ISC2016会议速递重大研究篇

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,3/28/2016,#,ISC 2016,会议速递,重大研究篇,国际卒中大会（,ISC 2016,）在美国洛杉矶召开,会议,时间：,2016. 2. 17-19,参会专家：,全球,60,个国家,4,400,位脑血管病专家,专题报告：,超过,1,500,项报告，涉及,21,个领域，包括基础、临床、转化医学等,美国洛杉矶会议中心,天使之城，卒中,饕餮,多项重磅研究结果公布,IRIS,ACT I,MR,WITNESS,PISTE,CLEAR,ICTuS-2,GAMES RP,急性期,诊疗,降糖药物在卒中二级预防,ARTSS-2,NeuSTART,EVREST,ARUBA,ACTION,二级预防相关、其他,ISC 2016,目录,急性期诊疗新进展,THRACE,研究终期结果,简化的,8,项,NIHSS,评分用于筛选大动脉闭塞,的,AIS,*患者,的初步研究,MR WITNESS,研究,缓解,期二级预防新进展,CREST,研究,10,年结果,ACT 1,研究初始,及,5,年结果,IRIS,研究,Find-AFrandomised,研究,*,AIS,：急性缺血性卒中,Serge Bracard,University,of Lorriaine, Nancy, France,研究一,THRACE,研究终期结果：,急性缺血性卒中,溶栓,+,机械,血栓切除术优于,单独溶栓治疗,MR CLEAN,ESCAPE,EXTEND-IA,SWIFT PRIME,REVASCAT,THERAPY,THRACE,2,1,4,3,5,6,7,THRACE,是,第七,项血管内治疗阳性证据,的研究， 曾在,2015 ESOC,大会上公布了中期研究,结果，此次公布的是终期结果,ISC 2016; THRACE,: Seventh Endovascular Trial Shows Benefit in Stroke. Medscape. April 20, 2015,研究设计,研究设计：,卒中患者符合纳入标准,IVT,组,IVT+MT,组,溶栓,NIHSS,改善,4,NIHSS,改善,4,血管造影,TICI,2,TICI2,停止,同样的治疗和随访,年龄,18-80,岁,颅内,ICA,，基底动脉上段和,M1,段闭塞,中,重,度卒中,（,NIHSS 10-25,）,4h,内进行溶栓,随机,血栓,切除术,IVT,组：单纯溶栓组,IVT+MT,组：溶栓,+,血栓切除术,ICA,：颈内动脉,rtPA 0.9mg/kg,研究介绍,：一项随机、对照、多中心研究，共纳入法国,26,个中心,414,例患者，最终完成研究,402,例。,研究目的,是评估对于,大动脉阻塞的中重度急性缺血性卒中患者在发病,4h,内给予,IVT/MT,是否优于标准,IVT,治疗。,主要终点,是,3,个月的预后良好发生率（,mRs 0-2,）,。总人群基线,NIHSS,平均,17.4,，,M1,阻塞发生率为,83.1%,，两,组基线水平相当,（高血压、高血脂和糖尿病发生率存在显著性差异，但并未发现对研究结果有显著的相关作用,），,所有患者均,达到发病,4h,内,溶栓，,5h,内启动血栓切除术，,6h,内完成,血栓切除术,。,ISC 2016,研究结果：,IVT+MT,组神经功能较,IVT,组获更显著改善,NIHSS,评分,Barthel,指数,P=0.001,P=0.01,P=0.04,mRS(0-2),所占比例,P=0.027,EQ-5D,评分,P=0.38,ISC 2016,研究结果：,IVT+MT,组与,IV,组不良反应发生风险相当,P=0.70,P=0.33,P=0.71,P=0.14,30,天,24h,ISC 2016,Logistic,回归分析：各亚组结果与主要结果一致，,IVT+MT,较,IVT,增加患者获益,OR,值,ISC 2016,结论,同时满足下列三个条件的患者中进行桥接治疗（溶栓,+,机械,血栓切除术）优于,单独溶栓,治疗：,在卒中发作,6,小时内完成,因前循环大动脉闭塞所致,中,重度卒中患者,(NIHSS,评分,10-25,）,Prof. Serge,Bracard,ISC 2016,Jelle Demeestere,John,Hunter,Hospital, Newcastle, Australia,研究二,简化的,8,项,NIHSS,评分用于筛选,大动脉闭塞的急性缺血性卒中患者：初步研究,研究介绍,：一项回顾性分析，,2012/12-2015/8,共纳入,235,例发病在,4.5h,内的急性卒中患者（平均年龄,74,岁，,51%,为女性）。