谈房颤及抗凝管理

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,2019,年,AHA/ACC/HRS,房颤指南,谈房颤及抗凝管理,1,10/5/2024,心房颤动的定义,房颤是一种以快速、无序心房电活动为特征的室上性快速性心律失常。,心电图表：,P,波消失，代之以不规则的心房颤动波；,RR,间期绝对不规则,(,房室传导存在时,),。,2,10/5/2024,心电图特征,3,10/5/2024,房颤的流行病学,房颤是,21,世纪的心血管流行病，占正常人群的,0.4-1.0%,，,65,岁以上人口的,2-5%,，,80,岁以上人口的,8.8%,。,全球房颤人口约为,3300,万。,国内大规模流行病学调研（,N=29079,）显示，中国房颤患病率为,0.77%,，男性,0.9%,，女性,0.7%,。,我国,60,岁人口中房颤患者目前为,390,万，预计到,2050,年将达到,1000,万。,4,10/5/2024,房颤病因,(1),常见于心脏及传导系统退行性病变,(,约占,60%),。,(2),肺源性心脏病引起的心房颤动约占,20%,。,(3),高血压心脏病,(,约占,10%),。,(4),冠心病、甲状腺功能亢进症、预激综合征等。,(5),风湿性心脏病引起的心房颤动。,(6),无明显原因的特发性心房颤动。情绪激动、肥胖、急性酒精中毒、手术等。,5,10/5/2024,病理生理学机制,心房重构,肾素,-,血管紧张素,-,醛固酮（,RASS,）系统的作用。,炎症因子和氧化应激,自主神经系统的作用,6,10/5/2024,房 颤,健 康 心 脏,房颤的机制,-,微小折返激动,7,临床评估,-,症状和病史,1.,心排血量可减少,25%,以上。,2.,少数无明显症状，或仅有心悸、胸闷；初发房颤中,21,无症状。,3.,头晕、心绞痛、心衰,。,8,10/5/2024,临床评估,-,症状和病史,4.,动脉栓塞，体循环以脑栓塞最常见。,风心病房颤患者中,60,、非瓣膜病房颤患者中,90,以上心源性血栓来自左心耳。,5.,房颤的临床类型（阵发，持续，永久）,有无基础心脏病和可逆因素,药物疗效,9,10/5/2024,临床评估,-,体格检查,心律绝对不齐,第一心音强弱不等,脉搏短绌，颈静脉搏动不规则,注意：心室律突然规整应该考虑,1,）：恢复窦性心律,2,）：演变为房速或者房扑,3,）：完全性房室传导阻滞或者交界性心动过速。如使用洋地黄，考虑洋地黄中毒。,10,10/5/2024,ESC2016,房颤五大分类与新增临床分类,分类,定义,新发心房颤动,心房颤动首次发作,阵发性房颤,自发终止或经过干预后在发作,7,天内终止,持续性房颤,持续发作超过,7,天,长期持续性房颤,持续发作超过,12,个月,永久性房颤,长期存在，被医生和患者接受，双方不再尝试恢复和,/,或维持窦性心律,新增临床分类,：继发于结构性心脏病的房颤、局灶性房颤、多基因房颤、外科术后房颤、二尖瓣狭窄和人工心脏瓣膜相关房颤、运动员房颤和单基因房颤,Eur Heart J 201,6,11,10/5/2024,房颤治疗新策略：,2010 ESC,1.,抗凝治疗：升为第一位,2.,率律治疗：控制心室率，复律并维持窦律,3.,上游治疗：纠正病因和诱因,房颤的治疗目标及策略,12,10/5/2024,治疗方法,1,、药物治疗,目前仍属最常用的治疗方法,2,、非药物治疗,外科手术：如迷宫手术,介入治疗：导管射频消融,起搏治疗：心房除颤、双房同步起搏、心房多部位起搏等,13,10/5/2024,房颤抗凝,:Why,？,房颤所致脑卒中占所有脑卒中的,20%,。,在非瓣膜性房颤患者中，缺血性脑卒中的年发生率约,5%,，是无房颤患者的,5.6,倍；,瓣膜性房颤脑卒中发生率是无房颤患者的,17,倍,。,14,10/5/2024,房颤抗凝治疗现状,CHADS,2,（房颤患者卒中风险评估）,2,的房颤患者：,欧洲华法林使用率约为,55,，而中国约为,20,。,全球华法林,INR,（国际标准化比值）达标率（,2.0,3.0,），平均为,50.3,，中国,INR,达标率与印度相当仅为,36,。,中国,50,以上的患者主要应用阿司匹林进行抗凝治疗。,中国未应用华法林的原因主要来源于医师的选择，由于医师的经验不足，导致其不敢向患者建议应用华法林。