针刀治疗三叉神经痛的新思路课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/8/15,#,针刀治疗三叉神经痛的新思路,病因及发病机制,就,三叉神经痛,的病因及发病机制，至今尚无明确的定论，各学说均无法解释其临床症状。目前为大家所支持的是三叉神经微血管压迫导致神经脱髓鞘学说及癫痫样神经痛学说。,临床表现,性别与年龄,年龄多在,40,岁以上，以中、老年人为多。女性多于男性，约为,32,；,疼痛部位,右侧多于左侧，疼痛由面部、口腔或下颌的某一点开始扩散到三叉神经某一支或多支，以第二支、第三支发病最为常见，第一支者少见。其疼痛范围绝对不超越面部中线，亦不超过三叉神经分布区域。偶尔有双侧三叉神经痛者，占,3%,；,疼痛性质,如倒割、针刺、撕裂、烧灼或电击样剧烈难忍的疼痛，甚至痛不欲生；,疼痛的规律,三叉神经痛,的发作常无预兆，而疼痛发作一般有规律。每次疼痛发作时间由仅持续数秒到,1,2,分钟骤然停止。初期起病时发作次数较少，间歇期亦长，数分钟、数小时不等，随病情发展，发作逐渐频繁，间歇期逐渐缩短，疼痛亦逐渐加重而剧烈。夜晚疼痛发作减少。间歇期无任何不适；,5,、诱发因素：说话、吃饭、洗脸、剃须、刷牙以及风吹等均可诱发疼痛发作，以致病人精神萎靡不振，行动谨小慎微，甚至不敢洗脸、刷牙、进食，说话也小心，惟恐引起发作；,扳机点,扳机点亦称“触发点”，常位于上唇、鼻翼、齿龈、口角、舌、眉等处。轻触或刺激扳机点可激发疼痛发作；,表情和颜面部变化,发作时常突然停止说话、进食等活动，疼痛侧面部可呈现痉挛，即“痛性痉挛”，皱眉咬牙、张口掩目，或用手掌用力揉搓颜面以致局部皮肤粗糙、增厚、眉毛脱落、结膜充血、流泪及流涎。表情呈精神紧张、焦虑状态；,神经系统检查,无异常体征，少数有面部感觉减退。此类病人应进一步询问病史，尤其询问既往是否有高血压病史，进行全面的神经系统检查，必要时包括腰穿、颅底和内听道摄片、颅脑,CT,、,MRI,等检查，以助与继发性三叉神经痛鉴别。,分类,三叉神经痛,可分为原发性（症状性）三叉神经痛和继发性三叉神经痛两大类，其中原发性三叉神经痛较常见,治疗方法,药物治疗,1,、卡马西平（,carbamazepine,）：对,70%,的患者止痛有效，但大约,1/3,的患者不能耐受其嗜睡、眩晕、消化道不适等副作用。开始每日,2,次，以后可每日,3,次。每日,0.2,0.6g,，分,2,3,次服用，每日极量,1.2g,。,2,、苯妥英钠（,sodium phenytoin,）：疗效不及卡马西平。,3,、中药治疗：有一定疗效。,手术治疗,1,、三叉神经及半月神经节封闭术,1903,年，,Schosser,率先应用三叉神经周围支封闭术治疗三叉神经痛。手术通过注射的药物直接作用于三叉神经，使之变性，造成传导阻滞，而得以止痛。常用的封闭药物是无水酒精和甘油。周围支封闭操作简单，但疗效不能持久，一般可维持,3-8,月，很少超过,1,年。半月节封闭术操作相对较复杂，可引起神经性角膜炎等并发症，总有效率,72-99%,，早期复发率,20%,，,5-10,年复发率达,50%,。,2,、半月神经节经皮射频热凝治疗,是一种安全、简单、患者易于接受的治疗方法，疗效可达,90%,。