所有患者均使用简化的,NIHSS8,项进行评分，由有经验的神经血管专家确定是否存在大动脉闭塞。计算灵敏度,，特异度，阳性,/,阴性预测,值，并采用标准,2,*,2,列表法评估,NIHSS8,项评分的截点。,ISC 2016,研究目的：,简化,NIHSS,评分是,为帮助,急救者第,一时间,评估,患者是否可能是大动脉闭塞,，为,患者赢得宝贵的治疗,时间,既往研究提示：血管内治疗获益显著,（包括大动脉闭塞的患者）,血管内治疗越及时，,患者临床获益越大,ISC 2016,Prabhakaran JAMA 2015,简化,的,8,项,NIHSS,评分表,NIHSS 8,项,评分标准,1.,意识水平,0,清醒,1,轻微刺激能唤醒,2,疼痛刺激才能唤醒,3,仅有反射性活动或完全无反应,2.,意识水平提问,月份，年龄,0,均正确,1,一项正确或构音困难，语言听不懂,2,均不正确,3.,指令,睁眼,/,闭眼，非瘫痪侧握拳松开（其他一步性的相似指令也,OK,）,0,均正确,1,一项正确,2,均不正确,4.,凝视,只测试水平眼球运动,0,正常,1,部分凝视麻痹（单眼或双眼凝视异常）,2,被动凝视或完全凝视麻痹（不能被眼头动作克服）,5.,面瘫,示齿，紧闭眼，皱眉,.,如果昏迷，检查对疼痛反应的对称性,0,正常,1,轻微面瘫,(,微笑时鼻唇沟变平，不对称）,2,部分面瘫（下面部完全或几乎完全瘫痪）,3,完全面瘫（上、下面部完全或几乎完全瘫痪）,NIHSS 8,项,评分标准,6.,上肢运动,坐位时上肢平举,90,或仰卧位抬高,45,，坚持,10,秒；鼓励患者，对左侧、右侧上肢分别评分,0,无下落，坚持,10s,1,下落时不撞击床或其他支持物,试图抵抗重力，但不能维持坐位上肢平举,90,或仰卧位抬高,45,不能抵抗重力，肢体快速下落,无运动,X,不能评估 截肢或关节融合，解释,_,7.,语言,阅读或重复单词,0,正常,1,轻中度，有些发音不清，但能被理解,2,言语不清，不能被理解,X,气管插管或其他物理障碍，解释,_,8.,忽视,闭眼时自发摸双手、双脚，在双侧视野看手指,0,正常，未查到异常,1,对一种感觉或视野的双侧同时刺激忽视或单侧忽视,2,感觉和视野同时忽视,总分,依据简化,8,项,NIHSS,评分表（,Int J Stroke. 2010 Dec;5(6):,506-13,）用于筛选大动脉闭塞的患者。,当,NIHSS,评分,6,时,，,NIHSS8,项评分与专家,评估高度一致性（,Kappa,系数为,0.74,）,ISC 2016,研究结果：简化的,8,项,NIHSS,评分准确度为,0.79,AUC=0.83,评价指标,值,灵敏度（,SE,）,0.74,特异度（,SP,）,0.84,阳性预测值（,PPV,）,0.82,阴性预测值（,NPV,）,0.77,准确度,0.79,共纳入,235,例发病,4.5h,以内的急性卒中患者，进行简化的,NIHSS,评分。,简化,NIHSS,评分的评价指标,ROC,曲线,研究结论：,简化,的,NIHSS,评分是可行的、快速的可筛选大动脉闭塞急性卒中患者的评分系统,ISC 2016,未来研究方向和局限性,局限性,依赖于地区的卒中救治系统,溶栓治疗的实施情况,执行力,Prof. Jelle Demeestere,未来研究,方向,需要,前瞻性研究进一步验证简化的,8,项,NIHSS,评分,进一步确认患者可以受益,明确可以评估的最佳时间和距离,目前作为对小部分特殊人群血管内治疗的评估方法，是否可以扩大使用目的,ISC 2016,Ona,Wu,Massachusetts,General Hospital, Boston, MA,Lee H Schwamm,Masschusette General Hospital, Boston, MA,研究三,：,MR WITNESS,研究,（,2,期研究,）,不能明确卒中发生时间的患者,使用基于,MRI,的筛选进行溶栓治疗安全可行,ISC 2016,研究介绍,研究设计：,一项多中心，开放标签，单臂的,2,期安全性研究,。