脑血管病的二级预防指南ppt课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,脑血管病的二级预防,2006,年,1,月,4,日晚，沙龙突发脑出血被送往医院。,2006,年,5,月,28,日，沙龙转到一所疗养院进行长期看护。,以色列总理沙龙于,2005,年,12,月,18,日晚,8,时因缺血性中风住进医院接受治疗，两天后出院。,从沙龙看脑血管病的预防,2008,年,2,月,26,日，已在病床上躺了两年之久的沙龙在,“,浑浑噩噩,”,中度过了自己的,80,岁生日。,脑血管病的二级预防,概论,危险因素的控制,大动脉粥样硬化患者的干预措施,心源性栓塞患者的内科治疗,非心源性栓塞性卒中或,TIA,患者的抗栓治疗,其他特殊情况下卒中患者的治疗,脑出血后抗凝药的使用,概 论,短暂性脑缺血发作或脑卒中存活者复发性卒中的风险增加，这是其病死率和残疾率增高的一个主要根源。,短暂性脑缺血发作的定义,最新定义：脑或视网膜局灶性缺血引起的神经功能障碍短暂性发作，临床症状持续时间通常不超过,1h,，并且无脑梗死的证据,。,TIA,是一种重要的卒中决定因素，其,90,天的,卒中风险高达,10.5%,，,TIA,后最初,1,周内的卒中风险最高,缺血性脑卒中的定义,用于临床试验中最新的卒中定义已要求神经症状持续超过,24 h,，或症状很快消失的患者影像学存在与临床表现相应的急性脑损害。,大动脉（颅内或颅外）粥样硬化性梗死,心源性脑栓塞,小血管病变,其他明确病因引起的脑梗死（如夹层、高凝等）,病因不明性梗死,证据分类和水平,AHA,推荐中采用的证据等级和级别定义,证据等级,证据支持和（或）一致认为某种操作或治疗有益和有效的一些情况,对某种操作或治疗的有效性,/,疗效有相互矛盾的证据和（或）意见有分歧的一些情况,a,证据或意见倾向于支持某种操作或治疗,b,根据的证据或意见有效性,/,疗效不太明确,证据支持和（或）一致认为某种操作或治疗无益和（或）无效，在某些情况下可能有害的一些情况,证据级别,A,级证据,资料来自多项随机临床试验,B,级证据,资料来自单项随机临床试验或非随机研究,C,级证据,专家的意见或病例研究结果,脑血管病的二级预防,概论,危险因素的控制,大动脉粥样硬化患者的干预措施,心源性栓塞患者的内科治疗,非心源性栓塞性卒中或,TIA,患者的抗栓治疗,其他特殊情况下卒中患者的治疗,脑出血后抗凝药的使用,危险因素的控制高血压,收缩压和舒张压与缺血性卒中的风险之间一直存在相关性,一些随机对照试验的汇总分析证实，血压降低能使卒中风险下降约,30%40%,危险因素的控制高血压,推荐,证据等级,推荐对已有过一次缺血性卒中或,TIA,的患者在超早期之后进行抗高血压治疗以预防复发性卒中和其他血管事件,Class,Level A,由于无论有无高血压病史均可获得这种益处，因此,所有缺血性卒中或,TIA,患者均应考虑这一推荐,Class IIa,Level B,尚未确定绝对的目标血压水平和降低值，应个体化，但血压平均下降约,10/5mmHg,是有益的，,JNC-7,将正常血压定义为,120/80mmHg,Class IIa,Level B,危险因素的控制高血压,推荐,证据等级,一些,生活方式的改变,可降低血压，应将其作为综合性抗高血压治疗的一部分,Class IIb,Level C,最佳的药物治疗方法尚不确定；然而，现有的资料支持用,利尿药,以及,利尿药,+ACEI,联合治疗,Class,Level A,具体药物和降压目标的选择应在回顾性资料并考虑患者具体情况（如颅外脑血管闭塞性疾病、肾功能不全、心脏病和糖尿病）的基础上,个体化,Class IIb,Level C,危险因素的控制糖尿病,推荐,证据等级,应考虑对糖尿病患者进行更严格的血压和血脂控制,Class IIa,Level B,尽管所有主要类型的抗高血压药都适用于血压控制，但大多数患者需用,1,种以上的抗高血压药。