等级医院评审重症医学科相关指标解析课件

Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,等级医院评审重症医学科相关指标解析,新疆医科大学第一附属医院,颜 萍,目 录,等级医院评审的意义,等级医院评审的方法,综合医院评审指标概况,重症医学科的相关指标分析,卫生部医疗服务监管司,三个转变,三个提高,目,标,一、等级医院评审的意义,规模扩张型,质量效益型,发展方式,行政化粗放管理,科学化信息化精细管理,管理模式,医院基础设施等,硬件建设,学科建设人才培养提高待遇等软件,内涵,建设,投资方向,一、等级医院评审的意义,三,个,转,变,三个提高,提高效率,提高质量,提高待遇,通过资源纵向流动提高,服务体系整体绩效,通过建设,全面质量管理体系提高医疗质量,管理水平,通过改善,医务人员生活待遇切实调动医务人员积极性,一、等级医院评审的意义,二、等级医院评审的方法,周期性评审：,卫生行政部门在评审期满时对医院进行的综合评审。,不定期重点检查：,卫生行政部门在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查。,追踪调查法,追踪方法学的目的：,评估组织系统，而非单一部门,评估医院内的团结协作,深入一线工作人员，了解每一天一线人员如何照护患者，以及他们所处的管理环境,二、等级医院评审的方法,追踪过程,住院患者中，医疗服务横跨多科,/,多单元者,选择一位患者，透过病历，形成一个路线图,访谈实际提供服务的人员或提供此类服务的人员，对照实际标准规范,如遵从度存在问题，会扩大追查，以确定是个别问题还是组织系统问题,在追踪过程中，会随时要求看相关制度、程序或相关文件,同时要求提供该服务人员的证件资料，以审核其能力及资格,二、等级医院评审的方法,个案追踪法,（患者追踪）,住院患者中，医疗服务横跨多科,/,多单元者,选择一位患者，透过病历，形成一个路线图,访谈实际提供服务的人员或提供此类服务的人员，对照实际标准规范,如遵从度存在问题，会扩大追查，以确定是个别问题还是组织系统问题,在追踪过程中，会随时要求看相关制度、程序或相关文件,同时要求提供该服务人员的证件资料，以审核其能力及资格,系统追踪法,（如药物管理及感染控制）,二、等级医院评审的方法,个案追踪地图,追踪实例（二）质量数据应用,质量与安全管理组织,医院质量与安全管理委员会,各质量相关委员会,质量管理部门,各职能部门,科室质量与安全管理小组,追踪实例（三）：感控追踪,重点实地部门访视,重症医学科,、外科病房、新生儿病房、手术室、导管室、内镜室、感染性疾病科、血透室、口腔科、消毒供应中心、检验科、洗衣房、医疗废弃物处理中心、污水处理中心,感控追踪焦点,手卫生,(,依从性、正确率,),院感委员会计划的执行,感染监测指标体系,环境（无菌、清洁、污染、普通区域）,消毒与隔离程序,应急程序,抗菌药物与耐药警示管理,人员培训,持续质量改进管理工具使用,PDCA,循环法,P,（,Plan,）,-,计划，确定方针和目标，活动计划；,D,（,Do,）,-,执行，实地去做，实现计划中的内容；,C,（,Check,）,-,检查，总结执行计划的结果，注意效果，找出问题；,A,（,Action,）,-,行动，对总结结果进行处理，成功经验和失败教训。未解决的问题放到下一个,PDCA,循环。,标准条款,第四步,处理,第一步,计划,第二步,执行,第三步,检查,体现全面质量管理理念,促进医院持续改进的进程,计划,Plan,：,分析现状,提出问题,诊断原因,改进计划,执行,Do,：,成立组织,明确分工,运行程序,记录,检查,Check,：,收集资料,满意程度,检查评价,纠正措施,预防措施,处理,Act,：,积累经验,全面推广,持续改进,17,运用,PDCA,循环常用质量改进工具,检查表,鱼骨图,控制图,柏拉图,散布图,直方图,层別法,因果图,鱼骨图,三、综合医院评审标准（,2011,年版）,三级医院标准,标准共设置,7,章,73,节,378,条标准与监测指标,第,1-6,章共,67,节,342,条,636,款,标准，,其中设立,“,核心,条目,”,共,48,条,，用,“,”,表达；,第,7,章共,6,节,3,6,条监测指标。,卫生部医管司,卫生部医管司,名称,章,节,条,款,核心条目（重点）,第一章 坚持医院公益性,1,6,31,33,4,第二章 医院服务,1,8,33,38,5,第三章 患者安全,1,10,25,26,4,第四章 医疗质量安全管理与持续改进,1,27,163,379,27,第五章 护理管理与质量持续改进,1,5,30,53,2,第六章 医院管理,1,11,60,107,6,合计,6,67,342,636,48,二级医院标准,项目类别,第一章至第六章基本标准,其中：核心标准,C,级,B,级,A,级,C,级,B,级,A,级,甲等,90%,60%,20%,100%,70%,20%,乙等,80%,50%,10%,100%,60%,10%,卫生部医管司,四、相关指标解析,第三章 患者安全,确立查对制度，识别患者身份,确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤,确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误,执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求,特殊药物的管理，提高用药安全,临床危急值报告制度,防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生,防范与减少患者压疮发生,妥善处理医疗安全（不良）事件,患者参与医疗安全,二级医院本章有,6,个核心项目，增加了手卫生、不良事件的自愿上,报。