,纳入患者：,共,纳入,2011-2015,年,10,个中心,80,例患者，,71%,为觉醒型,卒中,*,患者,，平均年龄,67,岁，所有患者均符合,MRI,确定的早期卒中指征，最终接受溶栓治疗距 “,Last known well,”平均时间为,11.3h,，距症状被发现时间：,3.85h,。,研究,目的：,根据,MRI,的,DPFN+ROI,*,*,方法,是否可增加卒中早期患者筛查灵敏度,根据此方法筛选的觉醒时,卒中或,不能明确卒中发生时间的患者，接受溶栓治疗的安全性和,有效性,研究终点：,主要终点：症状性,颅内出血*（,sICH,）的发生率低于,ECASS3,研究,*,*95%CI,的,上限,次要终点：症状性脑水肿，无症状性颅内出血和预后良好（,mRs0-1,）发生率,*,觉醒型卒中：是指睡觉时无新发卒中症状,但觉醒后被患者本人或目击者发现有卒中症状的急性脑梗死患者；但因发病时间不确切而容易被忽略，常被排除于溶栓之外,*DPFN,：,MRI,检查,DWI,阳性，,FLAIR,阴性；,ROI,：,目标区域的定量分析,*,症状性颅内出血：颅内出血导致,NIHSS,评分增加,4,分及以上或导致死亡,*,*,ECASS 3,研究是一项随机双盲对照研究，共纳入,821,例患者，研究提示发病后,3-4.5h,内溶栓治疗较安慰剂更显著改善急性缺血性卒中患者的临床预后。,ISC 2016,Werner,Hackeet al.,The,New England Journal of Medicine. 2008. 359(13):,1317-1329;,影像学评估,流程,及,DPFN+ROI,筛选,方法,SIR=,损伤区域,/,正常区域,DPFN+ROI,筛选方法,FLAIR,检查,阴性,阳性,SIR1.5,SIR,1.5,早期卒中,（接受溶栓）,非早期卒中,符合临床溶栓条件,MRI,（,DPFN+ROI,）筛查早期卒中患者,症状被发现,4.5h,内溶栓,MRI,6h,CT 20-36h,MRI 307,天,90,天,mRS,评分,影像,学评估流程,SIR,评估,SIR,：计算信号强度比,DPFN,：,MRI,检查,DWI,阳性，,FLAIR,阴性；,ROI,：,目标区域的定量分析,ISC 2016,研究结果一：对不明发病时间的卒中患者进行,DPFN+ROI,的,MRI,筛查方法较单纯,DPFN,，早期卒中患者数量显著增加,FLAIR,（,-,）和,FLAIR,（,+,）,/SIR0.05,ISC 2016,主要终点：,MR WITNESS,研究中症状,性颅内出血（,sICH,）的发生率低于,ECASS3,研究*,95%CI,的,上限,备注,-,次要终点：,MR,WITNESS,研究,症状性颅内水肿发生仅,1,例,MR WITNESS,研究与,ECASS3,研究颅内出血发生率对比,研究结果三：对,基于,MRI,筛选的不明发病时间的卒中患者,进行溶栓治疗,，有效改善,90,天临床预后,评价指标,具体数值,Barthel,指数,95,（,75-100,）,溶栓前,mRS0-1,的患者（,69,例，,86%,）,90,天预后良好（,mRS 0-1,）发生率,43.5%,死亡率,8.8%,所有患者平均,mRS,评分获显著改善,入院,4,（,2-4,），,30d 3,（,1-4,），,90d,2,（,1-3,）,Lancet 2014,JAMA,eurology,2013,N Engl J Med 2008,均,在症状发生后,3-4.5h,后溶栓,距 “,Last known