,2,值较高，应立即分析,样本上机前充分混合,排出注射器顶端的数滴血，再送入分析仪,输入患者相关信息,注意事项小结,更多血气相关信息网站,雷度公司全球网站,中文网站,Thank You !,