,ACEI,和,ARB,在延缓肾病进展方面更为有效，因此推荐作为糖尿病患者的首选治疗药物,Class,Level A,推荐将缺血性卒中或,TIA,的糖尿病患者的血糖控制在接近正常水平，以减少微血管并发症,Class,Level A,和可能出现的大血管并发症,Class IIb,Level B,糖基化血红蛋白,A1c,应控制在,7%,Class IIa,Level B,危险因素的控制血脂,推荐,证据等级,对于胆固醇水平增高、合并冠状动脉疾病或存在动脉粥样硬化证据的缺血性卒中或,TIA,患者，应根据,NCEP,指南进行处理，包括生活方式改变、饮食指导、药物推荐,Class,Level A,推荐给予他汀类药物，,CHD,或有症状动脉粥样硬化疾病患者的降胆固醇目标为,LDL-C2.58 mmol/L,（,100 mg/dL,），存在多个危险因素的极高危患者的目标为,LDL-C1.81 mmol/L,（,70 mg/dL,）,Class,Level A,危险因素的控制血脂,推荐,证据等级,推测其病因为动脉粥样硬化但先前无他汀类药物治疗指征（胆固醇水平正常、无合并,CAD,、无动脉粥样硬化的证据）的缺血性卒中或,TIA,患者，给予他汀类药物以降低血管事件风险是合适的,Class IIa,Level B,对于,HDL-C,水平较低的缺血性卒中或,TIA,患者，可考虑给予烟酸或吉非贝齐治疗,Class IIb,Level B,危险因素的控制烟酒,推荐,证据等级,所有医疗卫生提供者都应坚决劝告所有发病前,1,年内吸烟的缺血性卒中或,TIA,患者戒烟,Class,Level C,推荐避免被动吸烟,Class IIa,Level C,心理咨询、尼古丁制剂以及口服戒烟药有助于戒烟,Class IIa,Level B,大量饮酒的缺血性卒中或,TIA,患者应戒酒或减少饮酒量,Class II,Level A,可以考虑少到中量饮酒，男性,2,杯,/d,，非妊娠女性,1,杯,/d,Class IIb,Level C,危险因素的控制肥胖和体力活动,推荐,证据等级,所有超重的缺血性卒中或,TIA,患者应减肥，使目标,BMI,维持在,18.524.9 kg/m2,，女性腰围,88cm,（,35,英寸），男性,102 cm,（,40,英寸,）,Class IIb,Level C,临床医生应通过适当的热量摄入、体力活动和行为辅导来鼓励患者管理体重,对于能进行体力活动的缺血性卒中或,TIA,患者，几乎每天都进行至少,30 min,的中等强度锻炼有可能会减少使卒中复发风险增高的危险因素和伴随疾病,Class IIb,Level C,对于遗留残疾的缺血性卒中患者，推荐制定监督下的治疗性锻炼方案,脑血管病的二级预防,概论,危险因素的控制,大动脉粥样硬化患者的干预措施,心源性栓塞患者的内科治疗,非心源性栓塞性卒中或,TIA,患者的抗栓治疗,其他特殊情况下卒中患者的治疗,脑出血后抗凝药的使用,颅外颈动脉病变,推荐,证据等级,对于有近期,TIA,或在近,6,个月内有缺血性卒中病史的同侧高度颈动脉狭窄,（,70%99%,）,患者，推荐由围,手术期残疾率和病死率,6%,的外科医生实施,CEA,Class,Level A,对近期有,TIA,或缺血性卒中病史的同侧中度颈动脉狭窄（,50%69%,）患者，推荐根据患者的,具体因素,，如年龄、性别、伴发疾病以及首发症状的严重程度行,CEA,Class,Level A,如狭窄,70%,）的有症状患者，如外科手术难以到达狭窄部位、存在能够显著增加手术风险的内科疾病或其他特殊情况，如放射引起的狭窄或,CEA,后再狭窄，,CAS,并不比内膜切除术逊色，可考虑行,CAS,Class IIb,Level B,与,CEA,和,CAS,试验中所观察到的情况相似，由围手术期残疾率和病死率为,4%6%,的手术者行,CAS,是合适的,Class IIa,Level B,对于有症状颈动脉闭塞患者，不推荐常规行,EC/IC,血管旁路移植术,Class,Level