well,”平均时间,11.3h,溶栓,90,天临床预后与其他相似研究的对比，预后良好发生率相当,mRS 0-1,mRS,2-6,ISC 2016,Logistic,回归分析：,90,天预后良好和,24h,无症状性出血的影响因素,未校正的,OR,（,95%CI,）,P,值,校正后的,OR,（,95%CI,）,P,值,腔梗,3.25,（,1.00-12.75,）,0.06,0.09,（,0.01-0.42,）,0.005,目前吸烟状态,0.18,（,0.04-0.62,）,0.01,0.06,（,0.01-0.31,）,0.002,NIHSS,初始评分,0.86,（,0.76-0.95,）,0.01,0.74,（,0.62-0.85),0.0002,腔,梗、吸烟和更严重的卒中降低,90,天预后良好率（,mRS 0-1,）,未校正的,OR,（,95%CI,）,P,值,校正后的,OR,（,95%CI,）,P,值,初始,NIHSS,1.28,（,1.15-1.46,）,11h,溶栓是安全有效的，预后良好发生率,（,mRS 0-1,）,与其他在症状发生后,3-4.5h,内溶栓的研究结果相当,腔梗、吸烟和卒中严重程度高的患者,90,天预后良好发生率更低,无症状,性颅内出血发生率高，但与临床结局未发现存在显著影响,ISC 2016,ISC 2016,对,AHA/ASA,急性缺血性卒中,血管内治疗指南更新做了介绍,符合,静脉,rtPA,溶栓的患者应接受静脉,rtPA,，即使是正在,考虑支架取栓血管内治疗,（,I,;,A,）。（同,2013,版指南,）,满足下列条件的患者应接受支架取栓血管内治疗（,I;,A,，新建议）,。,（,a,）卒中前,mRS,评分为,0,分或,1,分；,（,b,）急性缺血性卒中，发病,4.5,小时内根据专业指南接受了,rtPA,溶栓；,（,c,）梗死是由颈内动脉或近端大脑中动脉,M1,段闭塞引起的；,（,d,）年龄,18,岁；,（,e,）,NIHSS,评分,6,分；,（,f,）,ASPECTS,评分,6,分；,（,g,）能够在,6,小时内开始治疗（腹股沟穿刺）,推荐,在开始任何急性卒中的特异性治疗之前进行紧急大脑影像学检查（,I; A,）,。在,大多数情况下，非增强,CT,可以为紧急管理决策提供必要的信息。（同,2013,版指南,）,AHA/ASA,急性缺血性卒中血管内治疗指南,2015,部分推荐建议,Powers WJ et al. Stroke 2015 Oct;46(10):3020-35,目录,急性期诊疗新进展,THRACE,研究终期结果,简化的,8,项,NIHSS,评分用于筛选大动脉闭塞,的,AIS,患者,的初步研究,MR WITNESS,研究,缓解,期二级预防新进展,CREST,研究,10,年结果,ACT 1,研究初始,及,5,年结果,IRIS,研究,Find-AFrandomised,研究,Thomas G Brott,Mayo Clinic,Jacksonville,Jacksonville,FL,研究一,CREST,研究：,治疗,颈动脉,狭窄,的,10,年研究,结果,颈动脉内膜剥脱术,vs.,支架,术,ISC,2016,；,Thomas G Brott,et al. N,Engl J Med. 2016 Feb,16.,研究介绍,一项多中心、随机对照、终点盲研究,颈动脉狭窄患者,N=2502,例,CEA,颈动脉内膜剥脱术,CAS,支架成形术,随访,4,年，,主要终点*两组无显著性差异,随访,10,年,结果如何？,症状性颈动脉狭窄：六个月内发生卒中或,TIA,，动脉血管造影狭窄,50%,，或超声检查狭窄度,70%,，或超声检查狭窄度,50-69%,且,CT,或,MRI,检查狭窄度,70%,无,症状性颈动脉,狭窄,：近,6,个月无事件发生，动脉,血管造影狭窄,60%,，或超声检查狭窄度,70%,，或超声检查狭窄度,50-69%,且,CT,或,MRI,检查狭窄度,80,%,共,1607,例患者完成随访,，,195,例拒绝参加,，,700,例愿意参加，但未能完成（退出，死亡或已发生终点事件）,.,主要终点：,围手术期卒中、心梗或死亡以及随访期间后发生同侧卒中事件,*,围,手术期定义：随机分组后,30,天内完成治疗者,随机分组后,30,天；,随机,分组后,30,天以外完成治疗者,随机分组后,36,天。