,一、确立查对制度，识别患者身份,一、确立查对制度，识别患者身份,二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤,二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤,四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求,四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求,五、特殊药物的管理，提高用药安全,六、临床危急值报告制度,七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生,八、防范与减少患者压疮发生,九、妥善处理医疗安全（不良）事件,第四章 医疗质量安全管理与持续改进,第九节 重症医学科管理与持续改进,APACHE,评分,SOFA,评分,Glasgow,评分,评价收治患者的适宜性及临床诊疗质量,手卫生知识知晓率,100%,洗手方法正确率,95%,重症医学,(,）,质量监测指标,按,每季、每年,，统计每类重症医学（）单元的重点质量与安全监测指标，了解医院重症医学（）质量与患者安全的总体情况。,非预期的,24/48,小时重返重症医学科率（,%,）,对象选择：,所有自重症医学科转到其他病房的患者。,指,标类型：,过程指标。,指标改善：,比率下降。,设置理由：,在重症患者转出重症医学科之前需要对患者有一个评估。如果评估结果提示目前患者病情稳定，转入重症医学科的病因已经去除或得到控制则患者具备了转出条件。但如果转出,24,小时或,48,小时病情就再度出现恶化，并且需要转回重症医学科接受治疗，说明转出前患者潜在问题没有被发现或未受到重视，之前的评估存在缺陷。,24/48,小时重返重症医学科率是衡量医疗质量的一个重要指标。,分子：,单位时间内,24/48,小时重返重症医学科的例数。,分母：,单位时间内重症医学科转出患者的总数。,监,测,指,标,呼吸机相关肺炎（）的预防率（,）,对象选择：,中所有使用呼吸机的患者。,指标类型,：过程指标。,指标改善：,比率升高。,设置理由：,在中，接受呼吸器治疗的患者，全身情况许可无禁忌、应提高床头至,30,度或更大，有助于防止和降低发生院内获得性肺炎与压疮、溃疡的风险。,计算公式：,患者在使用呼吸机下抬高床头部,30,度的日数（每天,2,次）,呼吸机相关肺炎的预防率（,）,=-,1000,所有患者使用呼吸机的总日数,监,测,指,标,呼吸机相关肺炎（）发病率（,）,对象选择：,中所有使用呼吸机的患者。,指标类型：,结果指标。,指标改善：,比率下降。,计算公式：,呼吸机相关肺炎的例数,呼吸机相关肺炎发病率（,）,=-,1000,所有患者使用呼吸机的总日数,监,测,指,标,中心静脉置管相关血流感染发生率（,）,对象选择：,中所有使用中心静脉置管的患者,指标性质：,结果指标,指标改善：,比率下降,计算公式：,中心静脉置管相关血流感染的例数,中心静脉置管相关血流感染发病率（,）,=-,1000,所有患者使用中心静脉置管的总日数,监,测,指,标,留置导尿管相关泌尿系感染发病率（,）,对象选择：,中所有留置导尿管的患者。,指标类型：,结果指标。,指标改善：,比率下降。,计算公式：,留置导尿管相关泌尿系感染的例数,留置导尿管相关泌尿系,=-,1000,感染发病率（,）,所有患者留置导尿管的总日数,监,测,指,标,重症患者死亡率（,%,）,对象选择：,所有收住的患者。,指标类型：,结果质量。,指标改善：,比率下降。,设置理由：,住院患者死亡率向来是衡量医疗水平的一个关键指标。在评价危重患者死亡率时不同危重程度患者之间要区别计算。,（,1,）患者的危重程度是指,评,15,分以上的患者，或格拉斯哥昏迷评分、或其他评价分类归属于重症的患者。,（,2,）患者的危重程度是指,评,15,分以下的患者。,计算公式：,同一危重程度患者的死亡人数,重症患者死亡率（,%,）,=-,100,同一危重程度患者的总人数,监,测,指,标,重症患者压疮发生率（,%,）,对象选择：,所有收住的患者。,指标类型：,结果质量。,指标改善：,比率下降。,设置理由：,压疮通过合理的医疗和护理，发生率是可以明显下降甚至是可以避免的。压疮发生率是直接反映病房医疗护理水平的重要指标。,计算公式：,同一危重程度患者的发生压疮人数,重症患者压疮发生率（,%,）,=-,100,同一危重程度患者的总人数,除外病例：进入时已判定有“压疮”病例。,监,测,指,标,人工气道脱出例数,对象选择：,中所有置入人工气道的患者。,指标类型：,结果质量。,指标改善：,比率下降。,设置理由：,人工气道是重症患者呼吸路径，一旦脱出可直接导致窒息并威胁生命，必须给予高度重视。由于后果严重，直接以发生的例数作为指标而不是发生率，是评价患者安全的重要指标。,计算方法：,单位时间内发生的人工气道脱出,总例数,。,监,测,指,标,结束语,等级医院的评审，旨在规范医疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，改善医疗服务，促使医疗机构改进思维模式和管理习惯，坚持,“,以病人为中心,”,、,“,以人为本,”,的内涵与外延建设相结合的发展道路。因此，希望在今年的等级医院评审中，大家都能有所收获，顺利通过评审！,感谢聆听！,