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Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,头痛,(tutng),秦震,复旦大学,(f dn d xu),医学院 华山医院,神经病学研究所,第一页，共四十页。,概述,(i sh),男性,(nnxng),终身患病率93%，女性99%,原发性头痛和继发性头痛,痛敏感结构和触发因素,头痛 机制不明,血管性头痛或/和紧张型头痛,第二页，共四十页。,偏头痛,-病因,(bngyn),和发病机理,患病率 1.4%,5%,6-15%,18-26%,约 50%病人,(bngrn),有家族史,女性发病率为高,激发因素:环境、精神、饮食或药物,第三页，共四十页。,偏头痛,-病因,(bngyn),和发病机理(续),血管源、神经源、血管-神经源,镁缺乏：线粒体、NMDA受体,5-HT:血小板、中缝核,神经源性炎症,(ynzhng),、三叉尾核,脑干,大脑炎感觉枝痛,第四页，共四十页。,偏头痛-,临床表现(1),前驱期、先兆期、疼痛期、恢复期,不伴先兆的偏头痛（普通型）：,青春期起病,单侧，中、重度，搏动性头痛，体力活动时加剧,呕心/呕吐，畏光、畏声,一次持续,(chx),1-4小时以上，呕吐或睡眠后缓解,发作间隙期完全正常。,第五页，共四十页。,偏头痛-,临床表现(2),伴(典型)先兆的偏头痛（经典型）：,先兆期：闪光,(shn gung),暗点等、感觉异常、运动异常，10-20分钟逐渐达高峰，持续 5-60 分钟后恢复正常,头痛期：头痛常在先兆消退后的一小时内出现，少数在先兆前或与先兆同时出现,第六页，共四十页。,偏头痛-,临床表现(3),伴有延长先兆的偏头痛（复杂型偏头痛）：,症状同经典型偏头痛,(tutng),但先兆在头痛,(tutng),发作 过程中仍持续存在，持续时间超过1小时而不到1周,神经影像学检查无颅内病损,第七页，共四十页。,偏头痛-,临床表现(4),基底型偏头痛：,有明确起源于脑干或双侧枕叶的先兆,(xinzho),症状，多在数分钟至1小时内消失，继而出现双侧枕区头痛,间歇期一切正常,儿童可在头痛后才出现后脑症状,第八页，共四十页。,偏头痛-,临床表现(5),（家族性）偏瘫,(pintn),型偏头痛,多见于儿童,有的呈常染色体显性遗传，1q 31,持续几个小时至几天 的偏瘫,好转后一小时内出现头痛发作,偶尔偏瘫延续至头痛后,第九页，共四十页。,偏头痛-,临床表现(6),爱丽丝漫游,(mnyu),奇境综合征,见于儿童,视物变小、视物变大、视物变远/近、,视物变形,空间扭转,自身变形,第十页，共四十页。,偏头痛-,临床表现(7),不伴头痛,(tutng),的偏头痛,(tutng),先兆（偏头痛,(tutng),等位发作）：,典型偏头痛病人随年龄增长，头痛可显著减轻或消失，但仍有发作性先兆症状,仅表现先兆症状而无头痛者极少,40岁后首次发病者需除外 TIA,第十一页，共四十页。,偏头痛-,临床表现(8),眼肌麻痹型偏头痛：,通常始自儿童期,一次头痛发作消失后出现同侧的上睑下垂和眼肌麻痹，可伴瞳孔,(tngkng),扩大,神经症状持续数日至两月,多次发作后可能不完全恢复,第十二页，共四十页。,偏头痛-,临床表现(9),儿童期良性发作性眩晕,短暂,(dunzn),发作,可伴眼震、剧烈呕吐,过后常入睡，醒转后正常,常有偏头痛家族史,部分儿童成年后转为偏头痛,第十三页，共四十页。,偏头痛-,临床表现(10),偏头痛持续状态：,头痛,(tutng),持续时间在72小时以上（其间可能有短于4小时缓解期）的发作,第十四页，共四十页。,偏头痛-,临床表现(11),转换型偏头痛：,偏头痛发作多年后合并紧张型头痛,在紧张型头痛的基础,(jch),上有偏头痛样的发作,常以单侧为重和有触发痛的因素,第十五页，共四十页。