,ISC,2016,；,Thomas G Brott,et al. N,Engl J Med. 2016 Feb,16.,10,年结果：支架成形术组与颈动脉内膜剥脱术组两组主要终点发生率相当（围手术期除外）,围手术期卒中或死亡及,随访期间同侧卒中事件,HR 1.10,（）,P=0.51,HR 1.37,（,）,P=0.04,HR 0.99,（）,P=0.96,发生率,注：症状性和非症状性颈动脉狭窄治疗结果无显著性差异。,围,手术期定义：随机分组后,30,天内完成治疗者,随机分组后,30,天,；,随机分组后,30,天以外完成治疗者,随机分组后,36,天。,研究结论：,CREST 10,年结果提示支架成形术和颈动脉内膜剥脱术疗效相当，对合并严重颈动脉疾病的老年人均适合；随访期卒中发生率两种治疗方法也相当；围手术期，支架成形术的卒中及死亡发生率更高。,ISC,2016,；,Thomas G Brott,et al. N,Engl J Med. 2016 Feb,16.,Lawrence R Wechsier,University of Pittsburgh School of Medicine, Pittsbugh,PA,研究二,ACT1,研究,初始,及,5,年结果：无,症状性颈动脉,狭窄,支架,成形术,vs.,颈动脉内膜剥脱术,研究介绍：,一,项非劣性研究，以,3:1,纳入患者，共纳入无症状性颈动脉狭窄（狭窄度,70%,）患者,1453,例，其中,CAS,（支架成形术组）为,1089,例，,CEA,（颈动脉内膜剥脱术组）为,364,例，,随访,5,年。本来计划入组,1658,例，后因入组过慢而停止。两组基线无显著性差异。,主要终点,是,30,天内的卒中、心肌梗死和死亡，以及,31,天至,1,年时同侧卒中,发生率。,ISC 2016,研究结果：无症状颈动脉狭窄患者接受支架成形术不劣于颈动脉内膜剥脱术,P=0.01,P=0.33,P=0.51,P=0.44,发生率,主要终点：,30,天内的卒中、心肌梗死和死亡，以及,31,天至,1,年时同侧卒中,发生,非劣,效：,CAS,较,CEA,事件发生率超过,3%,ISC 2016,CREST,和,ACT1,研究者在新英格兰杂志上发,表,联合随刊评论,研究结果一致,：,CREST,和,ACT1,两项研究均提示针对无症状性颈动脉狭窄患者，支架成形术或颈动脉内膜剥脱术疗效相当（围手术期除外）,研究展望：,这两项研究结果提示,无症状颈动脉狭窄的患者在过去,20,年的时间发生率已经显著下降,。作者提出,现代的药物治疗,的获益具有很大的,潜力,但是，两项研究,并未,对,无症状颈动脉狭窄的患者,药物治疗获益进行专门的研究评价,期,待,CREST-2,研究对无症状性颈动脉狭窄,患者药物,治疗获益作出客观评价,Carotid Revascularization and Medical Management for Asymptomatic Carotid Stenosis Trial (CREST-2; ClinicalTrials.gov number, NCT02089217),J. David,Spence,，,A,. Ross,Naylor.,N,Engl J Med. 2016,Mar 2.,Epub ahead of print,研究,三 卒中,后胰岛素抵抗干预,试验（,IRIS,）,:,主要结果,Walter N Kernan,Yale School Of Medicine,New Haven,CT,Walter N,Kernan et al.,N,Engl J Med. 2016 Feb 17. Epub ahead of print,；,ISC 2016,研究介绍,研究背景：,胰岛素,抵抗“几乎普遍存在于”,2,型糖尿病患者中，但,超过,50,%,的卒中（非糖尿病）患者也存在胰岛素抵抗,胰岛素抵抗可增加卒中、心梗和糖尿病的发生风险,噻唑烷二,酮类药物，如吡格列酮可改善胰岛素抵抗,研究介绍：,一项多中心、随机双盲、安慰剂对照研究,N=3876,（纳入标准：缺血,性卒中或,TIA,发生,6,个月以内，年龄,40,岁，有胰岛素抵抗，无糖尿病，无心衰，无,膀胱癌）,安慰剂组,吡格列酮组,（,起始,剂量为,15mg/d,，在,12,周内增加剂量至,45mg,）,平均随访,4.8,年,研究终点：,主要终点是致死,/,非致死性卒中,/,心,梗事件。