肝硬化门脉高压进展ppt课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,肝硬化门静脉高压,领域进展,主要内容,1,、,肝硬化门静脉高压概述与发病机制,2,、肝硬化门静脉高压的诊断,3,、肝硬化门静脉高压的治疗,4,、总结,肝硬化门静脉高压的定义,2.You MW.Et al.Ultrasound Med Biol.2017 Jan;43(1):59-68.,1.Kang SH.Et al.Aliment Pharmacol Ther.2017 Nov;46(9):845-855.,全球肝硬化发生率呈上升趋势,根据世界卫生组织（,WHO,）的数据，肝硬化是全球第十二大死因，,2012,年死亡人数超过,100,万人,，且全球范围肝硬化发生率呈上升趋势,1,肝硬化是门静脉高压的主因,肝硬化门静脉高压即门静脉系统血压升高，是肝纤维化和,肝硬化的主要后果,2,HVPG,10mmHg,门静脉压力梯度（,HVPG,）大于,10 mmHg,时，即形成,临床上显著的门静脉高压（,CSPH,）,2,肝硬化门静脉高压的发病机制,肝硬化,肝脏结构及血管功能性改变,门静脉阻力增加,细菌移位以及,舒张剂灭活减少,门静脉高压,门静脉,血流增加,全身及内脏,高动力循环,肾脏血管收缩,水钠潴留,神经体液、血管,收缩系统激活,内脏血管和体循环血管扩张,血管舒张因素增加,形成,门体侧支循环,高动力循环,Bloom S,et al.Intern Med J.2015 Jan;45(1):16-26.,有效循环血容量不足,肠道细菌移位诱发高动力,循环加重,肝硬化门静脉高压,LPS,：脂多糖,有益细菌,有害细菌,Seo YS,et al.Clin Mol Hepatol.2012 Dec;18(4),：,337-46.,Bruns T,et al.World J Gastroenterol.2014 Mar 14;20(10),：,2542-54.,肠道细菌移位在肝硬化病理变化与并发症发病机制中具有重要地位,免疫细胞和肝细胞,分解细菌及,LPS,（脂多糖,）,避免,LPS,激活,免疫细胞,肠道屏障功能,健康,肝硬化,细菌过度滋生,肠道菌群组成改变,LPS,激活免疫细胞，,大量释放,细胞因子,IL-6,和,TNF,等,受损肠道,屏障功能,细菌移位：大量细菌及,LPS,进入肝脏,TNF,：肿瘤坏死因子,-,IL-6,、,TNF,水平异常,升高，使内脏血管和,体循环血管扩张，,诱发高动力循环，,进而加重门静脉高压,2,正常循环,肝动脉,内脏动脉,门静脉,肝静脉,腔静脉,主动脉,器官灌注正常,肝硬化相关的高动力循环改变血流动力学,加重肝硬化门静脉高压,王宇,等,.,中华肝脏病杂志,2017,25(7):544-547,.,Newby,DE.et al.QJM.2002 Dec;95(12)827-30.,高动力循环导致的,全身血流动力学改变,，,对肝脏、肾脏、心脏和肺等重要脏器均有严重影响,高动力循环,内脏动脉,门静脉,肝静脉,腔静脉,主动脉,肝动脉,形成,门体静脉侧支循环,静脉於血,动脉於血,器官灌注,减少,心输出量升高,心脏负荷加重,肝硬化,小结,01,肝硬化病变引起门静脉阻力增加、门静脉血流增加，两者共同导致肝硬化门静脉高压,02,肝硬化导致的肠道细菌移位激活免疫细胞，增加,IL-6,、,TNF,等血管舒张剂释放，诱发高动力循环,03,高动力循环改变全身血流动力学，进一步加重门静脉高压,主要内容,1,、肝硬化门静脉高压概述与发病机制,2,、,肝硬化门静脉高压的诊断,3,、肝硬化门静脉高压的治疗,4,、总结,肝硬化门静脉高压的诊断,Grammatikopoulos T.et al.Arch Dis Child.2017 Aug 16.pii:archdischild-2015-310022.,Procopet B.et al.Gastroenterol Rep(Oxf).2017 