骨科手术与麻醉PPT课件

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,骨科手术与麻醉的七大风险防范,一、风险防范要点,慎于术前,严于术中,善于术后,二、术前并存疾病（一）与骨科病因无关的疾病,高血压,冠脉疾病术前心绞痛术中心肌缺血术后心梗,心脏传导障碍,心衰,哮喘,慢阻肺（,COPD,）肺气肿 慢支炎,糖尿病,个人史 吸烟 饮酒嗜好,对策：,术前应得到控制,规范治疗,病情稳定,（二）与骨科病因相关的疾病,通气功能损伤 张力性气胸 大量血胸 肺挫伤,心脏压塞,脑创伤,急腹症,出血,休克,心脏骤停,对策：,黄金,1,小时,应尽快意别,不要在放射科花费太多时间,情况紧急行胸腔闭式引流,血流动力学不稳定的需要快速明确原因,紧急止血是唯一的生还,心肺复苏,三、失血（一）评估,1,、骨折部位单侧闭合损伤失血量,骨盆骨折,15002000ml,髂骨骨折,5001000ml,股骨骨折,8001200ml,胫骨骨折,350500ml,肱骨骨折,200500ml,尺桡骨折,300ml,单根肋骨骨折,100150ml,2,、,X,片估计失血量一侧肋膈角消失,500ml,一侧上界达肺门水平,5001000ml,一侧胸腔顶部,15002000ml,3,、实验室检查,Hb,、,HCT4%,出血,500ml,4,、临床判断,BP,、,HR,、神意、尿量改变,病例类型失血量 全髋置换术失血量为,5003000ml,骨盆切除、脊柱手术和骨移值术失血量为,7000800010000ml,5,、术中监测,手术野出血,吸引瓶出血量,纱布称重,CVP,6,、术后监测早期发现引流袋出血量，可供再次手术的参考,术后,1h,10ml/kg,任何,1h,500ml,2h,内达,400ml,（二）对策,1,、及早建立快速通畅的静脉通路,开放,2,条外周静脉,采用大口径的留置针（,16G,或,14G,）,20G,流量,5060ml/min18G,流量,98100ml/min16G,流量,200210ml/min14G,流量,340360ml/min,2,、液体复苏（,1,）晶体液,在血管内半衰期为,2030min,扩容效果不如胶体液,乳酸林格液目前常用，用量最大,成人,13L,，小儿,20ml/kg,次,（,2,）胶体液,是大分子重量物质、产生的渗透压使溶液主要保存在血管内,在血管内半衰期为,36h,主要适用于 血管容量严重不足者 麻醉期增加血容量 严重低蛋白血症或大量蛋白丢失者,（,3,）尽量避免低温和过多使用血浆代用品，以免降低凝血功能，增加出血量,（,4,）监测,中心静脉,7cmH2O,放心输液、,7cmH2O,控制输液,无有创中心静脉压监测，观察颈静脉明显怒张，中心静脉压约为,15cmH2O,结膜水肿考虑脑水肿,肺部罗音，泡沫痰考虑肺水肿,3,、输血（,1,）时机,开始输血点,Hb,为,6070g/L,（,Hcf 0.180.21,）,心肌缺血者，,Hb,为,100g/L,（,Hcf 0.30,以上）,围术期,Hb,的危险水平为,40g/L,（,Hcf 0.12,）,（,2,）大量输血,定义为,24h,内输入,1,倍的全身血容量,大量输血处理稀释性凝血异常,DIC,低温,34,影响血小板功能 严重酸中毒,PH,7.10,影响凝血功能,Hcf,下降,（,3,）成分输血,浓缩红细胞,新鲜冷冻血浆,血小板,冷沉淀,四、骨粘合剂并发症,1,、并发症,低血压,心肌抑制,心跳骤停,2,、两种解释,甲基丙烯酸酯（骨水泥），引起血管扩张和心肌抑制,空气、脂肪、骨髓进入静脉肺栓塞,3,、手术台上防治措施,待骨水泥成团阶段才填充,填充区钻孔排气排液,填充时接触面干燥无血，除净多余粘合剂,局部冰水降温,止血带逐渐放松,4,、麻醉管理,填骨粘合剂前维持,BP,90mmHg,避免低血容量,严密观察病人,吸纯氧,SPO2 