PiCCO临床价值

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,PiCCO,plus,容量监护仪,临床价值,2.PiCCO技术的临床价值,内容,1.什么是PiCCO,2.PiCCO技术的临床价值,1.什么是PiCCO,3.PiCCO应用中的护理,什么是,PiCCO,技术,?,3,次热稀释校准,经肺热稀释,曲线,injection,t,T,动脉脉搏轮廓分析,P,t,两种技术,经热稀释方法得到的非连续性参数,心输出量,CO,全心舒张末期容积,GEDV,胸腔内血容量,ITBV,血管外肺水,EVLW*,肺血管通透性指数,PVPI*,心功能指数,CFI,全心射血分数,GEF,动脉轮廓分析法得到的连续性参数,连续心输出量,PCCO,动脉压,AP,心率,HR,每搏量,SV,每搏量变异,SVV,脉压变异,PPV,系统血管阻力,SVR,左心室收缩力指数,dPmx,*,血液动力学和容量进行监护管理,对心肺功能进行评价,两部分参数,PiCCO,什么是,PiCCO,技术,?,同时进行心肺功能监测！,中心静脉导管,注射液温度探头容纳管,PV4046,PCCI,AP,13.03 16.28,TB37.0,AP 140,117 92,(CVP)5,SVRI 2762,PC,CI 3.24,HR 78,SVI 42,SVV 5%,dPmx 1140,(GEDI)625,压力线,206PMK,动脉热稀释导管,PULSION,一次性压力传感器,PV8115,（包括,PV4046,）,温度测量电缆,PC80150,注射液温度电缆,PC80109,什么是,PiCCO,技术,?,实时连续监测CO,独有容量参数管理心脏前负荷,独有床边量化血管外肺水,PiCCO的临床价值,什么是前负荷？,心脏前负荷指心肌纤维开始收缩时的初长度，即心室舒张末期容积，是表达前负荷的实际指标。,刘大为.高级医师案头丛书：危重病医学.北京:中国协和医科大学出版社,2000,70-96.,前负荷有什么意义？,前负荷不足或过度，均可导致心搏量减少,心脏前负荷监测在临床治疗中具有重要指导意义,王玲玲,徐世元,对胸腔内血容量作为心脏前负荷的评价2008年 第24卷 第05期,我们需要什么？,一个有效监测前负荷的方法,PiCCO的临床价值监测前负荷,前负荷,灌注压,CVP/PCWP,容量的前负荷参数,容量反映值和灌注压,容量反映值,SVV/PPV,容量的前负荷参数,GEDV/ITBV,8,PiCCO的临床价值监测前负荷,Kumar et al.,Crit Care Med 2004;32:691-699,9,灌注压,CVP/PCWP反映前负荷,中心静脉压和每搏输出量的关联,PiCCO的临床价值监测前负荷,Kumar et al.,Crit Care Med 2004;32:691-699,10,肺动脉嵌压和每搏输出量的关联,Measuring Preload,灌注压,CVP/PCWP反映前负荷,PiCCO的临床价值监测前负荷,灌注压,CVP/PCWP不能正确的评估心脏前负荷,相比较CVP，PCWP并没有显示出优越性,(ARDS,Network,N Engl J Med 2006;354:2564-75).,压力不是容量！,影响因素,:,心室顺应性,导管的位置,(PAC),机械通气,腹腔内高压,灌注压,CVP/PCWP反映前负荷,PiCCO的临床价值监测前负荷,Total volume of blood in all 4 heart chambers,Left heart,Right Heart,Pulmonary Circulation,Lungs,Body Circulation,全心舒张末期容积,GEDV,=,G,lobal,E,nd,d,iastolic,V,olume,容量的前负荷参数GEDV/ITBV反映前负荷,PiCCO的临床价值监测前负荷,GEDV,和每搏输出量有良好的关联性,Michard et al.,Chest 2003;124(5):1900-1908,容量的前负荷参数GEDV/ITBV反映前负荷,PiCCO的临床价值监测前负荷,相比较灌注压力，能更好的评估心脏前负荷,(German Sepsis Guidelines),和心脏灌注压力不同，容量反映前负荷不会因为机械通气，腹腔内高压等因素产生误差,容量的前负荷参数GEDV/ITBV,PiCCO的临床价值监测前负荷,Extravascular water content of the lung,Pulmonary circulation,Left Heart,Right Heart,Lungs,血管外肺水,EVLW在管理前负荷中的作用,EVLW=,E,xtra,v,ascular,L,ung,W,ater,Body circulation,分辨以及量化肺水肿,仅有的一个在床边获得肺水量化值的方法,对容量过度补充有预警功能,PiCCO的临床价值监测肺水,血管外肺水（,EVLW,）,与,ARDS,的严重程度、机械通气天数、住,ICU,时间及死亡率明确相关，在评估肺水肿方面优于胸部,X,线。,ELWI=7 ml/kg,ELWI=8 ml/kg,ELWI=14 ml/kg,ELWI=19 ml/kg,Extravascular lung water index(ELWI)normal range:,3 7 ml/kg,Pulmonary oedema,Normal range,PiCCO的临床价值监测肺水,101,位肺水肿病人随机分成两组，分别 依据,PCWP,和,EVLW,的测量结果进行治疗。