其理论依据是可选择性破坏三叉神经内的痛觉纤维，而保留触觉纤维。其方法是在,X,线或,CT,引导下将射频针电极插入半月神经节内，通电后逐渐加热至,6575,度，对靶点进行毁损，持续时间,60,秒。此法适用于因高龄、不能或拒绝开颅手术的患者。,3,、微血管减压术（,micorvascular decompression,MVD,）,MVD,手术是目前原发性三叉神经痛首选的手术治疗方法。,1967,年由,Jannetta,教授首次提出，手术适应症包括：经影像学检查确认三叉神经为血管压迫者；其它治疗效果差愿意接受手术者；压迫三叉神经产生疼痛的血管称之为“责任血管”。,常见的责任血管有：,小脑上动脉（,75%,），小脑上动脉可形成一向尾侧延伸的血管襻，与三叉神经入脑干处接触，主要压迫神经根的上方或上内方。,小脑前下动脉（,10%,），一般小脑前下动脉从下方压迫三叉神经，也可与小脑上动脉一起对三叉神经形成夹持压迫。,基底动脉，随年龄增长及血流动力学的影响，基底动脉可向两侧弯曲而压迫三叉神经根，一般多弯向较细小的椎动脉一侧。,其它少见的责任血管还有小脑后下动脉、变异血管（如永存性三叉动脉）、脑桥横静脉、外侧静脉及基底静脉丛等。责任血管可以是一支也可以是多支，既可以是动脉也可以是静脉。,微血管减压术的方法是：全麻下，于患侧耳后、发际内纵行,4cm,的直切口，颅骨开孔，直径约,2cm,，于显微镜下进入桥小脑角区，对三叉神经走行区进行探查，将所有可能产生压迫的血管、蛛网膜条索都“松懈”开，并将这些血管以,Tefflon,垫片与神经根隔离，一旦责任血管被隔离，产生刺激的根源就消失了，三叉神经核的高兴奋性就会随之消失，恢复正常。绝大多数患者术后疼痛立即消失，并保留正常的面部感觉和功能，不影响生活质量。,3,三叉神经的解剖,椎动脉分段,椎动脉分四段：第一段，又称颈段。从锁骨下动脉发出到进入横突孔前这一段；第二段，又称椎骨段，上,6,个颈椎横突孔；第三段，又称枕段，由寰椎横突孔穿出后，从寰椎侧块的后面绕过到寰椎上的椎动脉沟，转向前方穿入寰枕后膜向上进入枕骨大孔。该段椎动脉穿过椎枕肌的间隙，迂回曲折，易使血流不畅；第四段，又称颅内段，进入枕骨大孔后各分出一支脊髓后动脉，再发出一支脊髓前动脉。向上行至桥脑下缘，两侧椎动脉汇合成基底动脉。并发出小脑后下动脉，内听动脉等供血于小脑，延髓和内耳等。,三叉神经痛新的机理和思路,神经细胞及神经纤维受刺激后，其基本规律是产生两种截然相反的病理效应：刺激强度轻微（即所谓“激惹”），神经敏感度增强，相关递质升高；刺激强度较重（即所谓“压迫”），神经敏感度减弱，相关递质下降。激惹与压迫，狭义的概念，只理解为神经或血管直接接受机械刺激，但广义的概念还包括间接的血管效应及交感,-,血管、交感,-,内脏效应。最常见的莫过于椎动脉型颈椎病，在颈椎上段软组织损伤及错位导致椎动脉受压，进而致脑部供血障碍，这种“供血障碍”，可认为是一“刺激物”，在临床上一样可出现“激惹”与“压迫”两种病理效应。,激惹与压迫只是反应程度的强弱，但不一定与临床症状的程度正相关，有时激惹产生的临床症状更剧烈。当三叉神经脊束核受“供血障碍”激惹，兴奋性增高，自发性产生三叉神经痛。,针刀治疗选点,颈椎突后结节，椎枕肌（枕骨下项线、颈,1,横突后结节、颈,2,棘突、）乳突、颈椎关节突、茎突,