A,颅外椎基底动脉病变,推荐,证据等级,虽然进行内科治疗（抗栓药、他汀类以及针对危险因素的其他治疗）但仍有症状的颅外椎动脉狭窄患者可考虑行血管内治疗,Class IIb,Level C,颅内动脉粥样硬化,推荐,证据等级,对于血流动力学显著损害且尽管经过内科治疗（抗栓药、他汀类以及针对危险因素的其他治疗）但仍有症状的颅内狭窄患者，血管内治疗（血管成形术和,/,或支架置入术）的有效性尚不确定，需要更多研究,Class IIb,Level C,脑血管病的二级预防,概论,危险因素的控制,大动脉粥样硬化患者的干预措施,心源性栓塞患者的内科治疗,非心源性栓塞性卒中或,TIA,患者的抗栓治疗,其他特殊情况下卒中患者的治疗女性卒中,脑出血后抗凝药的使用,二级预防,对心源性栓塞脑卒中患者的推荐,危险因素,推荐,证据等级,AF,对伴有持续性或阵发性,AF,的缺血性卒中或,TIA,患者，推荐应用剂量调整（目标,INR=2.5,，范围,2.03.0,）华法林进行抗凝治疗,Class I,Level A,对于不能接受口服抗凝治疗的患者，推荐给予阿司匹林,325 mg/d,Class I,Level A,非瓣膜性,AF,患者的风险分层和治疗推荐：,按,CHADS,2,方案进行风险分层,CHADS,2,评分,风险强度,卒中发生率,基于风险分层的治疗推荐,0,低,1.0%/y,阿司匹林（,75,325 mg/d,）,1,低,-,高,1.5%/y,华法林（,INR 2,3,）或阿司匹林,(75,325 mg/d),2,*,中,2.5%/y,华法林（,INR 2,3,）,3,高,5.0%/y,华法林（,INR 2,3,）,4,极高,7%/y,充血性心力衰竭、高血压、年龄,75,岁或糖尿病为,1,分；卒中或,TIA,为,2,分,*,既往有卒中或,TIA,病史的所有非瓣膜性,AF,患者均应视为高危患者并进行抗凝治疗（见正文）；,CHADS2,方案应当适用于一级预防,应考虑患者偏好、出血风险和能否良好地监测,INR,；对于,CHADS2=1,分的患者，每年预防,1,例卒中需要华法林治疗的病例数约为,100,例；良好的抗凝控制是获得这一益处的关键,如患者,75,岁，某些（但不是所有）专家推荐,INR,的目标值为,1.6,2.5,二级预防,对心源性栓塞脑卒中患者的推荐,危险因素,推荐,证据等级,急性,MI,和左心室血栓,对伴左室附壁血栓（超声心动或其他心脏影像学确诊）的急性,MI,导致的缺血性卒中或,TIA,患者，应用口服抗凝药是合适的，目标,INR,2.03.0,，至少持续,3,个月，最长为,1,年,Class IIa,Level B,对在口服抗凝治疗期间仍然出现缺血性冠状动脉疾病的患者，应用联合应用阿司匹林，最大剂量为,162 mg/d,Class IIa,Level A,二级预防,对心源性栓塞脑卒中患者的推荐,危险因素,推荐,证据等级,心肌病,对于伴有扩张型心肌病的缺血性卒中或,TIA,患者，可考虑应用,华法林,（,INR 2.03.0,）,或抗血小板治疗,用于复发性卒中的预防,Class IIb,Level C,二级预防,对心源性栓塞脑卒中患者的推荐,危险因素,推荐,证据等级,风湿性二尖瓣病变,对伴有风湿性二尖瓣病变的缺血性卒中或,TIA,患者，无论是否存在,AF,，长期华法林治疗（目标,INR=2.5,，范围,2.03.0,）都是合适的,Class IIa,Level C,不应在华法林基础上常规加用抗血小板药以避免额外的出血风险,Class,Level C,对于伴有风湿性二尖瓣病变的缺血性卒中或,TIA,患者，无论是否存在,AF,，如,在服用华法林期间仍然出现复发性栓塞，建议加用阿司匹林,81mg/d,Class IIa,Level C,二级预防,对心源性栓塞脑卒中患者的推荐,危险因素,推荐,证据等级,二尖瓣脱垂,对于有缺血性卒中或,TIA,病史的二尖瓣脱垂患者，,抗血小板治疗,是合适的,Class IIa,Level C,二尖