May;5(2):79-89.,1,体征检查,流行病学病史,肝硬化门静脉高压的特征临床表现,2,实验室检查,血常规,肝功能,免疫学检查,肝活检,HVPG,测量,3,辅助检查,无创检测,瞬时弹性成像技术,超声内镜,CT,、,MRI,等,肝硬化门静脉高压的诊断可由基本的,体征检查结合实验室检查或辅助检查,而确立,1,2,主要内容,1,、肝硬化门静脉高压概述与发病机制,2,、肝硬化门静脉高压的诊断,3,、,肝硬化门静脉高压的治疗,4,、总结,肝硬化门静脉高压是促进肝硬化相关并发症的主要因素,1.Al Khalloufi K,et al.World J Hepatol.2015 Dec 28;7(30):2992-8.,2.Toris GT,et al.Med Sci Monit.2011 Feb;17(2):RA53-63.,3.Kang SH.Et al.Aliment Pharmacol Ther.2017 Nov;46(9):845-855.,静脉曲张出血,1,肝硬化人群发病率约占,38%-56%,HVPG,10mmHg,时为临床静脉曲张，,12mmHg,易发生静脉曲张破裂出血,门静脉高压,胃食管静脉,侧支循环,门体,侧支循环,形成,静脉曲张,水钠潴留,肾灌注量极度减少,肾小球滤过率下降,腹水,肝肾综合征（,HRS,）,3,即功能性肾衰竭,分为,I,型（迅速恶化）和,II,型（进展较慢）,肝性脑病（,HE,）,2,可出现神经精神症状、认知及运动障碍,预后极差，,5,年生存率仅,16%-22%,有毒物质清除减少,内脏血流,增加,高动力,循环,肝硬化性心肌病,4,因长期高心输出量损伤心肌收缩功能所致,可明显促进其他肝硬化并发症发展,肝肺综合征,5,肺血管舒张、肺内血流量增加，使微血管扩张，形成分流所致,肺内微血管扩张,Wiese S,et al.Nat Rev Gastroenterol Hepatol.2014 Mar;11(3):177-86.,Grilo-Bensusan I,et al.World J Gastroenterol.2016 Jul 7;22(25):5728-41.,肝硬化门静脉高压的治疗,肝硬化门静脉高压的治疗主要以预防和控制其促进的肝硬化并发症为主,关于上述并发症的治疗，,国内外均于近两年发表了相关指南进行推荐,2017,中国 肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南,2016,中国 肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南,2017,中国 经颈静脉肝内门体分流术专家共识,2016 AASLD,实践指导：肝硬化门静脉高压出血的风险分层、诊断和管理,直接降低肝硬化门静脉高压治疗进展,非药物治疗,药物治疗,Hepatology,：代偿期肝硬化对,受体阻滞剂的反应受到门脉高压分期影响,应用普萘洛尔后，两组患者的,HVPG,均显著降低，然而,CSPH,患者疗效更佳，提示,受体阻滞剂预防肝硬化失代偿更适用于,CSPH,而不是更早期的患者：,CSPH,患者的,HVPG,降低幅度更大（,1612,）,%vs.,（,89,）,%,，,P0.01,CSPH,患者的,HVPG,降低,10%,的比例（,69%vs.36,，,P0.001,）和,20%,的比例（,40%vs.12%,，,P=0.001,）显著更高,该项前瞻性多中心（三级医疗机构）横断面研究总共纳入,273,例代偿期肝硬化患者，包括,194,例,CSPH,患者,(HVPG 10 mmHg),和,79,例亚临床门静脉高压患者（,HVPG,：,5-10mmHg,），在静脉应用普萘洛尔（,0.15 mg/kg,）前后，对,HVPG,和全身血流动力学进行检测,Villanueva C.Et al.Hepatology.2016 