100%,预防血压下降，静滴多巴胺,心动过缓时，分次静注阿托品,5,、术后低氧血症,植入骨粘合剂和假体后即时至术后,5,天内都可发生持续低氧血症,首先查明特殊原因 肺不张 肺通气不足 液体过量,对策：吸氧,SPO2,监测 术后用阿片类药镇痛要谨慎 适当补液 利尿,五、止血带风险（一）充气时局部反应,8min,细胞内线粒体氧分压降至零，无氧代谢,3060min,细胞内酸中毒（,PH,6.5,）,60min,血管内皮细胞受损、组织水肿、切口康复慢,（二）放止血带全身反应,肢体得到灌注，代谢产物进入血循环,静脉氧饱和度在,3060S20%,中心体温在,90 S,内,0.7%,呼末,CO2,明显增高,（三）血流动力学改变,1,、充气时：,回心血量增多，外周阻力增加，,CVP,、,BP,轻微增高,双下肢同时充气，,CVP,明显增高,2,、放气时：,缺血的肢体再灌注，,CVP,、,BP,降低,血压下降极显可致心跳骤停,原因 外周阻力下降急性失血代谢产物对循环抑制,3,、持续充气,4560min,引起高血压,反映肌肉或神经细胞缺血已达临界水平,全麻加深不能降压，需用扩血管药处理,4,、止血带疼痛,腰麻或硬膜外阻滞的病人，止血带,1h,远端肢体产生疼痛或烧灼感,静注阿片类药镇痛无效,放止血带后可缓解,可能与细胞内酸中毒有关,5,、神经损伤,止血带使用,2h,或压力过大会产生神经损伤,上止血带,30min,神经传导会中断，说明轴索缺氧或神经过度受压,必须,90120min,内放松和重新充气,当病人收缩压在,90100mmHg,时，止血带压力可降到,250mmHg,止血带压和收缩压力梯度为,150mmHg,，可完全阻断血流，减压神经损伤,六、栓塞（一）脂栓,1,、危险因素,男性，年龄（,2030,岁）,低血容量休克,髓内手术操作,类风湿关节炎,全髋置换术,2,、病理生理改变,毛细血管内皮细胞破坏导致毛细血管周围出血渗出,病变主要在肺部和脑部,3,、临床表现,低氧血症,心动过速,意识改变,肺水肿,结膜、腋下、胸部有出血点,4,、诊断,血中查出脂肪滴,胸片显示肺浸润,5,、对策,早期发现,充分供氧，病情稳定高压氧治疗,控制输液（右旋醣酐,500ml/d,静滴）,大剂量激素,脱水、降颅压、头部降温,出现,DIC,肝素治疗,（二）深静脉血栓,1,、术中术后均可发生,包括脂栓、骨水泥、空气、血栓,肺栓是术后死亡的主要原因,血栓多在血淤滞期间形成,止血带放气后，血中凝血物质加剧增加，在右心室可监测到血栓,2,、术中预防措施,缩短手术时间,增加下肢血流,给于抗凝药,3,、麻醉硬膜外麻醉下行全髓置换术，同时使用小剂量肾上腺素输注可使血栓发生率降至,10%,4,、术后对策,间歇气体压迫下肢,活动足部,早期下床,术后当天开始给于阿斯匹林或华法林,术后镇痛有利于早期活动,七、体位风险,手术区域在心脏平面以上时，可能出现空气栓塞,骨突起处受压，可引起缺血坏死,侧卧位时，需在上胸部放置腋垫缓解对腋动静脉压迫，固定架必须放好，以免影响股静脉回流,俯卧位摆放时要全方位观察患者各部位 眼眶周围软组织压迫致视网膜动脉闭塞 呼吸道扭曲移位通气不足 腹部及股静脉受压影响通气与静脉回流障碍、伤口渗血要及时调整 肢体动脉阻塞可通过触摸及,SPO2,监测 静脉阻塞可致静脉栓塞综合征，表现为下肢水肿，功能障碍，术后血中肌酸磷酸激酶增高，肌红蛋白尿,八、麻醉风险,1,、区域阻滞,解剖畸形、穿刺不到位、效果不确切，加镇静镇痛药对呼吸抑制，造成低氧血症,局麻药中毒过敏发生中枢毒性,2,、椎管内麻醉,高平面呼吸抑制,交感神经阻滞产生低血压,神经损伤,头痛,硬外血肿截瘫,全脊麻,3,、全身麻醉,肺部并发症多,返流误吸,低氧血症,术后躁动,苏醒延迟,手术麻醉安全,快乐三代人！,