,偏头痛-,诊断,(zhndun),普通型（经典型）偏头痛,有 5(2)次发作,除外引起头痛的其他疾病,头痛的单侧性，恶心/呕吐，夜间痛醒等可与紧张型头痛鉴别,阳性家史，对麦角类/普坦类的有效,(yuxio),神经缺损症状严重或持续时间过长者须除外颅内结构性病损,顽固的慢性偏头痛须除外,特发性颅内高压,第十六页，共四十页。,偏头痛-,预防,(yfng),和治疗(1),生活习惯、避孕药和药物性头痛,预防性药物治疗,：,1.,肾上腺素能受体阻断剂,高血压、焦虑症,美托洛尔、噻吗洛尔,、,普纳洛尔,忧郁,(yuy),、失眠、秃发、阳痿,糖尿病、哮喘、忧郁、心缓、孕妇,第十七页，共四十页。,偏头痛-,预防,(yfng),和治疗(2),2.,抗癫痫药,丙戊酸盐、,加巴喷丁、托吡脂,秃发,肝病,3.抗忧郁药,抑郁症、紧张型头痛,(tutng),阿米替林,嗜睡、阳痿,癫痫,第十八页，共四十页。,偏头痛-,预防,(yfng),和治疗(3),维拉帕米,先兆复杂或频繁的病人,心动过缓、癫痫禁用,赛庚定,抗组胺,(z n),、抗5-HT、钙阻断,瘦小，过敏体质儿童,第十九页，共四十页。,偏头痛-,预防,(yfng),和治疗(4),维生素B2,（围）月经期偏头痛,非固醇类消炎镇药,溴隐亭,镁盐,第二十页，共四十页。,偏头痛-,预防,(yfng),和治疗(5),急性发作治疗：,解热镇痛药或非甾类消炎药,抗偏头痛药：5-HT受体激动剂，5-HT,1B,介导脑膜、脑血管收缩，5-HT,1D,介导抑制,(yzh),血管周围三叉传入末梢释放SP、神经肽A、CGRP，5-HT,1B,/5-HT,1D,降低TNC神经原的 兴奋性,第二十一页，共四十页。,偏头痛-,预防,(yfng),和治疗(6),麦角类,5-HT,1A、1B、1D,受体激动剂,麦角胺咖啡因,周围血管痉挛,(jn lun),（NA、5-HT,2,),恶心、呕吐、腹痛、腹泻（D,2,),高血压、冠心,、,脑/周围血管病,（,5-HT,1B,）、肝/肾病、孕妇,偏瘫型、眼肌麻痹型、基底型,第二十二页，共四十页。,偏头痛-,预防,(yfng),和治疗(7),普坦类,5-HT,1B、1D、1F,受体激动剂,舒马普坦,4小时 70-75%，24小时 35-40%。生物利用度、IBB/BBB、L,1/2,普坦感觉,(gnju),、晕、面红、血压短暂升高、“胸关联症状”,心脏病,佐明格,4小时 1%，24小时 31%。BBB,止吐药,第二十三页，共四十页。,偏头痛-,预防,(yfng),和治疗(8),严重,(ynzhng),偏头痛,双氢麦角胺,和,甲氧氯普胺,静注,氯丙嗪,5 mg i v gtt q 10 min,酮咯胺,(ketolorac)30-60 mg i m,儿童、肝/肾/心功能不全、高血压,硫酸镁,1 g i v gtt,心/肾功能不全,第二十四页，共四十页。,偏头痛-,预防,(yfng),和治疗(9),持续,(chx),状态,氯丙嗪,25 mg-50 p o,或 i v gtt,ACTH,50 u i v gtt,泼尼松龙,20 mg q 6 h,第二十五页，共四十页。,偏头痛-,预防,(yfng),和治疗(10),抗偏头痛药的评价,1.,有效率,服药后1、2、4小时内,2.,复发率,24-48小时内,3.,持续缓减率,2小时内缓减后24小时无 复发或不需第2剂或其他,(qt),治疗,4.,治疗收益,（TG）药物组有效率减安慰组,5.,须治病人数,TG的倒数,第二十六页，共四十页。,丛集,(cngj),性头痛（1）,突然起病的急性,(jxng),单侧剧烈头痛，定时发作，持续数周，数月至数年后再发。,病因和发病机理,交叉上核,可能与偏头痛相关,第二十七页，共四十页。,丛集,(cngj),性头痛（2）,临床表现,男性多于女性。成年,(chngnin),后起病。发病率仅为偏头痛的2%。,急起一侧眼、颞区痛。伴同侧结膜充血、溢泪、鼻塞、流涕、面汗、瞳孔缩小、眼睑下垂,常夜间突然痛醒，坐立不安,15分到3小时恢复正常。