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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,护理查房,案例解析,脑出血,主讲：,XXX,XXX,省人民医院,含真实内容,借鉴价值高,简约大方,病史简介,1,护理评估,2,护理问题及措施,3,疾病相关知识,4,病史简介,1,一、病史简介,护理查房,基本资料,:,郑家青，男，,48,岁，左侧基底节区脑出血、高血压,期、肺部感染,病史汇报：,患者系突然出现右侧肢体无力，停车后歪倒在路边，呕吐一次，为胃内容物，无意识障碍、肢体抽搐、咳嗽咳痰；急诊送入合肥市二院,头颅,CT,示,：左侧基底节区及三脑室、四脑室、侧脑室高密度影，出血量约,35ml,；,肺,CT,示,：肺纹理增多，双侧少量胸腔积液，给予对症治疗后于,5.12,日,16,时转入我科,既往史：,高血压病史,10,年，平时口服尼群地平,服药不正规,未定期监测血压，血压控制不理想,一、病史简介,护理查房,入院体检：,患者昏睡，查体不配合,双瞳孔等大等圆，直径,3,毫米，对光反应灵敏,伸舌不配合，颈亢，双肺呼吸音粗,右上肢肌力,0,级，右下肢肌力,级，病理征阳性，左侧肢体肌力基本正常,T 37,P85,次,/,分,R20,次,BP146/100mmhg,一、病史简介,护理查房,辅助检查：,5,月,12,日,WBC14.73109/L,，,NEU%88%,中性粒细胞绝对值,13109/L,血常规：,5,月,19,日,生化,:,ALT 280IU/L,总胆红素,51umol/L,直接胆红素,17.3umol/L,间接胆红素,33.7umol/L,尿酸,535umol/L,二氧化碳,31mmol/L,血钾,3.0mmol/L,血糖,6.3mmol/L,血常规：,WBC11.03109/L,，中性粒细胞绝对值,7.87109/L,5,月,12,日,左侧基底节区及三脑室、四脑室、侧脑室高密度影，出血量约,35ml,；,头颅,CT,示：,肺纹理增多，双侧少量胸腔积液,肺,CT,示：,一、病史简介,护理查房,治疗用药,主要作用,药物名称,降颅压,甘露醇、甘油果糖,减轻脑水肿,特苏尼、麦通纳,抗感染,头孢唑肟,保护胃粘膜,泮托拉唑,静脉营养,氨基酸、玺肽,补充电解质,维生素,C,、氯化钾,降血压,施慧达,保护肝脏,阿拓莫兰、护肝片,护理评估,2,二、护理评估,护理查房,二、护理评估,护理查房,液体入量和尿量对比柱形图,二、护理评估,护理查房,评估项目,生活自理能力,跌倒坠床风险,Braden,管道滑脱风险,入院,10,分,75,分,14,分,6,分,目前,20,分,60,分,14,分,4,分,目前,情况,患者现入院第,10,天，于,5.18,日迁至普通病房,神志清楚，存在运动性失语,双瞳孔等大等圆，直径,3,毫米，对光反应灵敏，伸舌居中，颈软,右上肢肌力,0,级，右下肢肌力,II,级，病理征阳性，左侧肌力基本正常,无明显发热、咳嗽咳痰等不适,小便潴留，持续留置尿管中，嘱其锻炼排尿功能。,护理问题及,措施,3,三、护理问题及措施,护理查房,脑组织灌注异常,与头晕、颅内压升高有关,急性期绝对卧床休息，避免不必要的搬动。,避免情绪波动。,安排在安静、光线柔和的单人病房，减少探视,抬高床头,1530,，促进脑部血液回流，减轻脑水肿。,密切观察患者意识、瞳孔、生命体征的变化。,监测血压，保持血压平稳。,患者目前无明显头痛症状,护理评价,三、护理问题及措施,护理查房,生活自理能力丧失,与偏瘫、医源性限制有关,口腔护理,BID,；,床上擦浴,QD,，湿扫床,BID,；,修剪指趾甲,BIW,；,病情平稳时，床上洗头,QW,；,了解病人所需，随时予以满足。,患者目前无明显头痛症状,护理评价,护理目标：,患者住院期间生活护理能够满足,三、护理问题及措施,护理查房,皮肤完整性受损的危险,与不能自行翻身有关,建立翻身卡，,Q2H,翻身并记录；,加用气垫床，保持床单位平整；,禁用热水袋；,大小便后及时清洗，保持清洁干燥；,必要时应用保护剂、保护膜；,增加营养摄入。,患者住院期间,皮肤完整,护理评价,护理目标：,患者皮肤完整无破损,三、护理问题及措施,护理查房,营养失调：低于机体需要量,与进食少、机体代谢率增加有关,鼓励选择高蛋白、高维生素类食物；,喂饭时适当摇高床头，避免呛咳；,静脉高营养；,遵医嘱对症对因治疗。