在,EVLW,组的病人住,ICU,的时间和机械通气时间都显著降低。,22,天,15,天,9,天,*,*,住,ICU,天数,机械通气天数,n=101,EVLW,组,PAC,组,EVLW,组,PAC,组,7,天,Mitchell et al,Am Rev Resp Dis 145:990-998,1992,PiCCO的临床价值监测肺水,在,81个重症 ICU病人中EVLW与死亡率的关系,Sturm,In:Practical Applications of Fiberoptics in Critical Care Monitoring,Springer Verlag Berlin-Heidelberg-NewYork 1990,pp 129-139,肺水肿的程度与病人的预后之间有直接的相关性。,死亡率升高直至超过,70%,时都伴随,EVLW,的升高,PiCCO的临床价值监测肺水,PBV,肺血容量,静水压肺水肿,渗透性肺水肿,PVPI,*,=,PBV,EVLW*,正常,升高,升高,PVPI,*,=,PBV,EVLW*,升高,升高,正常,PVPI,*,=,PBV,EVLW*,正常,正常,正常,PBV,EVLW*,PBV,EVLW*,PBV,EVLW*,正常肺,EVLW,血管外肺水,*not available in the USA(p 63),肺血管通透性指数（PVPI）判断肺水肿的种类,PiCCO的临床价值监测肺水,EVLWI,解决了如下问题,:,肺血管通透性指数和临床的关系,PVPI,解决了如下问题,:,综上可以对有效治疗提供有价值的帮助！,肺水有多少,?,为什么会有这些量的肺水,?,PiCCO的临床价值监测肺水,PiCCO技术适用于所有血液动力学不稳定以及循环状态复杂的病人,早期使用PiCCO技术，能够预防并发症的发生,推荐：,Applications,适应症和应用领域,文本,文本,ICU,能有效检测：,休克,脓毒血症,肺损伤,器官衰竭,严重烧伤,手术室,能有效检测：,高危病人，高风险介入,移植手术,心脏手术,能防止：,围手术期循环系统并发症,及肺水肿,PiCCO,技术的参数可以对病人的心血管状况,(CO),，前负荷,(GEDV),，后负荷,(SVR),，心脏收缩能力,(GEF),，肺状况,(EVLW),进行监测,同样使用于儿童及新生儿病人,适应症和应用领域,PiCCO 没有绝对的禁忌症！,哪些情况会造成,PiCCO参数准确性偏差？,全心舒张末期血容量（GEDV）,巨大主动脉瘤会造成数值偏高,左向右分流时，无法进行测量,数值偏大，当血管内容量严重不足时,血管外肺水（,EVLW）,巨大肺栓塞的时候，数据偏大,左向右分流时，无法进行测量,每博量变异（SVV）,只能用在完全机械通气病人身上（潮气量至少,6-8ml/kg)，并且没有心率失常,脉搏轮廓分析所得参数,当病人使用IABP时皆不可测得,严重心率不齐,哪些情况会造成,PiCCO参数准确性偏差？,PiCCO 技术可能造成的并发症和一般动脉穿刺所能引发的并发症类似：,PiCCO 技术可能引发的并发症,穿刺造成的伤害,感染,灌注收到影响,PULSION 建议PiCCO导管最多放置10天,CO =12-15 L/min,SVR =400-500,ITBVI =1200 ml/m,2,(800-1000),EVLW =19-23 ml/kg,(4-7),BP,70/40,mmHg,HR,155 bpm,CVP,5 cmH,2,O,PaO,2,/FiO,2,80(PEEP 16),Low!,High!,High!,High!,你会选择扩容治疗吗？,A patient with head injury,severe ARDS and septic shock,积极的利尿,+,去甲肾上腺素,!,X,如何利用,PiCCO,技术来管理病人？,利用,PiCCO,的治疗决策树,+,可以很方便地管理病人的血流动力学状态。,正常值范围和治疗决策树来源于日常临床工作的实践，已经在超过,250,000,个病人上成功运用,（到,2004,年,1,月）,+,不承诺完全合乎您的临床实践,PiCCO的治疗决策树,PiCCO的相关护理,病情观察,观察生命体征变化，病人意识、体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度及心电图变化并记录,观察股动脉压力波形变化，发现异常及时通知医生处理,穿刺侧肢体护理,病人取平卧位，术侧肢体保持伸直、制动，必要时予约束带约束或药物镇静,观察穿刺局部有无渗血、渗液、肿胀或淤斑，保持穿刺部位清洁、干燥，发现渗血、渗液及时更换敷料,动脉压力监测,动脉导管通路需要连续给予肝素盐水冲洗管道,保持管道畅通,肝素配比为2-4u/ml,加压袋压力维持在300mmHg(1mmHg=0.133kPa),PiCCO的相关护理,连续心排量校准,CCO监测每8个小时进行一次校准,校准方法为连续打三次冰水进行热稀释测量,并保存CO校准CCO,撤机后护理,按压病人股动脉穿刺点15 min30 min,局部以弹力绷带加压包扎，并用1 kg砂袋压迫6 h,总结,PiCCO是经肺热稀释方法和脉搏轮廓分析法结合的技术,一根导管一次穿刺两个技术的同时应用,PiCCO微创技术，导管放置无需过右心,无严重并发症报道,同时进行心肺功能管理，参数全面,PiCCO独有参数,容量参数管理前负荷,床边量化管理血管外肺水,PiCCO治疗决策树,解决容量或者药物治疗矛盾,Thank You!,