隔日或每日,第二十八页，共四十页。,丛集,(cngj),性头痛（3）,诊断,除外器质性疾病后与其他,(qt),短时原发性头痛区别,治疗,预防麦角胺、双氢麦角胺，皮质类固醇，维拉帕米,急性发作双氢麦角胺 i m,纯氧吸入，4-6%lidocaine,舒马普坦、佐明格,第二十九页，共四十页。,其他,(qt),短暂性原发头痛（1）,阵发性半头痛,成年起病,(q bn),，女性多见，通常一天多于5次。伴自律症状。吲哚美辛反应好，但刺激胃,伴结膜充血、流泪的短时单侧神经痛样头痛（SUNCT）,男性多见。一分不到。一小时可5-6次。都无效。,特发性刀戳样头痛,1秒不到。不伴自律症状。吲哚美辛治疗好,第三十页，共四十页。,其他,(qt),短暂性原发头痛（2）,睡时头痛,老年，女性多见。入睡后轻至中度头痛痛醒。可为单侧/博动性，15-30分。,良性咳嗽头痛,男多于女。用力头痛（exertional headache)。后颅凹占位、脑动脉瘤、颅脊畸形,(jxng),、脑脊液受阻等,第三十一页，共四十页。,紧张,(jnzhng),型头痛（1）,发作性紧张型头痛患病率为 38-74%，慢性紧张,型头痛患病率 2-3%,病因,心理社会应激、非生理性应力、局部刺激、药物过用,临床表现,女性稍多见。成年后起病。发作性紧张型头痛每月发作2-12天，每次30分至三天。轻至中度的两侧,(lin c),性或全头痛。非博动性，具压迫感或紧缩感。无呕吐、不会又畏光又畏声,第三十二页，共四十页。,紧张,(jnzhng),型头痛（2）,诊断：,长期轻中度头痛，体征无，麦角胺类、普坦类无效,。颅周肌而非头皮动脉按痛。头痛药的头痛,治疗：,首先寻找原因。消除可能的触发因素。抗忧郁,(yuy),或焦虑药的短程应用可能有效。带偏头痛性质的头痛可试用抗偏头痛药,。合并,特发性颅内高压,可加用乙酰唑胺或呋塞米,第三十三页，共四十页。,头痛,(tutng),的诊断要点(1),受三叉、面、舌咽、迷走神经和颈髓2-3节段神经支配,(zhpi),范围内任何结构的病损都可产生头痛。,慢性头痛病人也可发生严重疾病的头痛,第三十四页，共四十页。,头痛,(tutng),的诊断要点（2）,存在,几类头痛,何时、如何发生,儿童良性枕叶癫痫，脑脊液通路的肿瘤，慢性,(mn xng),脑膜感染，脑膜癌,首发急性头痛,CO中毒，急性青光眼，巨细胞动脉炎。有确切时刻的：血管性,第三十五页，共四十页。,头痛,(tutng),的诊断要点（3）,应注意询问头痛的部位：指出,(zh ch),痛处。偏头痛，单侧额颞、两颞、全头；丛集性头痛，单侧、眼或眼周；紧张型头痛，全头，额/枕、后项。天幕上,额，,天幕下,头后部、（前额）。,局部的颅骨癌，眶后微小血管畸形。面神经,耳后。儿童的后枕痛。颈动脉分层,同侧颈、面、头。,第三十六页，共四十页。,头痛,(tutng),的诊断要点（4）,频率,及,周期,偏头痛不会1月多于8-10次,发作时程,偏头痛1-2小时,(xiosh),内达顶峰，丛集性头痛几分钟内达顶峰，阵发性半头痛一次仅几分钟，特发性刀戳样头痛一次仅几秒钟,第三十七页，共四十页。,头痛,(tutng),的诊断要点（5）,场合,(chng h),和触发因素,丛集性头痛常在睡中发生，睡时头痛，老年，短时，全头。儿童夜间或清晨头痛/呕吐,脑瘤,。,睡眠或醒转为重的近期头痛,高颅压。丸药弯腰、用劲头痛,高颅压、颅脊畸形、后颅凹。直立位触发，躺位好转,低颅压。围产期,静脉（窦）血栓。,第三十八页，共四十页。,头痛的诊断,(zhndun),要点（6）,伴随,(bn su),情况,发烧,感染。急性（亚急性）青光眼。蝶窦炎。,体格检查,第三十九页，共四十页。,内容,(nirng),总结,头痛。脑干大脑炎感觉枝痛。伴有延长先兆的
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