Jan;63(1):197-206.,两组患者,HVPG,降低,百分率比较,药物,-NSBB,Gastroenterology:SVR,对肝静脉压力梯度和门静脉高压的影响,与治疗前相比，全口服治疗,获得,SVR,显著降低了,HVPG,（减少,2.13.2mmHg,，,P133,mol/L,治疗反应率相当,完全缓解率：,55.88%vs.45.95%,部分缓解率：,20.59%vs.18.9%,P,0.05,药物,-,血管活性药物,-HRS,Am J Gastroenterol,：,NSBB,用于预防静脉曲张首次出血应仔细检测患者情况并适时调整,NSBB,剂量,数据显示：在使用,NSBB,进行预防治疗后，仍有大约,12%,的患者会出现食管静脉曲张破裂出血；,更高的,NSBB,日剂量或滴定剂量均与更低的出血风险相关，提示对于使用,NSBB,的肝硬化患者，需要仔细监测并适时调整剂量,Shukla R.Et al.Am J Gastroenterol.2016 Dec;111(12):1778-1787.,药物,-NSBB-,静脉曲张出血,一项回顾性队列研究，纳入了,5775,例既往没有出血史的肝硬化患者，在,2008,年到,2013,年开始使用,NSBB,；主要终点是,12,个月内的食管静脉曲张破裂出血事件,患者特征,调整后的静脉曲张出血风（,95%CI,）,NSBB,剂量,40mg,1.0,40-60mg,0.83,（,0.68-1.01,）,60mg,0.64,（,0.51-0.81,）,改变,受体阻滞剂剂量,不改变,1.0,增加,0.69,（,0.52-0.90,）,减少,0.64,（,0.45-0.90,）,NSBB,时间,1.03,（,0.97-1.09,）,Hepatology NSBB,真的会增加肝硬化腹水患者的死亡率？,NSBB,不会增加晚期肝硬化伴腹水患者的累积全因死亡率和肝硬化相关死亡率，临床医生可继续使用，但需权衡持续,NSBB,治疗的每位患者的风险与获益,Bossen L.Et al.Hepatology.2016 Jun;63(6):1968-76.,研究人员对,2006-2008,年进行的,3,个沙他伐坦临床试验数据进行了分析，涉及,1198,例肝硬化伴腹水患者，随访,1,年时间,药物,-NSBB-,腹水,52,周累积全因死亡率相似，分别为,23.2%,和,25.3%,也没有增加亚组患者肝硬化相关死亡率,亚组患者肝硬化相关死亡率森林图,患者累积全因死亡率比较,全部患者（,n,1188,）,难治性腹水（,n,588,）,利尿剂反应性腹水（,n,600,）,高剂量,NSBB vs.,未使用,NSBB,（,n,159,）,低剂量,NSBB vs.,未使用,NSBB,（,n,400,）,MELD,评分,18,（,n,133,）,早期静脉曲张出血（,n,250,）,早期,SBP,（,n,176,）,随机给予沙他伐坦（,n,713,）,随机给予安慰剂（,n,475,）,MAP,71mmHg,（,n,135,）,MAP 71-80mmHg,（,n,361,）,MAP 81-90mmHg,（,n,365,）,MAP 91-100mmHg,（,n,249,）,MAP,100mmHg,（,n,77,）,NSBB,降低死亡率,NSBB,增加死亡率,2017 APASL STC 2017,一味增加袢利尿剂剂量并不能有效减少腹水，而应合理组合不同机制的产品，如加用新一代排水利尿剂托伐普坦,在真实世界临床实践中，托伐普坦对于肝硬化腹水患者有效、安全。当传统利尿剂效果不佳时，及时加用小剂量的托伐普坦相较于先提高呋塞米剂量然后再加用高剂量的托伐普坦有更好的效果,Sakaida I.et al.Hepatol Res.2017 Oct;47(11):1137-1146.,药物,-,利尿剂,-,腹水,STAR,研究为一项前瞻性、多中心研究，托伐普坦添加入传统利尿药治疗但效果不佳的肝硬化腹水患者的上市后临床研究，其数据收集时间为,2014,年,6,月到,2016,年,5,月，收集病例,463,例，标准观察时间为,2,周，实际随访了,6,个月,患者体重在第,7,天时较基线减轻,2.38 kg,，到第,14,天较基线降低,3.52 k