（医患关系）,15,10/5/2024,预测房颤患者的卒中和出血风险,推荐用于卒中和出血风险的预测 出血风险因素,推荐内容,推荐级别,证据水平,推荐,CHA,2,DS,2,-VASc,评分预测房颤患者的卒中风险,I,A,口服抗凝药的房颤患者应考虑出血风险评分，识别可校正的危险因素,IIa,B,生物标志物如高敏肌钙蛋白,T,和脑钠肽可用于进一步定义房颤患者卒中和出血风险,IIb,B,风险因素,高血压（尤其当收缩压,160 mmHg,）,口服维生素,K,拮抗剂（,VKA,）的患者其,INR,值不稳定或治疗窗内时间（,TTR,）,160mmHg,）,1,A,肝,、,肾功能异常（各,1,分）,1,或,2,S,卒中,史,1,B,出血,史,1,L,INR,值波动,1,E,老年（如年龄,65,岁）,1,D,药物（抗血小板药物联用或非甾体抗炎药）或嗜酒（各,1,分）,1,或,2,最高值,9,分,积分,3,分，提示出血高风险！须警惕，并定期复查；积分,0-2,分，出血低风险,18,10/5/2024,预防房颤患者发生卒中,推荐内容,推荐级别,证据水平,推荐所有,CHA,2,DS,2,-VASc,评分,2,分的男性房颤患者接受口服抗凝治疗预防血栓塞,I,A,推荐所有,CHA,2,DS,2,-VASc,评分,3,分的女性房颤患者,接受口服抗凝治疗预防血栓塞,I,A,CHA,2,DS,2,-VASc,评分,=1,分的男性房颤患者应考虑口服抗凝治疗预防血栓栓塞，同时考虑患者的个体差异和偏好,IIa,B,CHA,2,DS,2,-VASc,评分,=2,分的女性房颤患者应考虑口服抗凝治疗预防血栓栓塞，同时考虑患者的个体差异和偏好,IIa,B,推荐中至重度二尖瓣狭窄或机械瓣植入的房颤患者接受,VKA,治疗进行卒中预防（,INR 2.0-3.0,或更高）,I,B,房颤患者适合非维生素,K,拮抗剂口服抗凝药（,NOAC,），在开始抗凝治疗时，推荐优先选择,NOAC,I,A,接受,VKA,治疗的患者，,TTR,（,INR,在治疗范围内的时间,）应尽可能保持在高的范围并密切监测,I,A,19,10/5/2024,预防房颤患者发生卒中,-,禁忌症,推荐内容,推荐级别,证据水平,口服抗凝药和血小板抑制剂联合增加出血风险，,如果没有应用抗血小板药物的指征应该避免使用,III,B,男性或女性患者没有其它危险因素，不推荐应用抗凝药或抗血小板药物进行卒中预防,III,B,无论房颤患者的卒中风险如何，不推荐抗血小板单剂用于卒中预防,III,A,不推荐,中至重度二尖瓣狭窄（,C,）或机械瓣植入（,B,）的房颤患者接受,NOAC,进行卒中预防,III,C,B,20,10/5/2024,口服抗凝药种类,维生素,K,拮抗剂（,VKA,）：,华法林,非维生素,K,拮抗,剂口服抗凝药（,NOAC,）,:,*,凝血酶,间接,抑制剂：,肝素、低分子量肝素,*,凝血酶,直接,抑制剂：,Dabigatran,（达比加群酯）,、,比伐卢定,*X,因子抑制剂：,Rivaroxaban,（利伐沙班）、,Apixaban,（阿哌沙班,）,21,10/5/2024,患者出现活动性出血,VKA,轻度,中至重度,NOAC,按压出血部位,评估血流动力学状态、血压、凝血指标、,血细胞计数和肾功能,抗凝治疗期间出现活动性出血的管理,了解用药史（最后一次抗凝治疗的时间和剂量）,重度或,危及生命,推迟,VKA,直到,INR2,补液、输血,治疗病因,推迟,NOAC,服用一次或一天,补液、输血、治疗病因,服用,2-4h,内，可考虑口服活性炭或洗胃,输注新鲜冰冻血浆,凝血酶原复合物,血小板,拮抗剂,凝血酶原复合物,血小板,22,10/5/2024,抗凝中断与桥接,推荐内容,推荐级别,证据水平,有机械心脏瓣膜的房颤患者行需要停华法林的操作，推荐,普通肝素、低分子肝素,用于桥接治疗，桥接治疗决策需平衡卒中风险和出血风险。,I,C,无机械心脏瓣膜的房颤患者行需要停华法林的操作，使用,普通肝素、低分子肝素,的桥接治疗决策需平衡卒中风险、出血风险和停药时间。,BR,依达鲁单抗,用于危及生命的出血、紧急手术时逆转,达比加群,B-NR,安西德奈,用于危机生命的出血、不能控制的出血时逆转,利伐沙班、阿哌沙班,有用,IIa,B-NR,23,10/5/2024,需要抗凝的房颤患者合并急性冠脉综合征（,ACS,）,房颤合并,ACS,出血风险低,（相对于,ACS,或者支架内血栓形成）,三联治疗（,IIa B,）,出血风险高,（相对于,ACS,或者支架内血栓形成）,三联治疗（,IIa B,）,双联治疗（,IIa C,）,双联治疗（,IIa C,）,抗凝治疗（,I B,）,抗凝治疗（,I B,）,0,1,3,6,12,终身,月,OAC,阿司匹林,氯吡格雷,+,+,+,+,+,+,24,10/5/2024,