,患者生化示,白蛋白值正常,护理评价,护理目标：,患者各种营养生化指标改善,三、护理问题及措施,护理查房,肢体活动障碍,与偏瘫有关,保持良好肢体位置，做好早期康复护理；,评估患者肌力恢复情况，根据病情在床上被动运动，强度适中，循序渐进；,评估患者肌张力情况实施按摩措施，按摩手法要轻，以降低神经肌肉兴奋性。,患者住院期间瘫痪肢体能够得到正确摆放，右下肢活动能力较入院时增强。,护理评价,护理目标：,正确摆放瘫痪肢体，保持躯体平衡，躯体活动能力增强。,三、护理问题及措施,护理查房,语言沟通障碍,与失语有关。,向病人解释不能说话的原因；,利用卡片、手势、纸笔，提供简单适当的交流方式；,鼓励病人与他人简短的交谈；,病情允许，可按语言训练计划进行训练。,能与患者进行,基本的沟通,护理评价,护理目标：,能用简单的文字或其他有效方式表达自己的需求,三、护理问题及措施,护理查房,坠床的危险,与肢体偏瘫有关,使用双侧床档；,动态评估患者坠床风险评分；,患者出现烦躁等不合作状态时酌情使用约束带。,住院期间未,发生坠床,护理评价,护理目标：,患者住院期间无坠床发生,三、护理问题及措施,护理查房,潜在并发症及护理措施,绝对卧床休息,4-6,周，床头抬高,15-300,；,15-30,分钟观察一次,P,、,R,、,BP,，严密观察神志瞳孔变化，一旦发现异常，应立即联系医师，保持静脉通道；,遵医嘱准确应用降颅内压药物，控制液体入量，不宜过快；,嘱病人排大便时勿强行用力。,潜在并发症：,脑疝与颅内压增高有关,护理评价：患者生命体征正常，未发生脑疝,三、护理问题及措施,护理查房,潜在并发症及护理措施,护理评价：患者未发生消化道出血。,及时观察呕吐物及大便的形状、颜色、量，鼻饲前回抽胃液，如有呃逆、腹胀、胃液呈咖啡色或黑便，通知医生并留呕吐物及大便及时送检；,每,30-60,分钟监测血压、脉搏和四肢末梢情况；,温凉流质，避免辛辣刺激性食物；,如发现消化道出血，应立即禁食水，遵医嘱及时准确使用止血剂；,准确记录出入量。,潜在并发症：消化道出血,与脑出血致应激性溃疡有关,三、护理问题及措施,护理查房,潜在并发症及护理措施,护理评价：患者出院时尿常规结果正常。,妥善固定导尿管，保持引流通畅，防止扭曲受压；,采用高举平台法固定导尿管；,及时倾倒小便；,密切观察小便的颜色、量、性状等，如有异常及时汇报医生；,准确记录,24,小时尿量；,会阴擦洗,Bid,，换尿袋,QW,。,泌尿系感染的危险,与患者抵抗力下降有关,脑出血,相关知识,4,四、脑出血相关知识,护理查房,病 因,高血压伴颅内小动脉硬化（最常见）；,先天性动脉瘤；,颅内动,-,静脉畸形；,脑动脉炎及血液病。,临床特点：,多见于,50,岁以上有高血压病史者；,体力活动或情绪激动时发病，多无前驱症状；,起病较急，症状于数分钟至数小时达高峰；,血压明显升高、剧烈头痛、呕吐、失语、肢体瘫痪和意识障碍等局灶定位和全脑症状,70,脑出血发生于基底节区的壳核及内囊区。,四、脑出血相关知识,护理查房,基底节区（内囊）出血,壳核出血量,30ml,或丘脑数毫升出血,对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲,双眼球不能向病灶对侧同向凝视,失语,系豆纹动脉尤其是外侧支破裂所致,壳核出血达,30-160ml,或丘脑较大量出血,对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲,高热、昏迷、瞳孔改变,呕吐咖啡色样物（应激性溃疡）,丘脑膝状动脉和穿通动脉破裂所致,轻度,轻度,四、脑出血相关知识,护理查房,辅助检查,头颅,CT,或,MRI,（首选检查项目）,病后立即出现高密度影像。,脑脊液（非常规检查）,外观呈血性（血液破入脑室）、压力增高。,应严格掌握适应症（可诱发脑疝）。,脑血管造影,动脉瘤、血管畸形征像。,四、脑出血相关知识,护理查房,控制血压,;,防止再出血,控制脑水肿；降低颅内压,维持机体功能；防止并发症,随颅内压下降血压亦降低。,血压高于,220/120mmHg,时行降压处理。,常用硫酸镁、速尿等（作用缓和）。,治疗原则,20,甘露醇、速尿、甘油果糖、地塞米松、白蛋白。,对高血压性脑出血无效，凝血障碍性疾病所致必须应用。,6,氨基己酸、安络血等。,THANKS,案例解析,脑出血,主讲：,XXX,XXX,省人民医院,
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