次要终点是卒中，急性冠脉综合征，复合终点（卒中、心梗或导致住院或死亡的心衰、全因死亡、糖尿病和认知功能下降）。安全性终点包括骨折、黄斑水肿和肿瘤等）,N=1939,N=1937,Walter N,Kernan et al.,N,Engl J Med. 2016 Feb 17. Epub ahead of print,；,ISC 2016,研究结果：吡格列酮较安慰剂显著降低有胰岛素抵抗卒中患者的,卒中,/,心梗、糖尿病发生风险,N=1937,N=1939,P=0.007,P0.001,P=0.52,P=0.11,P=0.19,P=0.11,发生率,24%,52%,Walter N,Kernan et al.,N,Engl J Med. 2016 Feb 17. Epub ahead of print,；,ISC 2016,与安慰剂相比，吡,格列,酮相关部分,药物不良反应发生风险更高,P0.01,P=0.35,P0.01,P=0.03,发生率,P0.01,Walter N,Kernan et al.,N,Engl J Med. 2016 Feb 17. Epub ahead of print,；,ISC 2016,研究结论及讨论,该,研究是,首次针对不伴糖尿病的缺血性卒中或,TIA,患者进行胰岛素抵抗治疗的试验,，其结果提示，如果关注胰岛素抵抗，就有可能减少卒中后心血管病和脑血管病事件的发生,。,下一步的工作是：,调整治疗策略，尽可能降低吡格列酮体重增加和骨折风险,寻找其他可以改善胰岛素抵抗的治疗方法,Walter N,Kernan et al.,N,Engl J Med. 2016 Feb 17. Epub ahead of print,；,ISC 2016,Rolf Wachter,University of Goettingen, Gttingen,Germany,研究四,Find-AFrandomised,研究,：,针对,卒中患者,延长且强化,Holter,监测，,房,颤检出率更高,研究介绍：一项前瞻性、随机对照、开放标签、终点盲研究，共纳入,398,例,60,岁以上,7,天以内发生卒中，窦性心律无房颤史的患者，分为强化延长监测组和常规监测组。两组基线无显著性差异。,主要终点,是,6,个月之内以及卒中复发之前新发现的房颤或房扑（,30s,）和卒中复发风险；次要终点是,12,个月的新发现房颤和卒中复发率。,ISC 2016,强化延长监测显著提高房颤,/,房扑检出率,P=0.002,P=0.02,P=0.45,P=0.28,P=0.48,发生率,强化延长监测：专科心电图室分析,ECG,；,310d Holter-ECG,：,0,3,6,个月（若患者不愿意进行第,3,6,个月的,Holter,监测，则使用拇指传感的监测仪，每天监测,2,次，每次,30s,，连续,10,天）,常规监测：,24h ECG,监测,研究,结论：房颤,/,房扑患者要使用抗凝治疗，所以考虑,到治疗相关性,，,强化,延长监测,ECG,应推荐应用于所有卒中患者。,ISC 2016,总结,CREST 10,年随访和,ACT I,研究提示：针对颈动脉狭窄患者，支架成形术与颈动脉内膜剥脱术疗效相当。期待,CREST2,研究对现代药物治疗疗效进行评价,IRIS,研究提示,：吡格列酮较安慰剂显著降低有胰岛素抵抗卒中患者的卒中,/,心梗、糖尿病发生,风险；但需注意吡格列酮相关的不良反应,Find-AFrandomised,研究提示：针对,卒中患者延长且强化,Holter,监测，能使更多的房颤,/,房扑患者检出，尽早使用抗凝治疗，减少卒中复发,ISC 2016,谢谢大家！,